LAPORAN BULANAN PERKESMAS

Puskesmas :____________________________________
Bulan / Tahun :____________________________________

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL Binaan
Binaan Baru Lanjutan
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran : KK
Target : KK
Cakupan : %
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti / Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti / Rawan Kesehatan ( = 18 th )
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti / Rawan Kesehatan ( 60 th )
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F :
G.1 Kasus .............................................................................
G.2 Kasus .............................................................................
G.3 Kasus .............................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok Binaan ..........................................
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
1 Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini)
2 Jumlah kasus yang dirujuk

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL
KM-I KM-II
1 Jumlah tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina
2 Jumlah tingkat kemandirian keluarga setelah dibina

Mengetahui,
 Kepala Puskesmas

_______________________________
NIP :
SMAS

JUMLAH
KETERANGAN
Lepas Bina Total

Jenis kasus dilampirkan

Jenis kasus dilampirkan

JUMLAH
KETERANGAN
KM-III KM-IV

...................................................
 Perawat Koordinator Puskesmas

______________________________
NIP :