LAPORAN BULANAN PERKESMAS

Puskesmas : Rancamanyar
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL Binaan Binaan Lepas KET
Total
Baru Lanjutan Bina
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran : 400 KK
Target : 200 KK
Cakupan :-
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
Cakupan keluarga mandiri pada TBC (KM III dan KM IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi (KM III dan KM IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ (KM III dan KM IV)
Cakupan Keluarga resiko tinggi mendapat Askep keluarga (JML
G
A, B, C, D, E, F)
H Jumlah kasus sasaran di luar kode A sampai dengan H
H.1 Kasus Indera
H.2 Kasus Kusta
H.3
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
 3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan Peduli Kanker Serviks
D. Pembinaan Masyarakat (AsKep Komunitas)
Cakupan Asuhan Keperawatan Masyarakat (RT/RW/Desa) tindak Lanjut Pis-PK
II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN
1 Jumlah Kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina
1.1 KM I
1.2 KM II
1.3 KM III
1.4 KM IV
2 Jumlah Kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina
2.1 KM I
2.2 KM II
2.3 KM III
2.4 KM IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
2 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan

Mengetahui, Rancamanyar, ………………………

Kepala Puskesmas Pengelola Program Perkesmas

dr. Penie Ariesta. WA Wina Garlina, Amd. Kep.

NIP. 198203192010012018 NIP.198508032019032002

Penjelasan kolom diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Laporan Bulanan Perkesmas.

Rancamanyar, ………………………