PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

UPT DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS KAHALA
Alamat : Jln. Inpres No. 30 RT 06 Kode Pos 75564
Email : puskesmas.kahala@yahoo.co.id

Kepada Yth,
No : 445.1-440/ 3.060 TU /X/ 2017
DLHK kab. Kutai Kartanegara
Lamp : 1 (satu) berkas
Di-
Hal : Permohonan Izin Penyimpanan
Tempat.
Sementara Limbah B3

Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan Izin Penyimpanan Sementara Limbah
Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) dengan data-data sebagai berikut :

a) KETERANGAN TENTANG PEMOHON

1. Nama Institusi : UPTD Puskesmas Kahala
2. Alamat : Jl. Inpres No. 30 RT. 06 Desa Kahala Kec. Kenohan
3. No. Telepon :-

b) KETERANGAN TENTANG LOKASI

1. Ukuran TPS Limbah B3 : 4x 2x .3,5 m

2. Kelengkapan alat yang dimiliki

Alarm ada/tidak *)
ada/tidak *)
ada/tidak *)
Alat pemadam api ada/tidak *)
ringan (APAR) ada/tidak *)
Shower / eye ada/tidak *)
wash ada/tidak *)
Sistem Penangkal ada/tidak *)
petir ada/tidak *)
Pagar pengaman ada/tidak *)
Penanganan ada/tidak *)
tumpahan (bak penampung) ada/tidak *)
Penanganan
ceceran (serbuk gergaji / spill kit)
Kotak P3K
Label/Simbol
Limbah B3
Sistem Ventilasi
Sistem
Penerangan
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAHALA
Alamat : Jln. Inpres No. 30 RT 06 Kode Pos 75564
Email : puskesmas.kahala@yahoo.co.id

*) : coret yang tidak perlu

3. Jenis, karakteristik, dan jumlah limbah B3 yang dikelola :

Nama Jenis Jumlah Tujuan

Jenis
No. Limbah Limbah Karakteristik (kg / Akhir
Kemasan
B3 B3 bulan) Limbah B3
1 Jarum Padat Infeksisus Seftybook 38 kg Pihak ke Tiga
Suntik
Jumlah Total
Keterangan:
Jenis limbah B3 : padat, cair, atau sludge
Karakteristik : mudah meledak (explosives); cairan
mudah terbakar (flammable liquid),
padatan mudah terbakar (flammable
solid), reaktif (oxidizer), beracun
(poison), korosif (corrosive), infeksi
(infectious), campuran (miscellaneous)
a. Persyaratan Teknis
1. Site Plan
2. Diagram alir (flowsheet) proses pengelolaan limbah B3
3. Standard Operation Procedure (SOP) tata cara penyimpanan limbah B3,
penanganan kondisi darurat, dan nama personil yang bertanggung jawab
untuk gudang TPS Limbah B3
4. Foto Gudang TPS Limbah B3
5. Perhitungan kapasitas TPS Limbah B3 berdasarkan historical data

Demikian kami sampaikan atas perhatian dan izin yang akan diberikan, kami ucapkan
terimakasih.
Kahala, 11 Oktober 2017
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Kahala
PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAHALA
Alamat : Jln. Inpres No. 30 RT 06 Kode Pos 75564
Email : puskesmas.kahala@yahoo.co.id

dr. H. Sofyan
NIP. 197402202007011019