KEMENTERIAN

KEMENTERIAN PENDIDIKAN
PENDIDIKAN DAN
DAN KEBUDAYAAN
KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
BRAWIJAYA
FAKULTAS
FAKULTAS KEDOKTERAN
KEDOKTERAN
Jalan
Jalan Veteran Malang – 65145, Jawa
Veteran Malang – 65145, Jawa Timur
Timur –– Indonesia
Indonesia
Telp.
Telp. +62341
+62341 551611
551611 Ext.
Ext. 213.214;
213.214; 569117;
569117; 567192
567192 –– Fax.
Fax. +62341 564755
+62341 564755
e-mail
e-mail :: sekr.fk@ub.ac.id
sekr.fk@ub.ac.id http://www.fk.ub.ac.id
http://www.fk.ub.ac.id

BLampiran 1. Surat Pernyataan Orang Tua/Wali Mahasiswa

SURAT PERNYATAAN
ORANG TUA/WALI MAHASISWA
PROGRAM STUDI SARJANA FARMASI FKUB

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Budiono, SE
Tempat dan tanggal lahir : Sidoarjo, 28 April 1967
NIK KTP : 3275042804670010
Alamat : Jl. Apel II Kav. Agraria Rt 05/ Rw 17 No. 84, Kayuringin Jaya,
Bekasi Selatan, Jawa Barat

adalah orang tua/wali dari mahasiswa:

Nama : Atqillah Irbah Alfitri
Tempat dan tanggal lahir : Bekasi, 9 Januari 2000
NIM : 185070500111008
Alamat : Jl. Mayjend Panjaitan Gg 17 No.2b RT02/06, Malang

Setelah memahami situasi terkini pandemi Covid-19 dan risiko terkait pandemi tersebut, saya
menyatakan:
SETUJU/TIDAK SETUJU*)
putra/putri kami hadir di kampus untuk mengikuti praktikum di Laboratorium Farmasi Jurusan
Farmasi Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya.

Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa adanya paksaan dari pihak mana
pun.

21 November 2020
Mengetahui, Yang Menyatakan
Mahasiswi Orang Tua/Wali

Atqillah Irbah Alfitri Budiono, SE

--
Mengetahui,
Ketua Program Studi Sarjana Farmasi
Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya

apt. Alvan Febrian Shalas, S.Farm., M.Farm.

NIP. 198502182019031007