KEMENTERIAN

KEMENTERIAN PENDIDIKAN
PENDIDIKAN DAN
DAN KEBUDAYAAN
KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
BRAWIJAYA
FAKULTAS
FAKULTAS KEDOKTERAN
KEDOKTERAN
Jalan
Jalan Veteran Malang – 65145, Jawa
Veteran Malang – 65145, Jawa Timur
Timur –– Indonesia
Indonesia
Telp.
Telp. +62341
+62341 551611
551611 Ext.
Ext. 213.214;
213.214; 569117;
569117; 567192
567192 –– Fax.
Fax. +62341 564755
+62341 564755
e-mail
e-mail :: sekr.fk@ub.ac.id
sekr.fk@ub.ac.id http://www.fk.ub.ac.id
http://www.fk.ub.ac.id

Lampiran 1. Surat Pernyataan Orang Tua/Wali Mahasiswa

SURAT PERNYATAAN
ORANG TUA/WALI MAHASISWA
PROGRAM STUDI SARJANA FARMASI FKUB

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
NIK KTP :
Alamat :

adalah orang tua/wali dari mahasiswa:

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
NIM :
Alamat :

Setelah memahami situasi terkini pandemi Covid-19 dan risiko terkait pandemi tersebut, saya
menyatakan:
SETUJU/TIDAK SETUJU*)
putra/putri kami hadir di kampus untuk mengikuti praktikum di Laboratorium Farmasi Jurusan
Farmasi Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya.

Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa adanya paksaan dari pihak mana
pun.

______________,_________
Mengetahui, Yang Menyatakan
Mahasiswa Orang Tua/Wali

_____________________ ________________________
--

Mengetahui,
Ketua Program Studi Sarjana Farmasi
Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya

apt. Alvan Febrian Shalas, S.Farm., M.Farm.

NIP. 198502182019031007