PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD.RSUD. Dr. Ir. H. Ibnu Saleh, MM
Jl. Raya Sungkap Desa Namang ,Kabupaten Bangka Tengah
Kode Pos 33685 Email : rsudpratamabangkatengahgmail.com

FORM KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG D

NAMA RUANGAN :
TANGGAL :
NO NAMA PETUGAS TINDAKAN JENIS APD YANG DIGUNAKAN
YANG MASKER SARUNG TANGAN APRON/
DILAKUKAN CELEMEK/GAUN
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
BANGKA TENGAH
ATAN
nu Saleh, MM
paten Bangka Tengah
angkatengahgmail.com

LAT PELINDUNG DIRI (APD)

APD YANG DIGUNAKAN KET

PENUTUP ALAS KAKI GOOGLE/
KEPALA FACESHIELD
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

IPCN

( )
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPTD.RSUD. Dr. Ir. H. Ibnu Saleh, MM
Jl. Raya Sungkap Desa Namang ,Kabupaten Bangka Tengah
Kode Pos 33685 Email :rsudpratamabangkatengahgmail.com

FORM CEKLIST HAND HYGIENE

UNIT :

TGL HAND HYGIENE

NAMA SEBELUM SESUDAH
PETUGAS
HR CTDA TDK HR CTDA TDK

Keterangan: HR = Handrub Moment 1

CTDA = Cuci tangan dengan air 2
TDK = Tidak 3
4
5

Mengetahui,
Kasi Pelayanan/ Kasi Keperawatan

( )
KA TENGAH

eh, MM
ngka Tengah
ahgmail.com

ENE

HYGIENE
MOMENT
1 2 3 4 5

: Sebelum kontak dengan pasien

: Sebelum melakukan tindakan aseptik
: Sesedah kontak dengan pasien
: Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien
: Sesudah terpapar cairan tubuh pasien

Penanggung jawab

( )