PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DAWAN I
========================================================
SURAT KETERANGAN SEHAT
NO: /442/DW.I

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Dawan I dengan ini menerangkan bahwa:

Nama :

Jenis Kelamin :

Tempat/Tgl lahir :

Pekerjaan :

Alamat :

Memang benar yang tersebut diatas telah dapat saya periksa kesehatan badannya dengan teliti, ternyata yang
bersangkutan pada saat ini kesehatan badannya cukup baik untuk
......................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan dimana perlu.

Tinggi Badan : cm Pikat,

Berat Badan : kg Dokter pemeriksa

Gol Darah :

Buta Warna : ..........................................

PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DAWAN I
========================================================
SURAT KETERANGAN SEHAT
NO: /442/DW.I

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Dawan I dengan ini menerangkan bahwa:

Nama :

Jenis Kelamin :

Tempat/Tgl lahir :

Pekerjaan :

Alamat :

Memang benar yang tersebut diatas telah dapat saya periksa kesehatan badannya dengan teliti, ternyata yang
bersangkutan pada saat ini kesehatan badannya cukup baik untuk
......................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan dimana perlu.

Tinggi Badan : cm Pikat,

Berat Badan : kg Dokter pemeriksa

Gol Darah :

Buta Warna : ..........................................