Cover 1.4 - 1-30

PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SARANG 2
Jl. Raya Kalipang No 5 Sarang, Kab.Rembang, Kode Pos 59274
Tlp. (0295) 5391270, Email: upt.puskesmas.sarang.dua@gmail.com
KRITERIA 1.4.1
Elemen Penilaian (EP) 1 :

Terdapat petugas yang bertanggung jawab
dalam MFK serta tersedia program MFK yang
ditetapkan setiap tahun berdasarkan
identifikasi risiko
Dokumen Yang Dibutuhkan :
1. SK penetapan penanggung jawab MFK

yang terintegrasi dengan SK penanggung
jawab pada kriteria 1.2.1
2. SK penetapan program MFK yang
terintegrasi dengan
SK Jenis-Jenis Pelayanan pada Kriteria
1.1.1
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SARANG 2
KRITERIA 1.4.1

Puskesmas menyediakan akses yang mudah
dan aman bagi pengguna layanan dengan
keterbatasan fisik
Bukti Puskesmas menyediakan akses

yang mudah dan aman bagi pengguna
layanan dengan keterbatasan fisik
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SARANG 2
KRITERIA 1.4.1

Dilakukan identifikasi terhadap area-area
berisiko
1. Bukti identifikasi terhadap area

beresiko pada keselamatan dan
keamanan fasilitas
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SARANG 2
KRITERIA 1.4.1

Disusun daftar risiko (risk register) yang
mencakup seluruh lingkup program MFK
Daftar risiko (risk register) program MFK.

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SARANG 2
KRITERIA 1.4.1

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per
triwulan terhadap pelaksanaan program MFK
1. Bukti evaluasi dari pelaksanaan

program MFK
2. Bukti hasil tindak lanjut dari
pelaksanaan evaluasi program
MFK.
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SARANG 2
KRITERIA 1.4.2

Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung,
petugas dan petugas alih daya (outsourcing)
1. SOP identifikasi pengunjung,

petugas dan pekerja alih daya
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SARANG 2
KRITERIA 1.4.2

Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala
meliputi bangunan, prasarana dan peralatan
1. SOP Inspeksi fasilitas

2. Bukti hasil inspeksi fasilitas
sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan di Puskesmas
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SARANG 2
KRITERIA 1.4.2

Dilakukan simulasi terhadap kode darurat
secara berkala.
1. Bukti hasil simulasi terhadap kode

darurat (kode merah dan kode biru)
minimal melampirkan daftar hadir dan
foto2 kegiatan simulasi.
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SARANG 2
KRITERIA 1.4.2

Dilakukan pemantauan terhadap
pekerjaan konstruksi terkait keamanan dan
pencegahan penyebaran infeksi
1. Dokumen ICRA bangunan (jika

ada renovasi bangunan) yang
dilakukan oleh Tim PPI bekerja
sama dengan Tim MFK serta
dengan multidisplin lainnya
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SARANG 2
KRITERIA 1.4.3

Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah B3
Daftar inventarisasi B3 dan limbah B3

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SARANG 2
KRITERIA 1.4.3

Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah B3
1. SOP Pengelolaan Limbah B3 di

Puskesmas
2. Bukti pelaksanaan program manajemen

B3 dan limbah B3 yang meliputi (huruf
(a) sampai dengan huruf (f) sesuai pada
pokok pikiran angka (2) kriteria 1.4.1
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SARANG 2
KRITERIA 1.4.3

Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang- undangan.
1. Izin IPAL
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SARANG 2
KRITERIA 1.4.3

Apabila terdapat tumpahan dan/atau
paparan/pajanan B3 dan/atau limbah B3,
dilakukan penanganan awal,pelaporan,
analisis, dan tindak lanjutnya
11. Bukti dilakukan penanganan awal oleh

petugas. Bukti hasil pelaporan dan hasil
analisis dari penanganan paparan/pajanan
B3 atau limbah B3 sesuai dengan regulasi
yang telah ditetapkan Puskesmas.
2. Bukti tindak lanjut dari hasil pelaporan dan

analisis
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SARANG 2
KRITERIA 1.4.4

Dilakukan identifikasi risiko terjadinya
bencana internal dan eksternal sesuai dengan
letak geografis Puskesmas dan akibatnya
terhadap pelayanan.
1. Ada pembentukan Tim Tanggap/

Penanggulangan Bencana
2. Hasil indentifikasi resiko bencana di
Puskesmas/ Hazard Vulnerability
Assessment (HVA)
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SARANG 2
KRITERIA 1.4.4

Dilaksanakan manajemen kedaruratan dan
bencana
Bukti pelaksanaan program manajemen

kedaruratan dan bencana yang meliputi
huruf (a) sampai dengan huruf (g) sesuai
pada pokok pikiran angka 3) pada kriteria

1.4.1
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SARANG 2
KRITERIA 1.4.4

Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan
terhadap manajemen kedaruratan dan
bencana yang telah disusun, dan dilanjutkan
dengan debriefing setiap selsai simulasi
1. Bukti pelaksanaan simulasi (minimal

melampirkan daftar hadir dan foto
kegiatan simulasi dan laporan)
2. Bukti hasil evaluasi tahunan Bukti

pelaksanaan debriefing setiap selesai
simulasi (minimal melampirkan daftar
hadir, foto kegiatan dan laporan)
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SARANG 2
KRITERIA 1.4.4

Dilakukan perbaikan terhadap manajemen
kedaruratan dan bencana sesuai hasil
simulasi dan evaluasi tahunan.
1. Bukti rencana perbaika program manajemen

kedaruratan dan bencana sesuai hasil simulasi
2. Bukti hasil evaluasi tahunan

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SARANG 2
KRITERIA 1.4.5

Dilakukan manajemen pengamanan kebakaran
1. Bukti pelaksanaan program manajemen

pengamanan sesuai huruf (a) sampai
dengan huruf (d) pada angka (4) sesuai
pokok pikiran kriteria 1.4.1
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SARANG 2
KRITERIA 1.4.5

Dilakukan inspeksi, pengujian dan
pemeliharaan terhadap alat deteksi dini, alarm,
jalur evakuasi, serta keberfungsian alat
pemadam api.
1. Bukti pelaksanaan dan hasil inspeksi/

pengujian.
2. Bukti pemeliharaan alat deteksi dini jalur

evakuasi, serta keberfungsian alat pemadam
api
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SARANG 2
KRITERIA 1.4.5

Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan
terhadap manajemen pengamanan kebakaran.
1. Bukti pelaksanaan simulasi minimal

menyertakan notula dan fotofoto kegiatan
simulasi
2. Bukti evaluasi tahunan terhadap program

manajemen pengamanan kebakaran
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SARANG 2
KRITERIA 1.4.5

Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi
petugas, pengguna layanan, dan pengunjung
di area Puskesmas.
1. SK Larangan merokok bagi petugas,

pengguna layanan, dan pengunjung
di area Puskesmas
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SARANG 2
KRITERIA 1.4.6

Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai
dengan ASPAK.
Bukti kesesuaian inventarisasi alkes

dengan ASPAK.
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SARANG 2
KRITERIA 1.4.6

Dilakukan pemenuhan kompetensi bagi staf
dalam mengoperasikan alat kesehatan
tertentu
Bukti pemenuhan kompetensi staf

dalam mengoperasikan alat kesehatan
tertentu (contoh pengajuan pelatihan
mengoperasional- kan alat ke dinas
kesehatan)
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SARANG 2
KRITERIA 1.4.6

Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi
terhadap alat kesehatan secara periodik
1. SOP pemeliharaan alat kesehatan
2. Jadwal pemeliharaan alat
3. Bukti pemeliharaan alat kesehatan
4. Bukti kalibrasi alat kesehatan

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SARANG 2
KRITERIA 1.4.7

Dilakukan inventarisasi sistem utilitas sesuai
dengan ASPAK
1. Daftar inventarisasi sistem utilitas

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SARANG 2
KRITERIA 1.4.7

Dilaksanakan manajemen sistem utilitas dan
sistem penunjang lainnya
1. SOP pelaksanaan manajemen sistem

utilitas dan sistem penunjang lainnya.
2. Bukti pelaksanaan program
manajemen utilitas dan sistem
penunjang lainnya
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SARANG 2
KRITERIA 1.4.7

Sumber air, listrik dan gas medik beserta
cadangannya tersedia selama 7 hari 24 jam
untuk pelayanan di Puskesmas
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SARANG 2
KRITERIA 1.4.8

Ada rencana pendidikan Manajemen Fasilitas
dan Keselamatan bagi petugas
1. Usulan peningkatan kompetensi

tenaga Puskesmas terkait MFK
yang teringrasi dengan Kriteria
1.3.3
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SARANG 2
KRITERIA 1.4.8

Dilakukan pemenuhan pendidikan manajemen
fasilitas dan keselamatan bagi petugas sesuai
rencana
1. Bukti pelaksanaan pemenuhan
program pendidikan manajemen
fasilitas dan keselamatan bagi
petugas
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SARANG 2
KRITERIA 1.4.8

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
pelaksanaan pemenuhan pendidikan
manajemen fasilitas dan keselamatan bagi
petugas
1. Bukti evaluasi program pendidikan

manajemen fasilitas dan keselamatan bagi
petugas Puskesmas
2. Bukti tindak lanjut perbaikan berdasarkan

hasil evaluasi

Cover 1.4 - 1-30

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Cover 1.4 - 1-30

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

Elemen Penilaian (EP) 1 :

Dokumen Yang Dibutuhkan :

1. SK penetapan penanggung jawab MFK

Elemen Penilaian (EP) 2 :

Dokumen Yang Dibutuhkan :

Bukti Puskesmas menyediakan akses

Elemen Penilaian (EP) 3 :

Dokumen Yang Dibutuhkan :

1. Bukti identifikasi terhadap area

Elemen Penilaian (EP) 4 :

Dokumen Yang Dibutuhkan :

Daftar risiko (risk register) program MFK.

Elemen Penilaian (EP) 5 :

Dokumen Yang Dibutuhkan :

1. Bukti evaluasi dari pelaksanaan

Elemen Penilaian (EP) 1 :

Dokumen Yang Dibutuhkan :

1. SOP identifikasi pengunjung,

Elemen Penilaian (EP) 2 :

Dokumen Yang Dibutuhkan :

1. SOP Inspeksi fasilitas

Elemen Penilaian (EP) 3 :

Dokumen Yang Dibutuhkan :

1. Bukti hasil simulasi terhadap kode

Elemen Penilaian (EP) 4 :

Dokumen Yang Dibutuhkan :

1. Dokumen ICRA bangunan (jika

Elemen Penilaian (EP) 1 :

Dokumen Yang Dibutuhkan :

Daftar inventarisasi B3 dan limbah B3

Elemen Penilaian (EP) 2 :

Dokumen Yang Dibutuhkan :

1. SOP Pengelolaan Limbah B3 di

2. Bukti pelaksanaan program manajemen

Elemen Penilaian (EP) 3 :

Dokumen Yang Dibutuhkan :

Elemen Penilaian (EP) 4 :

Dokumen Yang Dibutuhkan :

11. Bukti dilakukan penanganan awal oleh

2. Bukti tindak lanjut dari hasil pelaporan dan

Elemen Penilaian (EP) 1 :

Dokumen Yang Dibutuhkan :

1. Ada pembentukan Tim Tanggap/

Elemen Penilaian (EP) 2 :

Dokumen Yang Dibutuhkan :

Bukti pelaksanaan program manajemen

pada pokok pikiran angka 3) pada kriteria

Elemen Penilaian (EP) 3 :

Dokumen Yang Dibutuhkan :

1. Bukti pelaksanaan simulasi (minimal

2. Bukti hasil evaluasi tahunan Bukti

Elemen Penilaian (EP) 4 :

Dokumen Yang Dibutuhkan :

1. Bukti rencana perbaika program manajemen

2. Bukti hasil evaluasi tahunan

Elemen Penilaian (EP) 1 :

Dokumen Yang Dibutuhkan :

1. Bukti pelaksanaan program manajemen

Elemen Penilaian (EP) 2 :

Dokumen Yang Dibutuhkan :

1. Bukti pelaksanaan dan hasil inspeksi/

2. Bukti pemeliharaan alat deteksi dini jalur