PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

DINAS KESEHATAN,
PENGENDALIAN PENDUDUDK DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS KaT mpak
Jl. Raya Kampak – Munjungan
r No.33
Kec. Kampak (0355)
e 631086
n
g
Trenggalek, 02 Oktober 2017

Perihal : Permohonan Ijin Belajar

Kepada

Yth . Kepala Dinkesdalduk dan KB

Kabupaten Trenggalek

di

TRENGGALEK

Yang bertanda tangan dibawah ini:

N ama : ELOK TRI HARDATI

NIP : 19730607 200604 2 011

Pangkat/ Golongan : Pengatur TK I / II d

Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana

Unit Organisasi : Puskesmas Kampak Kabupaten Trenggalek

Bersama ini saya sampaikan dengan hormat kepada Kepala Dinkesdalduk dan KB, agar dapat
diberikan ijin untuk mengikuti belajar Program Rekognisi Pendidikan Lampau (RPL) D III keperawatan
gigi yang di adakan oleh POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA Tahun Akademik 2017/2018.

Adapun maksud disampaikan permohonan belajar ini adalah untuk memenuhi standar
kompensasi pada Profesi Perawa Gigi dan untuk meningkatkan pengetahuan, kemampuan dan prestasi
dalam melaksanakan tugas sehari – hari dalam kedinasan.

Demikan surat permohonan ijin belajar ini disampaikan dengan harapan untuk mendapatkan
persetujuan serta petunjuk lebih lanjut.

Mengetahui

Kepala Puskesmas Karanganyar Pemohon

Dr.SUNARSONO ELOK TRI HARDATI

NIP. 19720212 200212 1 007 NIP. 19730607 200604 2 011

 PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUDK DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS KAMPAK
Jl. Raya Kampak - Munjungan
Kec. Kampak (0355) 631086

SURAT IJIN DARI ATASAN

No. / /35.03.010.10.002/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.SUNARSONO

NIP : 19720212 200212 1 007

Pangkat/ Golongan : Pembina / IV a

Jabatan : Kepala Puskesmas Kampak

Unit Organisasi : Puskesmas Kampak Kabupaten Trenggalek

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

N ama : ELOK TRI HARDATI

NIP : 19730607 200604 2 011

Pangkat/ Golongan : Pengatur TK I / II d

Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana

Unit Organisasi : Puskesmas Kampak Kabupaten Trenggalek

Untuk dapat mengikuti Program Rekognisi Pendidikan Lampau (RPL) D III Keperawatan Gigi yang di
adakan oleh POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA Tahun Akademik 2017/2018.

Demikan surat ijin belajar ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kampak, 02 – 10 - 2017

Kepala Puskesmas Kampak

Dr.SUNARSONO

NIP. 19720212 200212 1 007

 PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
DINAS KESEHATAN,PENGENDALIAN
PENDUDUDK DAN KELUARGA BERENCAN
PUSKESMAS KAMPAK
Jl. Raya Kampak-Munjungan
Kec. Kampak (0355) 631086

Trenggalek, 02 Oktober 2017

Kepada :

Yth . Kepala Dinas Kesehatan, Pengendalian

Penduduk dan Keluarga Berencana

di

TRENGGALEK

SURAT PENGANTAR

Nomor : / /35.03.010.10.002/2017

NO JENIS YANG DIKIRIM BANYAKNYA KETERANGAN

1 Berkas usulan Ijin Belajar A/n. ELOK TRI 1 bendel Dikirim dengan hormat
HARDATI. Untuk menjadikan periksa

KKampak, 02 – 10 - 2017

Kepala Puskesmas Kampak

Dr.SUNARSONO

NIP. 19721202 200212 1 007

 Trenggalek, 02 Oktober 2017

Perihal : Permohonan Ijin Belajar

Kepada

Yth . Bupati Trenggalek

di

TRENGGALEK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N ama : ELOK TRI HARDATI

NIP : 19730607 200604 2 011

Pangkat/ Golongan : Pengatur TK I / II d

Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana

Unit Organisasi : Puskesmas Kampak Kabupaten Trenggalek

Untuk Meningkatkan pengetahuan, dan ketrampilan dalam bidang Asuhan keperawatan gigi, dengan ini saya
ajukan permohonan untuk dapatnya diberi ijin belajar pada Program Rekognisi Pendidikan Lampau (RPL) D III
Keperawatan Gigidi POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA .

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Foto copy ijasah terakhir

2. Transkrip Nilai Ijasah
3. Daftar Riwayat Hidup
4. Foto copy SK CPNS dan PNS
5. Foto copy SK Pangkat terakhir
6. Foto copy SKP 2 tahun terakhir
7. Surat Pernyataan Persetujuan dari Kepala Puskesmas Kampak
8. Penetapan jabatan dan uraian tugas dari Kepala Puskesmas Kampak
9. Sertifikat Akreditasi Politeknik Kesehatan Kemenkes Surabaya
10. Surat keterangan sebagai mahasiswa Politeknik Kesehatan Kemenkes Surabaya
11. Jadwal Perkuliahan

Demikian permohonan ini, atas kebijakannya disampaikan terimakasih.

Mengetahui

Kepala Puskesmas Karmpak Pemohon

Dr.SUNARSONO ELOK TRI HARDATI

NIP. 19720212 200212 1 007 NIP. 19730607 200604 2 011

 Trenggalek, 02 Oktober 2017

Perihal : Permohonan Ijin Belajar

Kepada :

Yth . Kepala Puskesmas Kampak

di

KAMPAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N ama : SELOK TRI HARDATI

NIP : 19730607 200604 2 011

Pangkat/ Golongan : Pengatur TK I / II d

Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana

Unit Organisasi : Puskesmas Kampak Kabupaten Trenggalek

Bersama ini saya sampaikan dengan hormat kepada Kepala Puskesmas Kampak, agar
dapat diberikan ijin belajar Program Rekognisi Pendidikan Lampau (RPL) DIII Keperawatan Gigi
sebagai upaya memenuhi standar kompensasi pada Profesi Perawat Gigi yang di adakan oleh
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA Tahun Akademik 2017/2018.

Adapun maksud disampaikan permohonan belajar ini adalah untuk memenuhi standar
kompensasi pada Profesi Perawa Gigi dan untuk meningkatkan pengetahuan, kemampuan dan
prestasi dalam melaksanakan tugas sehari – hari dalam kedinasan.

Demikian permohonan ini disampaikan dengan harapan untuk mendapatkan persetujuan

serta petunjuk lebih lanjut.

Pemohon

ELOK TRIHARDATI

NIP. 19730607 200604 2 011

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

N ama : ELOK TRI HARDATI

NIP : 19730607 200604 2 011

Pangkat/ Golongan : Pengatur TK I / II d

Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana

Unit Organisasi : Puskesmas Kampak Kabupaten Trenggalek

MENYATAKAN BAHWA

Saya mengabdikan di Pemerintah Kabupaten Trenggalek setelah selesai menempuh pendidikan

di Program Rekognisi Pendidikan Lampau (RPL) D III Keperawatan Gigi di POLITEKNIK KESEHATAN
KEMENKES SURABAYA, dan tidak akan menuntut kenaikan pangkat penyesuaian ijasah kecuali formasi
mengijinkan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Trenggalek, 02 Oktober 2017

Yang mneyatakan

MATERAI

ELOK TRI HARDATI

NIP. 19730607 200604 2 011

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

N ama : ELOK TRI HARDATI

NIP : 19730607 200604 2 011

Pangkat/ Golongan : Pengatur TK I / II d

Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana

Unit Organisasi : Puskesmas Kampak Kabupaten Trenggalek

Dengan ini menyatakan :

1. Selama perkuliahan saya tetap mengutamakan kepentingan dinas.

2. Setelah menyelesaikan dan menamatkan pendidikan, saya akan mengabdikan diri pada
Pemerintah Kabupaten Trenggalek.
3. Segala pembiayaan yang berhubungan dengan proses perkuliahan / pendidikan di tanggung
oleh negara.
4. Setelah menamatkan pendidikan, saya tidak menuntut penyesuaian pangkat ijasah yang saya
miliki, sepanjang formasi tidak mengijinkan.

Trenggalek, 02 Oktober 2017

Yang mneyatakan

MATERAI

ELOK TRIHARDATI

NIP. 19730607 200604 2 011

 URAIAN TUGAS DAN TANGUNG JAWAB SETIAP PETUGAS

Nama : ELOK TRI HARDATI

Tugas dan tanggung jawab

1. Menyusun rencana kerja bulanan dan tahunan
2. Melaksanakan tata laksana pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
pada Poli gigi
3. Pencatatan dan pelaporan asuhan kesehatan gigi dan mulut di poli gigi
4. Melakukan seterilisasi alat kesehatan gigi dan mulut
5. Melakukan penyimpanan alat kesehatan gigi dan mulut
6. Memberi oli pada alat kesehatan gigi dan mulut / hand pice
7. Sebagai asisten dokter gigi
8. Melaksanakan UKGS di TK / MI
9. Melaksanakan UKGS di SD /MI
10. Melaksanakan UKGMD di posyandu
11. Memasukkan data pasien ke pcare
12. Melaksanakan kedinasan lain yang diberikan oleh kepala Puskesmas sesuai
dengan bidang tugasnya.

Mengetahui

Kepala Puskesmas Kampak Pemohon

Dr.SUNARSONO ELOK TRI HARDATI

NIP. 19721202 200212 1 007 NIP. 19730607 200604 2 011

 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
N ama : ELOK TRI HARDATI

NIP : 19730607 200604 2 011

Pangkat/ Golongan : Pengatur TK I / II d

Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana

Unit Organisasi : Puskesmas Kampak Kabupaten Trenggalek

Pendidikan :

SD : Lulus dan berijasah tahun 1986

SMP : Lulus dan berijasah tahun 1989

SPRG : Lulus dan berijasah tahun 1993

Alamat : Jln.Ahmad Yani Gang Cempaka No.8 Trenggalek

RT.07 / RW.02 Kelurahan Surodakan kec / Kab. Trenggalek Jawa Timur 66316

Keterangan tidak terlibat G.30S / PKI

Riwayat pekerjaan :

GOL. SURAT KEPUTUSAN

NO URAIAN TMT RUANG PEJABAT NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7
1 SK CPNS 01-04-2006 II a Bupati 821.12/ 114/406.073/2007 25-05-2007
Trenggalek
2 SK PNS 01-08-2008 II a Bupati 821.12/222/406.073/2008 31-07-2008
Trenggalek
3 SK 01-07-2009 II a Bupati 821.2/172/406.073/2009 15-06-2009
Fungsional Trenggalek
4 SK Kenaikan 01-10-2010 II b Bupati 823.2/200/406.073/2010 27-09-2010
Tingkat Trenggalek
5 SK 01-10-2010 II b Bupati 821.2/191/406.073/2010 28-09-2010
Fungsional Trenggalek
6 SK Kenaikan 01-04-2013 II c Bupati 823.2/78/406.035/2013 05-04-2013
Tingkat Trenggalek
7 SK Kenaikan 01-04-2016 II d Bupati 823.2/35/406.035/2016 14-03-2016
Tingkat Trenggalek

Demikian Riwayat Pekerjaan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat
keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka hukum.

Trenggalek, 13 September 2017

Yang menyatakan

ELOK TRI HARDATI

NIP. 19730607 200604 2 011

 IJIN BELAJAR

NAMA : ELOK TRI HARDATI

NIP : 19730607 200604 2 011

PANGKAT / GOLONGAN : PENGATUR TINGKAT I / IId

INSTANSI : PUSKESMAS KAMPAK

TAHUN : 2017
 MATERI
ETIKA PROFESI DAN HUKUM KESEHATAN

NAMA : ELOK TRI HARDATI

NIM : P405016 12402 025 RPL

POLITEKNIK KESEHATAN SURABAYA

JURUSAN KEPERAWATAN GIGI

TAHUN AJARAN 2017/2018