KLINIK RAWAT INAP PRATAMA

ANSENA
Jl. Cigugur Rt.05 Rw.13 Dusun Pamagangan Desa karangbenda
Kecamatan Parigi Kabupaten Pangandaran

Parigi, September 2020

Kepada,
Nomor : Yth, Kepala Dinas Lingkungan
Lampiran : 10 (sepuluh) eksemplar Hidup dan Kebersihan (DLHK)
Perihal : Permohonan Izin Kabupaten Pangandaran
Penyimpanan Sementara di -
Limbah B3 Tempat

Dipermaklumkan dengan hormat, bersama ini kami mengajukan permohonan Izin

Penyimpanan Sementara Limbah Berbahaya dan Beracun (B3) dengan data-data sebagai
berikut :
a. Keterangan Tentang Pemohon
1. Nama : dr.Rina Veriany
2. Alamat : Jl. Cigugur Rt.05 Rw.13 Dusun Pamagangan
Desa karangbenda Kecamatan Parigi
Kabupaten Pangandaran

3. Jabatan : Pimpinan Klinik Ansena

4. Telp / Faks : 085222348181
5. Email : rinaveriany@gmail.com

b Keterangan Tentang Tempat Usaha

.
1. Nama : KLINIK RAWAT INAP PRATAMA ANSENA
2. Alamat : Jl. Cigugur Rt.05 Rw.13 Dusun Pamagangan
Desa karangbenda Kecamatan Parigi
Kabupaten Pangandaran

3. Telp / Faks : 081394654654

4. Email : Klinikansena17@gmail.com
5. Jenis Usaha : Fasilitas Pelayanan Kesehatan
6. Izin-izin dan Persetujuan yang telah diperoleh :
1) Izin Operasional klinik Nomor :
Tanggal : 19 Desember 2017

c. Keterangan Tentang Lokasi

 1. Ukuran TPS Limbah B3 :4 x 3x 2M
2. Kelengkapan alat yang dimiliki :
Ada / Tidak *)
 Alarm
Ada / Tidak *)
 Alat Pemadam Api Ringan (APAR)
Ada / Tidak *)
 Shower / EyeWash
Ada / Tidak *)
 Sistem Penangkal Petir
Ada / Tidak *)
 Pagar Pengaman
Ada / Tidak *)
 Penanganan Tumpahan (Bak Penampung)
Ada / Tidak *)
 Penanganan Ceceran (serbuk gergaji / spillkit)
Ada / Tidak *)
 Kotak P3K
Ada / Tidak *)
 Label / Simbol Limbah B3
Ada / Tidak *)
 Sistem Ventilasi
Ada / Tidak *)
 Sistem Penerangan
*) coret yang tidak perlu
3. Jenis, karakteristik dan jumlah limbah B3 yang dikelola :(terlampir)

4. Kapasitas TPS Limbah B3 : ............. (..............) drum

d. Daftar Terlampir
a) Persyaratan Administrasi
1. Fotocopy Izin Operasional klinik
2. Fotocopy NPWP

b) Persyaratan Teknis
1. Peta lokasi kegiatan;
2. Site Plan;
3. Diagram Alir (flowsheet) proses pengelolaan limbah B3;
4. Desain Konstruksi TPS Limbah B3;
5. Standar OperationalProcedure(SOP) tata cara penyimpanan limbah B3;
6. Foto Gudang TPS Limbah B3;
7. Perhitungan Kapasitas TPS Limbah B3 Berdasarkan historical data.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

Pimpinan Klinik Ansena

dr.Rina Veriany
 JENIS, KARAKTERISTIK DAN JUMLAH LIMBAH B3 YANG DIKELOLA

Nama Limbah Jenis Limbah Jenis Jumlah Tujuan Akhir

No Karakteristik
B3 B3 Kemasan (kg/bulan) Limbah B3

1
2
3
4

Jumlah Total
*Jika kolom masih kurang silahkan tambah sesuai kebutuhan

Keterangan :
Jenis Limbah B3 : padat, cair, atau sludge
Karakteristik : - mudah meledak (explosives);
- cairan mudah terbakar (flammableliquid);
- padatan mudah terbakar (flammable solid);
- reaktif (oxidizer);
- beracun (poison);
- korosif (corrosive);
- infeksi (infectious);
- campuran (miscellaneous).
Jenis Kemasan : drum / jumbo bag / box / atau lain-lainnya.
DIAGRAM ALIR (FLOWSHEET) PROSES PENGELOLAAN LIMBAH B3
 PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS

S No. Dokumen : SOP/KLIN/001/2019

No. Revisi : -
O
Tanggal Terbit : 2 Januari 2019

P Halaman : 3

KLINIK RAWAT INAP Dr.Rina Veriany

ANSENA

1. Pengertian Limbah medis adalah limbah yang terdiri dari limbah infeksius, limbah patologi,
limbah benda tajam, limbah farmasi, limbah sitotoksik, limbah kimiawi, limbah
radioaktif, limbah kontainer bertekanan dan limbah dengan kandungan logam
berat yang tinggi.
Limbah medis di Klinik Annisa berasal dari kegiatan pengobatan dan perawatan di
Klinik. limbah yang dihasilkan antara lain limbah infeksius, limbah farmasi, limbah
yang berasal dari laboratorium dan limbah benda tajam.

2. Tujuan  Mencegah terjadinya penularan penyakit akibat limbah medis

 Mencegah terjadinya kecelakaan kerja akibat limbah medis
 Mencegah terjadinya infeksi nosokomial

3. Kebijakan  Limbah medis Klinik disimpan di Penyimpanan Sementara yang kemudian

limbah tersebut diangkut oleh Pihak ke-3 untuk dimusnahkan.
 Melakukan MoU dengan Pihak ke-3 yang sebelumnya telah direkomendasikan
oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Pangandaran.

4. Referensi Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Republik Indonesia Nomor
P.56/Menlhk-Setjen/2015 tentang Tata Cara Dan Persyaratan Teknis Pengelolaan
Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan

5. Prosedur/ 1. Menyediakan tempat sampah khusus untuk limbah medis ( yang kuat, tahan
Langkah - langkah bocor dan bertutup ) di dekat sumber sampah;
2. Menyediakan safetybox / tempat sampah khusus benda tajam ( spuit, jarum,
ampul );
3. Melapisi tempat sampah medis dengan kantong plastik ( warna kuning dengan
logo biohazard);
4. Memasukkan sampah medis hasil kegiatan di balai pengobatan, UGD, KIA-
KB, Laboratorium dan bagian obat/ farmasi ke dalam tempat sampah medis
dan tutup kembali;
 5. Memasukkan ke tempat penampungan sampah medis sementara yang lebih
besar (kuat, tahan air/ tahan bocor, tertutup ), atau disimpan didalam tempat
penyimpanan limbah medis dengan syarat :
- Lokasi penyimpanan bebas banjir
- Tidak rawan bencana
- Berada diluar kawasan lindung
- Sesuai dengan rencana tata ruang;
6. Limbah medis Klinik Annisa disimpan di Penyimpanan Sementara yang
kemudian limbah tersebut diangkut oleh Pihak ke-3 untuk dimusnahkan.

6. Unit Terkait

7. Diagram Alir (Flowsheet) Proses Pengelolaan Limbah B3

8. Prosedur Kegiatan Pengelolaan Limbah B3 dari fasilitas pelayanan kesehatan memiliki
Perlindungan potensi membahayakan manusia, termasuk pekerja. Untuk itu, perlindungan untuk
Pekerja pencegahan cedera penting bagi semua pekerja di setiap rangkaian kegiatan
Pengelolaan Pengelolaan Limbah B3.
Limbah B3
1. Menggunakan Alat Pelindung Diri (APD).
Jenis pakaian pelindung/APD yang digunakan untuk semua petugas yang
melakukan pengelolaan limbah medis dari fasilitas pelayanan kesehatan
meliputi :
a. Helm, dengan atau tanpa kaca.
b. Masker wajah (tergantung pada jenis kegiatannya).
c. Pelindung mata (goggle)(tergantung pada jenis kegiatannya).
d. Apron/celemek yang sesuai.
e. Pelindung kaki dan/atau sepatu boot.
f. Sarung tangan sekali pakai atau sarung tangan untuk tugas berat.

2. Higiene perorangan.
Mencuci tangan (dengan air hangat mengalir, sabun, dan alat pengering) atau
cairan antiseptik yang diletakkan di tempat yang mudah dijangkauoleh
petugas.

3. Imunisasi.
Untuk mencegah kemungkinan tertular bahan infeksius maka petugas
diberikan imunisasi Hepatitis B dan Tetanus.

4. Keamanan sitotoksik.
Berikut ini adalah tindakan untuk meminimalkan pajanan terhadap limbah
sitotoksik:
a. Lembar Material Safety Data Sheet (MSDS) untuk memberi informasi
 mengenai bahan berbahaya, efeknya, dan cara penanggulangannya bila
terjadi kedaruratan.
b. Prosedur Operasional Standar Pertolongan Pertama pada Kecelakaan
(P3K).
c. Pelatihan bagi petugas yang menangani obat-obatan sitotoksik.
d. Memiliki peralatan penanganan tumpahan limbah sitotoksik.

5. Pemeriksaan medis khusus (medicalcheck-up) secara rutin bagi petugas

penanganan limbah minimal dua tahun sekali.

KAPASITAS TPS LIMBAH B3

 Ukuran TPS Limbah B3 : 00 x 00 x 00 M = m3

 Rata-rata Limbah Medis yang dihasilkan : .............................Kg
 DESAIN PETA LOKASI TPS
KONSTRUKSI KEGIATAN
LIMBAH B3
PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS

TAMPAK SAMPING
J T
K
A K

POLI KLINIK
L
A RUANG RAWAT
INAP

TAMPAK DEPAN

RUANGNRAWAT INAP

UGD

TPS LIMBAH B3

T TEMPAT PENYIMPANAN LIMBAH

K PENGUMPULAN LIMBAH
 TAMPAK BELAKANG

DENAH BANGUNAN TPS LIMBAH

B3

KACA MEJA ADMIN

KIMIAWI

300 Cm
INFEKSIUS A
P
A
R

WASTAFEL

PINTU
SOWER

TERAS

400 Cm
FOTO GUDANG TPS LIMBAH B3