SURAT IZIN ORANGTUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Orangtua :
Alamat :
No. Handphone :
Dengan ini saya selaku orangtua dari siswa :
Nama :
Kelas :
Asal sekolah :
Keperluan : Sebagai pasien guna kegiatan kesehatan gigi Topikal
Aplikasi Fluor dengan tujuan agar gigi terhindar dari karies sejak dini,
pada :
Hari/Tanggal : Kamis, 23 Februari 2023
Tempat : Laboratorium Kesehatan Gigi Politeknik Kesehatan
Kementerian Kesehatan Semarang Kampus Pusat.
Dengan bertanda tangan saya selaku orangtua mengizinkan
putra/putri saya mengikuti kegiatan tersebut.

Orang Tua Siswa

(....................................)