PARTAI GOLKAR Pan satan sate dong Cort yang tidak pert 3. Maton a 1, Nama 2.No.nik* (Jere {_]e«re: 3. Tempat & Tanggal Lahir 4.Jenis Kelamin * 5. Alamat Tempat Tinggal (sesuai KTP) Provinsi Kab. /Kota** Kecamatan Kel / Desa ** 6. Nomor KTA Lama (Sika Ada) 7. Nomor KTA Baru (Diisioleh sistem Aplikasi ) 8. Lampiran NOMOR REGISTRA: FORMULIR PENDATAAN / PENDAFTARAN ANGGOTA PARTAI GOLKAR (FPAPG) Tso vn (Dillon petugas OPO Prins) bulan/angka tahun /angke formu) dalam kotak dengan hurufcotak /besar] *[Joanar Baru (Jeans Kartu [Juba Dat Tel Bulan Teun No. RT/RW (LL) * Fotocopy KTP 3 Rangkap as Foto 4X Gm, 3 Ranga, was ater beltang Put, (terbaca jelas ) ditulis nama calon anggota pada bagian belakang pas foto TEMPEL PAS FOTO 4x6em ‘wama latarbelakang puth ‘nama celon anggota italis di belakang pas foto TEMPEL FOTO COPY KTP (harus terbaca jelas, {Ika tidak terbaca harap ditukar dengan yang lebih jelas ) hal. 1 dari 29. Status Perkawinan * 10, Nama Suami /Istri ** 11, Agama * Lainnya iene (ea) soso eee 12, Pendidikan Terakhir * 13, Pekerjaan * 14, Nomor. HP 15. Telp. Rumah 3 7 | 16, Alamat Email 17.Sosial Media a vy 18, Tingkatan Kepengurusan § | = eee (Dit bila anda termarak pengwes) : |[ | DPP DPD PROV. pepxas/kota [~ |PKKEC. PLDS/KEL. lh menurut domi nghatan —— ‘Nama DPD Provinsi ‘Nama DPD Kab, / Kota ** ‘Nama PK Kecamatan ‘Nama PL Kel / Desa ** 19, Keanggotsan Hasta Karya/: [~]xoscoro [_] kor ‘Sayap (Dap iceatang ei dar ant) soKst AMP awe | MDI AL-HIDAYAH SATKAR ULAMA AMPG KPPG| Dengan penuh kesadaran saya mengajukan permohonan untuk didetarkan sebsgal ‘anggota Pata Gokar dan semua data yang saya sampaikan il adalah benarsebagal ‘bukd pondataran dan pendataan yang sah sarta dapat digunokan sebagaimana mestinya. Saya bean dengan sungguh-sungguh bahwa saya menerima dan sanggup mengamalkan ‘Doktin, Anggaran Dasar Anggaren Rumah Tange, Program Umum, Peaturan Orgaisas, an rar Parts Gitar, serta okt dalam kegiatan Organisas. Pemohon Ket. 1, Pas Foto 4 X 61 lembar dan fotocopy KTP 1 lembar untuk Sekretarat DPD KabiKota 2, Pas Fote 4X6 1 lembar dan flocopy KTP 1 lembar untuk Sekretariat DPD Provinsi 3. Data SCAN pas foto 4 6, fotocopy KTP, dan formulr FPAPG diktimkan kepada DPP Partai Golkar a