SUMPAH/ JANJI UNTUK MENJAGA RAHASIA MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama :

Tempat/ Tgl. Lahir :

Alamat :

Jabatan :

adalah Mahasiswa Profesi Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Trisakti yang sedang melaksanakan
Kepanitraan Klinik di Rumah Sakit Gigi dan Mulut Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Trisakti,
menyatakan BERJANJI dengan MENGANGKAT SUMPAH akan merahasiakan segala hal tentang informasi
medis/ kesehatan pasien di Rumah Sakit Gigi dan Mulut Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Trisakti
yang tertulis di dalam berkas rekam medis pasien yang saya kelola dan ketahui.

Janji kerahasian ini tetap akan saya pegang baik selama saya masih melaksanakan Kepanitraan Klinik di
Rumah Sakit Gigi dan Mulut Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Trisakti, maupun setelah selesai
Kepanitraan Klinik.

Jakarta, 21 Maret 2019

Saya yang bersumpah/ berjanji

(…………………………………………...)

Yang mengangkat sumpah/ janji Saksi sumpah/ janji

drg. Marta Juslily,MBA Ustad Abdurrahman AlMahdy

Direktur Tokoh Agama