Rumah Sakit ‘Aisyiyah

Siti Fatimah
Pimpinan Daerah ‘Aisyiyah Sidoarjo

REKAPITULASI DAFTAR PERIJINAN

RUMAH SAKIT ‘AISYIYAH SITI FATIMAH

MASA UJI /
NO NAMA DOKUMEN NOMER DOKUMEN KETERANGAN
UJI ULANG
1 Izin mendirikan No. 60 Tahun 2014 06 Februari 2014 Badan Pelayanan
bangunan (IMB) Perijinan Terpadu
2 Izin gangguan (HO) 660/511/404.6.2/2014 Berlaku hingga : Badan Pelayanan
31 desember 2017 Perijinan Terpadu
3 UKL / UPL 660/4133/404.6.3/2016 Ditetapkan : Badan Lingkungan
23 Desember Hidup
2016
4 Izin operasional rumah 551.41/001/RS/ Ditetapkan : Dinas Kesehatan
sakit 404.3.2/2015 5 Februari 2015 s/d
5 Februari 2020
5 Izin klasifikasi RS HK.02.03/I/0428/2015 Ditetapkan : Kementerian
(KEMENKES RI) 26 Februari 2015 Kesehatan RI

01/PER/I.0/A/2015 22 Januari 2014

(PP Muhammadiyah)
6 Motor diesel (genset) 566/543/404.3.3/2016 Pemeriksaan Disnakertrans
berkala terakhir 23
April 2018
7 Penyalur petir 566/834/404.3.3/2016 Pemeriksaan Disnakertrans
berkala terakhir 23
April 2018
8 Izin listrik 566/598/404.3.3/2016 Pemeriksaan Disnakertrans
berkala terakhir
23 April 2018
9 Izin lingkungan 660/110/IL/ Ditetapkan Dinas Penanaman
438.5.15/2018 13 Juli 2018 Modal & Pel. Terpadu
Satu Pintu
10 Izin Pemanfaatan 029921.010.11.250418 Ditetapkan BPTN
Tenaga Nuklir 25 April 2018
Penggunaan dalam
radiologi Diagnostik &
Intervensional
11 Izin persetujuan 660/02/438.5.15/2019 Ditetapkan : Dinas Penanaman
kelayakan TPS Limbah 25 Februari 2019 Modal & Pelayanan
B3 Terpadu Satu Pintu
12 Izin Pembuangan 660/ Ditetapkan : Dinas Penanaman
Limbah Cair /IPAL/138.5.16/2016 Juni 2019 Modal & Pelayanan
Terpadu Satu Pintu
13 Akte Pendirian C-18.HT.03.02-Th.2001 Ditetapkan : MenHanKam RI
12 Januari 2009
15 Izin Lokasi 188/660/404.1.1.2/2008 Ditetapkan : Keputusan Bupati
11 Maret 2008 Sidoarjo
 MASA UJI /
NO NAMA DOKUMEN NOMER DOKUMEN KETERANGAN
UJI ULANG
16 Izin Pengelolaan  Ijin Transportir
Limbah B3 Untuk LB3 (PT. PRIA
Kegiatan Penyimpanan masa berlaku :
Limbah B3 30 November 2018
– 29 November
2019)

Telah Membaca,

Direktur RS. ‘Aisyiyah Siti Fatimah

dr. Tjatur Prijambodo, M.Kes

 REKAPUTALASI IJIN PENYEWA LAHAN & KERJASAMA
RUMAH SAKIT ‘AISYIYAH SITI FATIMAH

PENYEWA LAHAN
No Nama perusahaan Dimulai Berakhir Keterangan
1 BTN/ATM 02 Desember 2017 02 Desember 2020
2 BRI/ATM 01 Mei 2017 31 April 2020
3 BNI/ATM 1 Agustus 2018 31 Juli 2021
4 KARANG TARUNA 2 April 2018 01 Februari 2025
KERJA SAMA
No Nama perusahaan Dimulai Berakhir Keterangan
1. PT. Putra Restu Ibu Abadi 28 November 2018 29 November 2019
(PT.PRIA)
2 PT. Aneka Mega Energi 2 Januari 2018 2 januari 2019
3 PT. Etalenta Sukses Mulia 31 Juli 2018 31 Juli 2019
4 PT. Bintang Nusantara
Rumah Sakit ‘Aisyiyah
01 Agustus 2018 01 Agustus 2019
Medika
Siti Fatimah
Pimpinan Daerah ‘Aisyiyah Sidoarjo Telah Membaca,

Direktur RS. ‘Aisyiyah Siti Fatimah

dr. Tjatur Prijambodo, M.Kes