DATA SASARAN BALITA

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas :

Cara Ukur ASI Eksklusif

NIK (Nomor Induk TANGGAL JENIS Berat Badan Nama NIK Orang No Tlp/HP Tanggal BB TB 1=Telentang
No ANAK KE NAMA ANAK ALAMAT RT RW 1=YA,
Kependudukan) LAHIR KELAMIN Lahir (Kg) Ayah Tua Orang Tua pengukuran (Kg) (Cm) 2=Berdiri 2=Tidak

PUTU 10-Aug-2015 WYN BAHEL

1 PUSPITA P JENAKA 4/22/2017 8.4 79 2 1
NI KMG KT
22-Feb-2017 BAHEL
2 FEBRIANI P 3 SUJANA 4/22/2017 5.4 50 1 1
NI PUTU KMG
30-Jan-2017 BAHEL
3 VIONA P 2.8 SUAMI 4/22/2017 4.3 50 1 1
WAYN
EDY PUTRA 30-Sep-2014 WARDIK BAHEL
4 L 2.8 A 4/22/2017 9.9 80 2 1

I GD MINGGIK 14-Aug-2016 MADE BAHEL

5 L 3 SUAMA 4/22/2017 7 65 2 1
KT OKTA WAYAN
21-Oct-2016 BAHEL
6 ARIANI P 2.9 CANDRA 4/22/2017 6.3 59 1 2
KMG NYM
26-Feb-2016 BAHEL
7 PUTRIANI P 3.2 DARTI 4/22/2017 8.5 68 1 1

PT YOGA 8-Nov-2015 KD BAHEL

8 P 3.2 ARNAYE 4/22/2017 8.9 74 2 1
KADEK GD
6-Dec-2015 BAHEL
9 SUDIANTARA L 3.4 SUTIARE 4/22/2017 11.8 70 2 1

PUTU MARSEL 27-Nov-2015 WAYN BAHEL

10 L 3.6 LANGKIR 4/22/2017 9.5 72 2 1
PUTU 10-Oct-2015 BAHEL
11 SUTAME L 3.2 KT SUDI 4/22/2017 12.2 74 2 1
WAYAN
LUH PUTU 10-Aug-2015 GUNAKS BAHEL
12 P 3.6 E 4/22/2017 9 79 2 1

KM JULIANI 29-Jul-2015 WAYAN BAHEL

13 P 3.2 KARYA 4/22/2017 8 80 2 1
 KADEK DWI KMG
14 LESTARI 4/9/2015 P 3.2 WALI BAHEL 4/22/2017 10.6 80 2 1
WYN
KT DIRA SUDIAR
15 PUTRA 4/22/2015 L 3 TA BAHEL 4/22/2017 12.6 76 2 1
KMG SUMARJ
16 ARIANTI 1/11/2015 L 2.9 AYA BAHEL 4/22/2017 11.1 79 2 1
NYM
MADE SELAMA
17 SUGIANTARA 1/10/2015 L T BAHEL 4/22/2017 9.6 76 2 1

KADEK NILA WAYAN

18 M 8/30/2014 P 2.9 SUJATI BAHEL 4/22/2017 11.2 82 2 1
KADEK YOGA KT
19 SAPUTRA 5/14/2014 L 3 SEDANA BAHEL 4/22/2017 15.5 85 2 1
 Vitamin A Vitamin A Ada Buku
IMD Februari Agustus KIA
1=YA, 1=YA, 1=YA, 1=ya
2=Tidak 2=Tidak 2=Tidak 2=tidak

1 1

1 1

2 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1
1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1
 DATA SASARAN IBU HAMIL

Provinsi : BALI
Kabupaten/Kota : KARANGASEM
Puskesmas : KUBU I

TTD
NIK (Nomor Induk (Tablet Jika YA,
No Kependudukan) NAMA IBU BB sebelum ALAMAT RT RW TANGGAL Tanggal BB TB LILA Kehamilan Tambah brp butir
atau hamil LAHIR pengukuran (Kg) (Cm) (cm) ke darah) TTD
NO. KTP 1=YA, didapat
2=Tidak

ANISA DEWI 57 DUKUH 36 THN 8/8/16

1 60 155 29.5 3 1
NENGAH SURYANI 54 DUKUH 23 THN 8/25/16
2 57 146 30 1 1
NYM ARIATI 47 DUKUH 30 THN 10/20/16
3 49 150 22.5 4 1
NENGAH SUKADI 50 DUKUH 34 THN 10/31/16
4 53 153 26 1 1
HELMI BATUBARA 45 DUKUH 47 THN 11/21/16
5 47 147 24.5 2 1
NYM ROHANI 40 DUKUH 43 THN 1/1/17
6 43 150 24 2 1
LUH SUARNING 61 CANDIGEHE 28 THN 1/14/17
7 63 158 28 2 1
NI NYM SANTI 41 DUKUH 23 THN 1/23/17
8 43 148 23 1 1
NI LUH SOPI 60 DUKUH 24 THN 1/14/17
9 62 160 30 6 1
NGH RUPDANIASIH 60 DUKUH 33 THN 2/4/17
10 61 155 29 3 1
KMG SRI W 54 CANDIGEHE 23 THN 2/19/17
11 56 160 26 2 1
 MELINDA DEWI 46 DUKUH 17 THN 3/2/17
12 48 157 23 1 1
NYM SUKRENI 38 DUKUH 21 THN 3/2/17
13 40 148 22.5 2 2