Anda di halaman 1dari 48

PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CILEMBANG
Jl. Cieunteung Gede No.05, Argasari, Kec. Cihideung, Kab. Tasikmalaya, Jawa Barat 4

FORMULIR INM KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

sebelum kontak sebelum


dengan pasien tindakan
NO TGL UNIT Petugas aseptik

HW HR PL HW HR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Jumlah

PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CILEMBANG
Jl. Cieunteung Gede No.05, Argasari, Kec. Cihideung, Kab. Tasikmalaya, Jawa Barat 4

FORMULIR INM KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

sebelum kontak sebelum


tindakan
NO TGL UNIT Petugas dengan pasien aseptik
sebelum
sebelum kontak tindakan
NO TGL UNIT Petugas dengan pasien aseptik

HW HR PL HW HR
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Jumlah
ALAYA

ANG
b. Tasikmalaya, Jawa Barat 46123

HAN TANGAN

sebelum setelah terkena setelah kontak setelah


tindakan cairan tubuh dengan pasien kontak TOTAL
aseptik /spesimen lingkungan PELUANG

PL HW HR PL HW HR PL HW HR PL

observer

( )

ALAYA

ANG
b. Tasikmalaya, Jawa Barat 46123

HAN TANGAN

sebelum setelah terkena setelah kontak setelah


tindakan cairan dengan pasien kontak TOTAL
aseptik tubuh /spesimen lingkungan PELUANG
sebelum setelah terkena setelah kontak setelah
tindakan cairan dengan pasien kontak TOTAL
aseptik tubuh /spesimen lingkungan PELUANG

PL HW HR PL HW HR PL HW HR PL

0
observer

( )
PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CILEMBANG
Jl. Cieunteung Gede No.05, Argasari, Kec. Cihideung, Kab. Tasikmalaya, Jawa Barat 4

FORMULIR INM KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

sebelum kontak sebelum


dengan pasien tindakan
NO TGL UNIT Petugas aseptik

HW HR PL HW HR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Jumlah

PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CILEMBANG
Jl. Cieunteung Gede No.05, Argasari, Kec. Cihideung, Kab. Tasikmalaya, Jawa Barat 4

FORMULIR INM KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

sebelum kontak sebelum


tindakan
NO TGL UNIT Petugas dengan pasien aseptik
sebelum
sebelum kontak tindakan
NO TGL UNIT Petugas dengan pasien aseptik

HW HR PL HW HR
21
22
23
24
25
26
27
28
Jumlah
ALAYA

ANG
b. Tasikmalaya, Jawa Barat 46123

HAN TANGAN

sebelum setelah terkena setelah kontak setelah


tindakan cairan tubuh dengan pasien kontak TOTAL
aseptik /spesimen lingkungan PELUANG

PL HW HR PL HW HR PL HW HR PL

observer

( )

ALAYA

ANG
b. Tasikmalaya, Jawa Barat 46123

HAN TANGAN

sebelum setelah terkena setelah kontak setelah


tindakan cairan dengan pasien kontak TOTAL
aseptik tubuh /spesimen lingkungan PELUANG
sebelum setelah terkena setelah kontak setelah
tindakan cairan dengan pasien kontak TOTAL
aseptik tubuh /spesimen lingkungan PELUANG

PL HW HR PL HW HR PL HW HR PL

0
observer

( )
PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CILEMBANG
Jl. Cieunteung Gede No.05, Argasari, Kec. Cihideung, Kab. Tasikmalaya, Jawa Barat 4

FORMULIR INM KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

sebelum kontak sebelum


dengan pasien tindakan
NO TGL UNIT Petugas aseptik

HW HR PL HW HR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Jumlah

PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CILEMBANG
Jl. Cieunteung Gede No.05, Argasari, Kec. Cihideung, Kab. Tasikmalaya, Jawa Barat 4

FORMULIR INM KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

sebelum kontak sebelum


tindakan
NO TGL UNIT Petugas dengan pasien aseptik
sebelum
sebelum kontak tindakan
NO TGL UNIT Petugas dengan pasien aseptik

HW HR PL HW HR
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Jumlah
ALAYA

ANG
b. Tasikmalaya, Jawa Barat 46123

HAN TANGAN

sebelum setelah terkena setelah kontak setelah


tindakan cairan tubuh dengan pasien kontak TOTAL
aseptik /spesimen lingkungan PELUANG

PL HW HR PL HW HR PL HW HR PL

observer

( )

ALAYA

ANG
b. Tasikmalaya, Jawa Barat 46123

HAN TANGAN

sebelum setelah terkena setelah kontak setelah


tindakan cairan dengan pasien kontak TOTAL
aseptik tubuh /spesimen lingkungan PELUANG
sebelum setelah terkena setelah kontak setelah
tindakan cairan dengan pasien kontak TOTAL
aseptik tubuh /spesimen lingkungan PELUANG

PL HW HR PL HW HR PL HW HR PL

0
observer

( )
PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CILEMBANG
Jl. Cieunteung Gede No.05, Argasari, Kec. Cihideung, Kab. Tasikmalaya, Jawa Barat 4

FORMULIR INM KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

sebelum kontak sebelum


dengan pasien tindakan
NO TGL UNIT Petugas aseptik

HW HR PL HW HR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Jumlah

PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CILEMBANG
Jl. Cieunteung Gede No.05, Argasari, Kec. Cihideung, Kab. Tasikmalaya, Jawa Barat 4

FORMULIR INM KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

sebelum kontak sebelum


tindakan
NO TGL UNIT Petugas dengan pasien aseptik
sebelum
sebelum kontak tindakan
NO TGL UNIT Petugas dengan pasien aseptik

HW HR PL HW HR
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Jumlah
ALAYA

ANG
b. Tasikmalaya, Jawa Barat 46123

HAN TANGAN

sebelum setelah terkena setelah kontak setelah


tindakan cairan tubuh dengan pasien kontak TOTAL
aseptik /spesimen lingkungan PELUANG

PL HW HR PL HW HR PL HW HR PL

observer

( )

ALAYA

ANG
b. Tasikmalaya, Jawa Barat 46123

HAN TANGAN

sebelum setelah terkena setelah kontak setelah


tindakan cairan dengan pasien kontak TOTAL
aseptik tubuh /spesimen lingkungan PELUANG
sebelum setelah terkena setelah kontak setelah
tindakan cairan dengan pasien kontak TOTAL
aseptik tubuh /spesimen lingkungan PELUANG

PL HW HR PL HW HR PL HW HR PL

0
observer

( )
PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CILEMBANG
Jl. Cieunteung Gede No.05, Argasari, Kec. Cihideung, Kab. Tasikmalaya, Jawa Barat 4

FORMULIR INM KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

sebelum kontak sebelum


dengan pasien tindakan
NO TGL UNIT Petugas aseptik

HW HR PL HW HR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Jumlah

PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CILEMBANG
Jl. Cieunteung Gede No.05, Argasari, Kec. Cihideung, Kab. Tasikmalaya, Jawa Barat 4

FORMULIR INM KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

sebelum kontak sebelum


tindakan
NO TGL UNIT Petugas dengan pasien aseptik
sebelum
sebelum kontak tindakan
NO TGL UNIT Petugas dengan pasien aseptik

HW HR PL HW HR
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Jumlah
ALAYA

ANG
b. Tasikmalaya, Jawa Barat 46123

HAN TANGAN

sebelum setelah terkena setelah kontak setelah


tindakan cairan tubuh dengan pasien kontak TOTAL
aseptik /spesimen lingkungan PELUANG

PL HW HR PL HW HR PL HW HR PL

observer

( )

ALAYA

ANG
b. Tasikmalaya, Jawa Barat 46123

HAN TANGAN

sebelum setelah terkena setelah kontak setelah


tindakan cairan dengan pasien kontak TOTAL
aseptik tubuh /spesimen lingkungan PELUANG
sebelum setelah terkena setelah kontak setelah
tindakan cairan dengan pasien kontak TOTAL
aseptik tubuh /spesimen lingkungan PELUANG

PL HW HR PL HW HR PL HW HR PL

0
observer

( )
PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CILEMBANG
Jl. Cieunteung Gede No.05, Argasari, Kec. Cihideung, Kab. Tasikmalaya, Jawa Barat 4

FORMULIR INM KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

sebelum kontak sebelum


dengan pasien tindakan
NO TGL UNIT Petugas aseptik

HW HR PL HW HR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Jumlah

PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CILEMBANG
Jl. Cieunteung Gede No.05, Argasari, Kec. Cihideung, Kab. Tasikmalaya, Jawa Barat 4

FORMULIR INM KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

sebelum kontak sebelum


tindakan
NO TGL UNIT Petugas dengan pasien aseptik
sebelum
sebelum kontak tindakan
NO TGL UNIT Petugas dengan pasien aseptik

HW HR PL HW HR
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Jumlah
ALAYA

ANG
b. Tasikmalaya, Jawa Barat 46123

HAN TANGAN

sebelum setelah terkena setelah kontak setelah


tindakan cairan tubuh dengan pasien kontak TOTAL
aseptik /spesimen lingkungan PELUANG

PL HW HR PL HW HR PL HW HR PL

observer

( )

ALAYA

ANG
b. Tasikmalaya, Jawa Barat 46123

HAN TANGAN

sebelum setelah terkena setelah kontak setelah


tindakan cairan dengan pasien kontak TOTAL
aseptik tubuh /spesimen lingkungan PELUANG
sebelum setelah terkena setelah kontak setelah
tindakan cairan dengan pasien kontak TOTAL
aseptik tubuh /spesimen lingkungan PELUANG

PL HW HR PL HW HR PL HW HR PL

0
observer

( )
PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CILEMBANG
Jl. Cieunteung Gede No.05, Argasari, Kec. Cihideung, Kab. Tasikmalaya, Jawa Barat 4

FORMULIR INM KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

sebelum kontak sebelum


dengan pasien tindakan
NO TGL UNIT Petugas aseptik

HW HR PL HW HR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Jumlah

PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CILEMBANG
Jl. Cieunteung Gede No.05, Argasari, Kec. Cihideung, Kab. Tasikmalaya, Jawa Barat 4

FORMULIR INM KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

sebelum kontak sebelum


tindakan
NO TGL UNIT Petugas dengan pasien aseptik
sebelum
sebelum kontak tindakan
NO TGL UNIT Petugas dengan pasien aseptik

HW HR PL HW HR
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Jumlah
ALAYA

ANG
b. Tasikmalaya, Jawa Barat 46123

HAN TANGAN

sebelum setelah terkena setelah kontak setelah


tindakan cairan tubuh dengan pasien kontak TOTAL
aseptik /spesimen lingkungan PELUANG

PL HW HR PL HW HR PL HW HR PL

observer

( )

ALAYA

ANG
b. Tasikmalaya, Jawa Barat 46123

HAN TANGAN

sebelum setelah terkena setelah kontak setelah


tindakan cairan dengan pasien kontak TOTAL
aseptik tubuh /spesimen lingkungan PELUANG
sebelum setelah terkena setelah kontak setelah
tindakan cairan dengan pasien kontak TOTAL
aseptik tubuh /spesimen lingkungan PELUANG

PL HW HR PL HW HR PL HW HR PL

0
observer

( )
PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CILEMBANG
Jl. Cieunteung Gede No.05, Argasari, Kec. Cihideung, Kab. Tasikmalaya, Jawa Barat 4

FORMULIR INM KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

sebelum kontak sebelum


dengan pasien tindakan
NO TGL UNIT Petugas aseptik

HW HR PL HW HR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Jumlah

PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CILEMBANG
Jl. Cieunteung Gede No.05, Argasari, Kec. Cihideung, Kab. Tasikmalaya, Jawa Barat 4

FORMULIR INM KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

sebelum kontak sebelum


tindakan
NO TGL UNIT Petugas dengan pasien aseptik
sebelum
sebelum kontak tindakan
NO TGL UNIT Petugas dengan pasien aseptik

HW HR PL HW HR
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Jumlah
ALAYA

ANG
b. Tasikmalaya, Jawa Barat 46123

HAN TANGAN

sebelum setelah terkena setelah kontak setelah


tindakan cairan tubuh dengan pasien kontak TOTAL
aseptik /spesimen lingkungan PELUANG

PL HW HR PL HW HR PL HW HR PL

observer

( )

ALAYA

ANG
b. Tasikmalaya, Jawa Barat 46123

HAN TANGAN

sebelum setelah terkena setelah kontak setelah


tindakan cairan dengan pasien kontak TOTAL
aseptik tubuh /spesimen lingkungan PELUANG
sebelum setelah terkena setelah kontak setelah
tindakan cairan dengan pasien kontak TOTAL
aseptik tubuh /spesimen lingkungan PELUANG

PL HW HR PL HW HR PL HW HR PL

0
observer

( )
PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CILEMBANG
Jl. Cieunteung Gede No.05, Argasari, Kec. Cihideung, Kab. Tasikmalaya, Jawa Barat 4

FORMULIR INM KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

sebelum kontak sebelum


dengan pasien tindakan
NO TGL UNIT Petugas aseptik

HW HR PL HW HR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Jumlah

PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CILEMBANG
Jl. Cieunteung Gede No.05, Argasari, Kec. Cihideung, Kab. Tasikmalaya, Jawa Barat 4

FORMULIR INM KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

sebelum kontak sebelum


tindakan
NO TGL UNIT Petugas dengan pasien aseptik
sebelum
sebelum kontak tindakan
NO TGL UNIT Petugas dengan pasien aseptik

HW HR PL HW HR
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Jumlah
ALAYA

ANG
b. Tasikmalaya, Jawa Barat 46123

HAN TANGAN

sebelum setelah terkena setelah kontak setelah


tindakan cairan tubuh dengan pasien kontak TOTAL
aseptik /spesimen lingkungan PELUANG

PL HW HR PL HW HR PL HW HR PL

observer

( )

ALAYA

ANG
b. Tasikmalaya, Jawa Barat 46123

HAN TANGAN

sebelum setelah terkena setelah kontak setelah


tindakan cairan dengan pasien kontak TOTAL
aseptik tubuh /spesimen lingkungan PELUANG
sebelum setelah terkena setelah kontak setelah
tindakan cairan dengan pasien kontak TOTAL
aseptik tubuh /spesimen lingkungan PELUANG

PL HW HR PL HW HR PL HW HR PL

0
observer

( )
PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CILEMBANG
Jl. Cieunteung Gede No.05, Argasari, Kec. Cihideung, Kab. Tasikmalaya, Jawa Barat 4

FORMULIR INM KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

sebelum kontak sebelum


dengan pasien tindakan
NO TGL UNIT Petugas aseptik

HW HR PL HW HR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Jumlah

PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CILEMBANG
Jl. Cieunteung Gede No.05, Argasari, Kec. Cihideung, Kab. Tasikmalaya, Jawa Barat 4

FORMULIR INM KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

sebelum kontak sebelum


tindakan
NO TGL UNIT Petugas dengan pasien aseptik
sebelum
sebelum kontak tindakan
NO TGL UNIT Petugas dengan pasien aseptik

HW HR PL HW HR
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Jumlah
ALAYA

ANG
b. Tasikmalaya, Jawa Barat 46123

HAN TANGAN

sebelum setelah terkena setelah kontak setelah


tindakan cairan tubuh dengan pasien kontak TOTAL
aseptik /spesimen lingkungan PELUANG

PL HW HR PL HW HR PL HW HR PL

observer

( )

ALAYA

ANG
b. Tasikmalaya, Jawa Barat 46123

HAN TANGAN

sebelum setelah terkena setelah kontak setelah


tindakan cairan dengan pasien kontak TOTAL
aseptik tubuh /spesimen lingkungan PELUANG
sebelum setelah terkena setelah kontak setelah
tindakan cairan dengan pasien kontak TOTAL
aseptik tubuh /spesimen lingkungan PELUANG

PL HW HR PL HW HR PL HW HR PL

0
observer

( )
PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CILEMBANG
Jl. Cieunteung Gede No.05, Argasari, Kec. Cihideung, Kab. Tas

FORMULIR INM KEPATUHAN KEBERSIHAN

sebelum kontak
NO TGL UNIT Petugas dengan pasien

HW HR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Jumlah

PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CILEMBANG
Jl. Cieunteung Gede No.05, Argasari, Kec. Cihideung, Kab. Tas

FORMULIR INM KEPATUHAN KEBERSIHAN

sebelum kontak
NO TGL UNIT Petugas dengan pasien

HW HR
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Jumlah
AH KOTA TASIKMALAYA
NAS KESEHATAN
SKESMAS CILEMBANG
ec. Cihideung, Kab. Tasikmalaya, Jawa Barat 46123

PATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

sebelum kontak sebelum setelah terkena setelah kontak setelah


dengan pasien tindakan cairan tubuh dengan pasien kontak TOTAL
aseptik /spesimen lingkungan PELUANG

PL HW HR PL HW HR PL HW HR PL HW HR PL

observer

( )

AH KOTA TASIKMALAYA
NAS KESEHATAN
SKESMAS CILEMBANG
ec. Cihideung, Kab. Tasikmalaya, Jawa Barat 46123

PATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

sebelum setelah terkena setelah kontak setelah


sebelum kontak tindakan cairan dengan pasien kontak
dengan pasien TOTAL
aseptik tubuh /spesimen lingkungan PELUANG

PL HW HR PL HW HR PL HW HR PL HW HR PL

0
observer

( )
PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CILEMBANG
Jl. Cieunteung Gede No.05, Argasari, Kec. Cihideung, Kab. Tas

FORMULIR INM KEPATUHAN KEBERSIHAN

sebelum kontak
NO TGL UNIT Petugas dengan pasien

HW HR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Jumlah

PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CILEMBANG
Jl. Cieunteung Gede No.05, Argasari, Kec. Cihideung, Kab. Tas

FORMULIR INM KEPATUHAN KEBERSIHAN

sebelum kontak
NO TGL UNIT Petugas dengan pasien

HW HR
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Jumlah
AH KOTA TASIKMALAYA
NAS KESEHATAN
SKESMAS CILEMBANG
ec. Cihideung, Kab. Tasikmalaya, Jawa Barat 46123

PATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

sebelum kontak sebelum setelah terkena setelah kontak setelah


dengan pasien tindakan cairan tubuh dengan pasien kontak TOTAL
aseptik /spesimen lingkungan PELUANG

PL HW HR PL HW HR PL HW HR PL HW HR PL

observer

( )

AH KOTA TASIKMALAYA
NAS KESEHATAN
SKESMAS CILEMBANG
ec. Cihideung, Kab. Tasikmalaya, Jawa Barat 46123

PATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

sebelum setelah terkena setelah kontak setelah


sebelum kontak tindakan cairan dengan pasien kontak
dengan pasien TOTAL
aseptik tubuh /spesimen lingkungan PELUANG

PL HW HR PL HW HR PL HW HR PL HW HR PL

0
observer

( )

Anda mungkin juga menyukai