PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PADAHERANG
Jl. Si Kabayan Babakan Pikiran Rakyat No. 02 Padaherang 46384
Telp. (0265) 7509295 – email : puskesmas_padaherang@yahoo.com

Padaherang, 25 Oktober 2018

Kepada,
Nomor : 800/ /PKM/2018 Yth, Kepala Dinas Lingkungan
Lampiran :- Hidup dan Kebersihan (DLHK)
Perihal : Permohonan Izin Kabupaten Pangandaran
Penyimpanan Sementara di -
Limbah B3 Tempat

Dipermaklumkan dengan hormat, bersama ini kami mengajukan permohonan Izin

Penyimpanan Sementara Limbah Berbahaya dan Beracun (B3) dengan data-data sebagai
berikut :
a. Keterangan Tentang Pemohon
1. Nama : Suryati, SKM., M. Si.
2. Alamat : Dusun Girisetra RT. 03/06 Desa Kalipucang
Kecamatan Kalipucang Kabupaten Pangandaran
Jawa Barat
3. Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Padaherang
4. Telp / Faks : 081313503912
5. Email : suryatikarina@gmail.com

b Keterangan Tentang Tempat Usaha

.
1. Nama : UPTD Puskesmas Padaherang
2. Alamat : Jl. Si Kabayan Babakan Pikiran Rakyat No. 02 Desa
Padaherang Kecamatan Padaherang Kabupaten
Pangandaran Jawa Barat
3. Telp / Faks : (0265) 7509295
4. Email : puskesmas_padaherang@yahoo.com
5. Jenis Usaha : Fasilitas Pelayanan Kesehatan
6. Izin-izin dan Persetujuan yang telah diperoleh :
1) UKL-UPL Nomor :
Tanggal :

2) Rekomendasi Badan Koordinasi Nomor :

Penataan Ruang Daerah (BKPRD) Tanggal :

3) Izin Operasional Unit Pelaksana Nomor :

Teknis Dinas Puskesmas di Tanggal :
Kabupaten Pangandaran

c. Keterangan Tentang Lokasi

 1. Ukuran TPS Limbah B3 : 00 x 00 x 00 M
2. Kelengkapan alat yang dimiliki :
Ada / Tidak *)
 Alarm
Ada / Tidak *)
 Alat Pemadam Api Ringan (APAR)
Ada / Tidak *)
 Shower / Eye Wash
Ada / Tidak *)
 Sistem Penangkal Petir
Ada / Tidak *)
 Pagar Pengaman
Ada / Tidak *)
 Penanganan Tumpahan (Bak Penampung)
Ada / Tidak *)
 Penanganan Ceceran (serbuk gergaji / spill kit)
Ada / Tidak *)
 Kotak P3K
Ada / Tidak *)
 Label / Simbol Limbah B3
Ada / Tidak *)
 Sistem Ventilasi
Ada / Tidak *)
 Sistem Penerangan
*) coret yang tidak perlu

3. Jenis, karakteristik dan jumlah limbah B3 yang dikelola :

Jenis
Nama Limbah Jenis Jumlah
No Limbah Karakteristik Tujuan Akhir Limbah B3
B3 Kemasan (kg/bulan)
B3

1 Jarum suntik Padat Infeksi Safety box 9 Pengangkutan oleh pihak ke-3
2 Jarum infus Padat Infeksi Safety box 5 Pengangkutan oleh pihak ke-3
3 Pisau bedah Padat Infeksi Safety box 1 Pengangkutan oleh pihak ke-3
4 Lancets Padat Infeksi Safety box 0,8 Pengangkutan oleh pihak ke-3
5 Catgut Padat Infeksi Safety box 0,5 Pengangkutan oleh pihak ke-3
6 Ampul/Vial Padat Safety box 3 Pengangkutan oleh pihak ke-3
7 Kasa Padat Infeksi 1 Pengangkutan oleh pihak ke-3
8 Kapas Padat Infeksi 1 Pengangkutan oleh pihak ke-3
9 Plester Padat Infeksi 1 Pengangkutan oleh pihak ke-3
10 Diapers Padat Infeksi 5 Pengangkutan oleh pihak ke-3
11 Tissue Padat Infeksi 0,3 Pengangkutan oleh pihak ke-3
12 Handscoon Padat Infeksi 1 Pengangkutan oleh pihak ke-3
13 Masker Padat Infeksi 0,4 Pengangkutan oleh pihak ke-3
14 Pot dahak Padat Infeksi 0,9 Pengangkutan oleh pihak ke-3
15 Sisa bungkus obat Padat 3 Pengangkutan oleh pihak ke-3
16 Obat kadaluarsa Padat 5 Pengangkutan oleh pihak ke-3
17 Botol obat Padat Botol 4 Pengangkutan oleh pihak ke-3
18 Botol reagen Padat Botol 2 Pengangkutan oleh pihak ke-3
19 Botol infus Padat Infeksi Plastik 4 Pengangkutan oleh pihak ke-3
20 Selang infus Padat Infeksi 1 Pengangkutan oleh pihak ke-3
21 Kateter Padat Infeksi 0,6 Pengangkutan oleh pihak ke-3
22 Sputum Cair 1 Pengangkutan oleh pihak ke-3
23 Darah Cair 1 Pengangkutan oleh pihak ke-3
24 Alkohol Cair 1 Pengangkutan oleh pihak ke-3
25 Stik test Padat Infeksi 1 Pengangkutan oleh pihak ke-3
Jumlah Total 53,5
 Keterangan :
Jenis Limbah B3 : padat, cair, atau sludge
Karakteristik : - mudah meledak (explosives);
- cairan mudah terbakar (flammable liquid);
- padatan mudah terbakar (flammable solid);
- reaktif (oxidizer);
- beracun (poison);
- korosif (corrosive);
- infeksi (infectious);
- campuran (miscellaneous).
Jenis Kemasan : drum / jumbo bag / box / atau lain-lainnya.

4. Kapasitas TPS Limbah B3 : ............. (..............) drum

d. Daftar Terlampir
a) Persyaratan Administrasi
1. Fotocopy Izin Operasional Unit Pelaksana Teknis Dinas Puskesmas di
Kabupaten Pangandaran
2. Fotocopy NPWP
3. Fotocopy Rekomendasi Lokasi / Tata Ruang
4. Fotocopy Persetujuan Dokumen Lingkungan (UKL-UPL)

b) Persyaratan Teknis
1. Peta lokasi kegiatan;
2. Site Plan;
3. Diagram Alir (flowsheet) proses pengelolaan limbah B3;
4. Desain Konstruksi TPS Limbah B3;
5. Standar Operational Procedure (SOP) tata cara penyimpanan limbah B3,
penanganan kondisi darurat dan nama personil yang bertanggung jawab untuk
gudang TPS Limbah B3;
6. Foto Gudang TPS Limbah B3;
7. Perhitungan Kapasitas TPS Limbah B3 Berdasarkan historical data.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

Kepala UPTD Puskesmas Padaherang

Kabupaten Pangandaran

SURYATI, SKM,Msi
NIP. 19690923 199102 2 002