g

PT. BEAtr(TI RAHAYTJ

CEK LIST KELENGKAPAI\I ADMII\IISTRASI

Permohonan Rincian Teknis Pengelolaan (Penyimpanan) LimbahBahan Berbahaya dan

Beracun oleh Penghasil

l. NamaPemohon Putu Ivan Yunatana

2. AtanatPemohon Jln. Banteng Baru No. 7l)enpasar, Bali
3. Nomor Telp Pemohon 0813 576s 7108
4. NamaPerusatraan PT. Bhakti Rahayu
5. Jenis Usatra Rumah Sakit Umum Bhakti Rahayu
6. Alamat Perusahaan Jln. Ketintang Madya I No. 16 Surabaya
7. No Telp / Fax Perusahaan (031) 829383e

No Data Minimal Yang Harus Dilampirkan Ada Tidek ada

I Alaurat lokasi TPS limbah 83: JI. Ketintang Madya I No. 16

Surabaya

2 Surat Kuasa dari pemohon, apabila pengajuan permohonan

mewakilkan kepada orang lain

J Photo Copy Sertifikat Kepemilikan Tanah

l. No. 1756,luas 187 m2, status SHM
2. No. 1813r luas 729 m2, status SHM
3. No.2224rluas 315 m2, status SHM
4. No.2223,luas 150 m2, status SHM
5. No.2225r luas 150 m2, status SIIM
6. No, 1794r luas 300 m2, status SHM
7. No. 1498, luas 826 m2, status SHM
8. 'No.
No. 110, tuas 843 m2, status HGB s/d tanggal22t09l2037
9. l4zl,Iuas 922 m2, status SHM

Alamat lokasi persil:

Jln. Ketintang Madya I No. 16 Surabaya
tuas persil:
4.422 m2

4 Photo Copy Akte Pendirian Perusahaan

Narna Kegiatan Usaha: PT. Bhakti Rahayu
Nomor Aktaff
Tanggal Akta: 03 Nopember 2003
NamaNotaris: IC Rames Iswara, SH

5 Photo Copy Identitas Pemohon (KTP)

Nama: Putu lvan Yunatana
 g
PT. BHAI(TI RAEAYIJ
No Data Minimal Yang Harus Dilampirkan Ada Tidak ada

Masa berlaku: seumur hidup

Nomor KTP: sfi fi42fi4770008

6 Photo Copy Identitas Penerima Kuasa (KTP)

Nama: Endah Susetiyowati
Masa berlaku: lll07 12017
Nomor KTP: 3573015107 7 7 0008

7 Photo Copy NPWP Perusahaan

Nama Kegiatan Usaha: PT. Bhakti Rahayu
Alamat Kegiatan Usatra: Jln. Batukarur l)enbantas, Tabanan, Bali
Nomor: 02.352.838.3-908.000

8 Keterangantentang TPS limbah 83

Dimensi TPS limbah 83:
4,8 m @anjang) x 2,5 m (lebar) x 3n3 m (tingg)
Titik koordinat TPS limbah B3:
S = 07o 18'41.8"
E = 112o 43'21.6n

8 Jenis-jenis limbah yang akan dikelola

9 Jumlah timbah 83 yang akan dikelola

Jumlah
Nama Limbah B3 Sumber Pengemasan
Karakteristik LimbahBri
(beserta kode limbah) Limbah 83
fts/hari)
Limbah Hi

Minyak Pelumas Bekas Armada CairanMudah

. (Br0sd) Genset Menvala
0,137 kg Jerigen
Infeksius Non Tajam (/337 - Ruang
'1) Pelayanan Infeksius 20 kg PolybagKuning
Pasien
Tajam (A33 7- I ) Ruang
.Infeksius
Pelayanan Infeksius 5kg Safety Box
Pasien
Produk Farmasi Kadaluarsa Instalasi
(M37Al Beracun 0,006 kg PolbagKuning
Farmasi
.Aki Bekas (A102d) Armada Korosif 0,013 kg Polvbaehitam
Baterai B",Br (A102d) Seluruh Korosif 0,001 kg Polybag hitam
Ruanean
Kain Majun Bekas (Bl10d) Armada, Padatanmudah 0,005 kg Polybag hitam
Percetakan menvala
Lampu TL Bekas (8107d) Seluruh Beracun 0,005 kg Polybag hitarr
Ruansan
Peralatan Lab Laboratoriu Beracun 0,003 kg Polybag Kuning
Terkontaminasi (A33 7-4) m
 PT. BHAI(TI RAEAYT}
No Data Minimal Yang Harus Dilampirkan Ada Tidak ada

Kemasan Bekas B3/lvludah Seluruh Betacun 0,013 kg Polybag Hitam

Menyala(Bl04d) Ruansan
Sludge IPAL (8337-2) IPAL & Beracrm 0,027 kg Polybag hitam
Bak
Kontrol
Limbah Terkontaminasi Beracun 0,001 kg Po$bag hitam
Genset
B3/Filter Oli Bekas (A108d)
Filter Udara Bekas (Bl09d) Armada, Beracun 0,008 kg Polybag hitam
Genset
Bahan Kimia Kadaluarsa Laboratoriu Infeksius 0,006 kg Polybag Kuning
4337-3\ m. Farmasi
Catridee Bekas Gl07d) IT Beracun 0.006 ke Polvbae hitam
Kemasan Bekas Farmasi Instalasi Beracun 0,013 kg Polybag Kuning
(B337-1) Farmasi
Elektronik Waste (B 1 07d) rr fleracun 0.005 ke Pc rlvbae hitam
l0 Rencana Spesifftasi dan Desain konstruksi tempat penyimpanan
Rancang Bangun TPS 83
l-]
Tata Letak TPS limbah 83
f
1l Rencana Lay out kegiatan (peta Lokasi)

12 SOP pengelolaan limbah 83, penyimpanan dan pengangkutan

limbah 83

t3 Daftar serta spesifikasi perlengkapan sistem tanggap darurat

o SOP tanggap darurat

A Kebakaran

f| Ceceran /Tumpalran

A Mudahmeledak

o Sarana p{-asarana TPS limbah 83

aA APAR
r 'i4

A KotakP3K

17] ryetrash /wastafel lshott€r

t:]
 TIT. BHAI(IT RAHAYT.I
No Data Minimal Yang Harus Dilampirkan Ada Tidak ada

t4 Tata letak saluran drainase

15 Lingkup area kegiatan pengumpulan

Dengan ini saya bahwa semua informasi yang tercantum dalam formulir ini
adalah benar sesuai rencana usatra yang akan saya kerjakan. Jika terdapat perubatraan yang tidak

sesuai isian dalam fornrulir ini di dalam pelaksanaan usaha nantinya, maka saya akan melahrkan

perubalran Persetuj uan Lingkungan.

Surabaya, 07 Juli2022

Putu Ivan Yunatana

+Y