PEMERINTAH KABUPATEN BERAU

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TALISAYAN
Jln. Soekarno Hatta RT. 10 Talisayan Kode Pos. 77372 Telp. (0554) 2037189
Email : pkmtalisayan@gmail.com, www.facebook.com/puskesmastalisayan

PEMETAAN DOKUMEN AKREDITASI

No BAB, Standar, Kriteria, EP Jenis Dokumen Keterangan

2.1.1 ep 1.Dilakukan identifikasi
kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, keluarga dan
individu yang merupakan sasaran
1. SK : Ada/tidak ada
pelayanan UKM sesuai dengan
1 SK,KAK,SOP 2.KAK : Ada/tidak ada
kebijakan dan prosedur yang telah
3.SOP :Ada/tidak ada
ditetapkan. (R,D, W))

2.1.1.ep 4. Tersedia Rencana Usulan

Kegiatan (RUK) UKM yang disusun
secara terpadu berbasis wilayah kerja
Puskesmas berdasarkan hasil analisis
2 kebutuhan dan harapan masyarakat, RUK 1,RUK 2023 : Ada
hasil pembahasan analisis data capaian
kinerja pelayanan UKM dengan
memperhatikan hasil pelaksanaan
kegiatan PIS PK (D,W)
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TALISAYAN
Jln. Soekarno Hatta RT. 10 Talisayan Kode Pos. 77372 Telp. (0554) 203718
Email : pkmtalisayan@gmail.com, www.facebook.com/puskesmastalisayan

Time Schedule Pemenuhan Dokumen

Status Dokumen
No BAB, Standar, Kriteria, EP Kebutuhan Dokumen
Ada
Tidak
2.1.1.ep 4. Tersedia Rencana
Usulan Kegiatan (RUK) UKM
yang disusun secara terpadu
berbasis wilayah kerja
Puskesmas berdasarkan hasil
analisis kebutuhan dan
1 RUK Tidak
harapan masyarakat, hasil
pembahasan analisis data
capaian kinerja pelayanan
UKM dengan memperhatikan
hasil pelaksanaan kegiatan
PIS PK (D,W)

2.1.1.ep 3 Terdapat kegiatan

pemberdayaan masyarakat
dalam pelaksanaan pelayanan
UKM Puskesmas yang
bersumber dari swadaya RPK Tahunan / RPK
2 Tidak
masyarakat dan atau bulanan
kontribusi swasta yang
tertuang dalam rencana
kegiatan pelayanan UKM.
(D,W)

3.1.1. Ep 1 Tersedia kebijakan

dan prosedur yang mengatur
identifikasi dan pemenuhan
3 SK. SOP Tidak
kebutuhan pasien dengan
risiko, kendala, dan kebutuhan
khusus. ( R ).

Kode Darurat
Pengamanan Kebakaran
Pendaftaran Pasien
Pelayanan Gawat Darurat
Simulasi
Pelaporan Kritis
 Simulasi

Komunikasi Efektif
Penandaan Sisi Operasi
Penapisan Risiko Pasien Jatuh
KABUPATEN BERAU
KESEHATAN
MAS TALISAYAN
n Kode Pos. 77372 Telp. (0554) 2037189
www.facebook.com/puskesmastalisayan

Pemenuhan Dokumen

Sumber/Keluaran Penanggung Jawab Waktu Penyelesaian

Admen ( sumber Penanggung jawab

data EP ( Sari Lamma. Januari 2024
admen ,ukm,ukp ) A.Md.Keb )

RPK Tahunan Februari

1. RPK Tahunan : Penanggung jawab 2024 RPK Bulanan
Admen ( sumber EP (…………….. ) Januari s/d Desember
data 2024
admen ,ukm,ukp )
2. RPK
Bulanan ( Sumber
data : Program
UKM )

SK Layanan Klinis
Admen ( sumber Penanggung jawab
data/ draf ukp ) EP ( Tedy Samudro, Januari 2024
2. SOP ( Sumber A.Md.Kep )
UKP )

K3 Februari 2024
K3 Di sesuaikan
Di sesuaikan
Di sesuaikan
Irham Habib, SKM
Di sesuaikan
Irham Habib, SKM

Di sesuaikan
Di sesuaikan
Di sesuaikan