LAPORAN BULANAN PERKESMAS

Puskesmas : Puskesmas Bulu Puskesmas

Bulan/Tahun : JANUARI 2019 Bulan/Tahun

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN I. INDIKATOR PEN

JUMLAH
NO VARIABEL Binaan Binaan Lepas KETERANGAN NO
Total
Baru Lanjutan Bina

A. Pembinaan Individu A. Pembinaan Indi

1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan 1749 1
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan 77 2
B. Pembinaan Keluarga B. Pembinaan Kelu
Sasaran : KK
Target : KK
Cakupan : KK
1 Jumlah keluarga binaan 3 0 0 3 1
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan 3 2
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran : 3
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan 0 0 0 0
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan 0 0 0 0
C Jumlah kasus Masalah Gizi 0 0 0 0
D Jumlah kasus Penyakit Menular 0 0 0 0
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan 2 0 0 2
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular 3 0 0 3
G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
G.1 Kasus ..............................................................................
G.2 Kasus ..............................................................................
G.3 Kasus ..............................................................................
C. Pembinaan Kelompok C. Pembinaan Kelo
1 Jumlah kelompok binaan 1
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan 2
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut : 3
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Penemuan Kasus dan Rujukan D. Penemuan Kasu
1 Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini) Jenis kasus dilampirkan 1
2 Jumlah kasus yang dirujuk Jenis kasus dilampirkan 2

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN II. INDIKATOR PEN

JUMLAH
NO VARIABEL KETERANGAN NO
KM-I KM-II KM-III KM-IV

1 Jumlah tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina 3 1

2 Jumlah tingkat kemandirian keluarga setelah dibina 3 2

Mengetahui, Tuban, 31 JANUARI 2019 Mengetah

Kepala Puskesmas Perawat Koordinator Perkesmas Kepala Puskes

dr. JAMI'AH KUSNADI, S.Kep. NERS

NIP 19650712 200212 2 003
 LAPORAN BULANAN PERKESMAS

Puskesmas : Puskesmas Bulu Puskesmas

Bulan/Tahun : JANUARI 2019 Bulan/Tahun

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN I. INDIKATOR PEN

JUMLAH
NO VARIABEL Binaan Binaan Lepas KETERANGAN NO
Total
Baru Lanjutan Bina

A. Pembinaan Individu A. Pembinaan Indi

1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan 1
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan 2
B. Pembinaan Keluarga B. Pembinaan Kelu
Sasaran : KK
Target : KK
Cakupan : KK
1 Jumlah keluarga binaan 1
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan 2
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran : 3
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:

G.1 Kasus ..............................................................................

G.2 Kasus ..............................................................................

G.3 Kasus ..............................................................................

C. Pembinaan Kelompok C. Pembinaan Kelo

1 Jumlah kelompok binaan 1
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan 2
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut : 3
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Penemuan Kasus dan Rujukan D. Penemuan Kasu
1 Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini) Jenis kasus dilampirkan 1
2 Jumlah kasus yang dirujuk Jenis kasus dilampirkan 2

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN II. INDIKATOR PEN

JUMLAH
NO VARIABEL KETERANGAN NO
KM-I KM-II KM-III KM-IV

1 Jumlah tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina 1

2 Jumlah tingkat kemandirian keluarga setelah dibina 2

Mengetahui, Tuban, 31 JANUARI 2019 Mengetah

Kepala Puskesmas Perawat Koordinator Perkesmas Kepala Puskes
 dr. JAMI'AH KUSNADI, S.Kep. NERS
NIP 19650712 200212 2 003
LAPORAN BULANAN PERKESMAS

Puskesmas : Puskesmas Bulu Puskesmas

Bulan/Tahun : JANUARI 2019 Bulan/Tahun

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN I. INDIKATOR PEN

JUMLAH
NO VARIABEL Binaan Binaan Lepas KETERANGAN NO
Total
Baru Lanjutan Bina

A. Pembinaan Individu A. Pembinaan Indi

1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan 1
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan 2
B. Pembinaan Keluarga B. Pembinaan Kelu
Sasaran : KK
Target : KK
Cakupan : KK
1 Jumlah keluarga binaan 1
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan 2
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran : 3
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:

G.1 Kasus ..............................................................................

G.2 Kasus ..............................................................................

G.3 Kasus ..............................................................................

C. Pembinaan Kelompok C. Pembinaan Kelo

1 Jumlah kelompok binaan 1
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan 2
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut : 3
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Penemuan Kasus dan Rujukan D. Penemuan Kasu
1 Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini) Jenis kasus dilampirkan 1
2 Jumlah kasus yang dirujuk Jenis kasus dilampirkan 2

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN II. INDIKATOR PEN

JUMLAH
NO VARIABEL KETERANGAN NO
KM-I KM-II KM-III KM-IV

1 Jumlah tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina 1

2 Jumlah tingkat kemandirian keluarga setelah dibina 2

Mengetahui, Tuban, 31 JANUARI 2019 Mengetah

 Kepala Puskesmas Perawat Koordinator Perkesmas Kepala Puskes

dr. JAMI'AH KUSNADI, S.Kep. NERS

NIP 19650712 200212 2 003
LAPORAN BULANAN PERKESMAS

Puskesmas : Puskesmas Bulu Puskesmas

Bulan/Tahun : JANUARI 2019 Bulan/Tahun

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN I. INDIKATOR PEN

JUMLAH
NO VARIABEL Binaan Binaan Lepas KETERANGAN NO
Total
Baru Lanjutan Bina

A. Pembinaan Individu A. Pembinaan Indi

1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan 1
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan 2
B. Pembinaan Keluarga B. Pembinaan Kelu
Sasaran : KK
Target : KK
Cakupan : KK
1 Jumlah keluarga binaan 1
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan 2
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran : 3
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:

G.1 Kasus ..............................................................................

G.2 Kasus ..............................................................................

G.3 Kasus ..............................................................................

C. Pembinaan Kelompok C. Pembinaan Kelo

1 Jumlah kelompok binaan 1
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan 2
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut : 3
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Penemuan Kasus dan Rujukan D. Penemuan Kasu
1 Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini) Jenis kasus dilampirkan 1
2 Jumlah kasus yang dirujuk Jenis kasus dilampirkan 2

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN II. INDIKATOR PEN

JUMLAH
NO VARIABEL KETERANGAN NO
KM-I KM-II KM-III KM-IV

1 Jumlah tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina 1

2 Jumlah tingkat kemandirian keluarga setelah dibina 2
 Mengetahui, Tuban, 31 JANUARI 2019 Mengetah
Kepala Puskesmas Perawat Koordinator Perkesmas Kepala Puskes

dr. JAMI'AH KUSNADI, S.Kep. NERS

NIP 19650712 200212 2 003
LAPORAN BULANAN PERKESMAS

Puskesmas : Puskesmas Bulu Puskesmas

Bulan/Tahun : JANUARI 2019 Bulan/Tahun

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN I. INDIKATOR PEN

JUMLAH
NO VARIABEL Binaan Binaan Lepas KETERANGAN NO
Total
Baru Lanjutan Bina

A. Pembinaan Individu A. Pembinaan Indi

1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan 1
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan 2
B. Pembinaan Keluarga B. Pembinaan Kelu
Sasaran : KK
Target : KK
Cakupan : KK
1 Jumlah keluarga binaan 1
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan 2
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran : 3
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:

G.1 Kasus ..............................................................................

G.2 Kasus ..............................................................................

G.3 Kasus ..............................................................................

C. Pembinaan Kelompok C. Pembinaan Kelo

1 Jumlah kelompok binaan 1
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan 2
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut : 3
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Penemuan Kasus dan Rujukan D. Penemuan Kasu
1 Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini) Jenis kasus dilampirkan 1
2 Jumlah kasus yang dirujuk Jenis kasus dilampirkan 2

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN II. INDIKATOR PEN

JUMLAH
NO VARIABEL KETERANGAN NO
KM-I KM-II KM-III KM-IV
1 Jumlah tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina 1
2 Jumlah tingkat kemandirian keluarga setelah dibina 2

Mengetahui, Tuban, 31 JANUARI 2019 Mengetah

Kepala Puskesmas Perawat Koordinator Perkesmas Kepala Puskes

dr. JAMI'AH KUSNADI, S.Kep. NERS

NIP 19650712 200212 2 003
 LAPORAN BULANAN PERKESMAS

Puskesmas : Puskesmas Bulu

Bulan/Tahun : FEBRUARI 2019

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

JUMLAH
VARIABEL Binaan Binaan Lepas KETERANGAN
Total
Baru Lanjutan Bina

A. Pembinaan Individu
Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan 2202
Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan 88
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran : KK
Target : KK
Cakupan : KK
Jumlah keluarga binaan 4 3 0 7
Jumlah kunjungan ke keluarga binaan 7
Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan 2 0 0 2
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan 0 0 0 0
C Jumlah kasus Masalah Gizi 0 0 0 0
D Jumlah kasus Penyakit Menular 0 0 0 0
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan 1 2 0 3
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular 2 3 0 5
G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
G.1 Kasus ..............................................................................
G.2 Kasus ..............................................................................
G.3 Kasus ..............................................................................
C. Pembinaan Kelompok
Jumlah kelompok binaan
Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini) Jenis kasus dilampirkan
Jumlah kasus yang dirujuk Jenis kasus dilampirkan

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

JUMLAH
VARIABEL KETERANGAN
KM-I KM-II KM-III KM-IV

Jumlah tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina 3 4

Jumlah tingkat kemandirian keluarga setelah dibina 7

Mengetahui, Tuban, 28 FEBRUARI 2019

Kepala Puskesmas Perawat Koordinator Perkesmas

dr. JAMI'AH KUSNADI, S.Kep. NERS

NIP 19650712 200212 2 003
 LAPORAN BULANAN PERKESMAS

Puskesmas : Puskesmas Bulu

Bulan/Tahun : JANUARI 2019

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

JUMLAH
VARIABEL Binaan Binaan Lepas KETERANGAN
Total
Baru Lanjutan Bina

A. Pembinaan Individu
Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran : KK
Target : KK
Cakupan : KK
Jumlah keluarga binaan
Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:

G.1 Kasus ..............................................................................

G.2 Kasus ..............................................................................

G.3 Kasus ..............................................................................

C. Pembinaan Kelompok
Jumlah kelompok binaan
Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini) Jenis kasus dilampirkan
Jumlah kasus yang dirujuk Jenis kasus dilampirkan

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

JUMLAH
VARIABEL KETERANGAN
KM-I KM-II KM-III KM-IV

Jumlah tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina

Jumlah tingkat kemandirian keluarga setelah dibina

Mengetahui, Tuban, 31 JANUARI 2019

Kepala Puskesmas Perawat Koordinator Perkesmas
 dr. JAMI'AH KUSNADI, S.Kep. NERS
NIP 19650712 200212 2 003
LAPORAN BULANAN PERKESMAS

Puskesmas : Puskesmas Bulu

Bulan/Tahun : JANUARI 2019

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

JUMLAH
VARIABEL Binaan Binaan Lepas KETERANGAN
Total
Baru Lanjutan Bina

A. Pembinaan Individu
Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran : KK
Target : KK
Cakupan : KK
Jumlah keluarga binaan
Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:

G.1 Kasus ..............................................................................

G.2 Kasus ..............................................................................

G.3 Kasus ..............................................................................

C. Pembinaan Kelompok
Jumlah kelompok binaan
Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini) Jenis kasus dilampirkan
Jumlah kasus yang dirujuk Jenis kasus dilampirkan

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

JUMLAH
VARIABEL KETERANGAN
KM-I KM-II KM-III KM-IV

Jumlah tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina

Jumlah tingkat kemandirian keluarga setelah dibina

Mengetahui, Tuban, 31 JANUARI 2019

 Kepala Puskesmas Perawat Koordinator Perkesmas

dr. JAMI'AH KUSNADI, S.Kep. NERS

NIP 19650712 200212 2 003
LAPORAN BULANAN PERKESMAS

Puskesmas : Puskesmas Bulu

Bulan/Tahun : JANUARI 2019

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

JUMLAH
VARIABEL Binaan Binaan Lepas KETERANGAN
Total
Baru Lanjutan Bina

A. Pembinaan Individu
Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran : KK
Target : KK
Cakupan : KK
Jumlah keluarga binaan
Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:

G.1 Kasus ..............................................................................

G.2 Kasus ..............................................................................

G.3 Kasus ..............................................................................

C. Pembinaan Kelompok
Jumlah kelompok binaan
Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini) Jenis kasus dilampirkan
Jumlah kasus yang dirujuk Jenis kasus dilampirkan

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

JUMLAH
VARIABEL KETERANGAN
KM-I KM-II KM-III KM-IV

Jumlah tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina

Jumlah tingkat kemandirian keluarga setelah dibina
 Mengetahui, Tuban, 31 JANUARI 2019
Kepala Puskesmas Perawat Koordinator Perkesmas

dr. JAMI'AH KUSNADI, S.Kep. NERS

NIP 19650712 200212 2 003
LAPORAN BULANAN PERKESMAS

Puskesmas : Puskesmas Bulu

Bulan/Tahun : JANUARI 2019

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

JUMLAH
VARIABEL Binaan Binaan Lepas KETERANGAN
Total
Baru Lanjutan Bina

A. Pembinaan Individu
Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran : KK
Target : KK
Cakupan : KK
Jumlah keluarga binaan
Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:

G.1 Kasus ..............................................................................

G.2 Kasus ..............................................................................

G.3 Kasus ..............................................................................

C. Pembinaan Kelompok
Jumlah kelompok binaan
Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini) Jenis kasus dilampirkan
Jumlah kasus yang dirujuk Jenis kasus dilampirkan

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

JUMLAH
VARIABEL KETERANGAN
KM-I KM-II KM-III KM-IV
Jumlah tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina
Jumlah tingkat kemandirian keluarga setelah dibina

Mengetahui, Tuban, 31 JANUARI 2019

Kepala Puskesmas Perawat Koordinator Perkesmas

dr. JAMI'AH KUSNADI, S.Kep. NERS

NIP 19650712 200212 2 003