LAPORAN BULANAN PERKESMAS

Puskesmas : TAPUNG
Bulan/Tahun: : Januari 2022

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

JUMLAH
Lepa
NO VARIABEL Binaan Binaan KETERANGAN
s Total
Baru Lanjutan Bina
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan 28
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran : 540 KK
Target : 45 KK
Cakupan : KK
1 Jumlah keluarga binaan 70 0 0 70
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan 12
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Resti / Rawan Kesehatan 2 0 0 2
B Jumlah kasus Anak Resti / Rawan Kesehatan 0 0 0 0
C Jumlah kasus Masalah Gizi 1 0 0 1
D Jumlah kasus Penyakit Menular 9 0 0 9
E Jumlah kasus Usia Lanjut Resti / Rawan Kesehatan 5 0 0 5
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular 17 0 0 17
G Jumlah kasus sasaran di luar Kode A sampai dengan F :
G.1 Kasus .................................................................................
G.2 Kasus .................................................................................
G.3 Kasus .................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan 38
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan 38
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita 16 Posyandu Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah 12
3.3 Jumlah kelompok Maternitas 1
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji 0
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut 0 Posyandu Lansia
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular 9
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
1 Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini) Jenis kasus dilampirkan
2 Jumlah kasus yang dirujuk Jenis kasus dilampirkan

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

NO VARIABEL KETERANGAN
KM I KM II KM III KM IV

1 Jumlah tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina 69 1 0 0

2 Jumlah tingkat kemandirian keluarga setelah dibina 64 5 1 0

Mengetahui, Petapahan, 31 Januari 2022

Kepala Puskesmas Tapung Koordinator Perkesmas

MARTINA ZAKIR.SKM, M.Kes SUMARZANI, AMK

NIP.19680303 199101 2 001 NIP. 19690714 199101 1 001
 LAPORAN BULANAN PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT

Kode : BULAN
PUSKES: PETAPAHAN TAHUN

NO KEGIATAN

SASARAN INDIVIDU
a Jumlah individu yang mendapatkan asuhan keperawatan
di Puskesmas
b Jumlah individu dengan hasil asuhan keperawatan
1
membutuhkan tindak lanjut perawatan
PEMBINAAN INDIVIDU PUSTU
a Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
b Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
SASARAN KELUARGA
Sasaran : 750 kk dari.......... KK
Target : 60 KK
Cakupan : 100% KK
Jumlah keluarga sehat
Jumlah keluarga binaan
Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Resti / Rawan Kesehatan
B Jumlah kusus keluarga dgn tetanus neonatorum yg dibina
C Jumlah kasus Anak Balita Resti / Rawan Kesehatan
D Jumlah kasus Masalah Gizi
E Jumlah kasus Penyakit Menular
F Jumlah kasus Usia Lanjut Resti / Rawan Kesehatan
2 G Jumlah Keluarga Yang Mempunyai Kartu Sehat yg Dibina
H Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
I Jumlah Keluarga Dengan Resiko Lainnya yang Dibina
J Jumlah kasus sasaran di luar Kode A sampai dengan F :
G.1 Kasus .................................................................................
G.2 Kasus .................................................................................
G.3 Kasus .................................................................................
SASARAN KELUARGA (TINGKAT KEMANDIRIAN)
a Jumlah keluarga binaan yang mendapatkan asuhan
keperawatan
b Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan KM I
c Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan KM II
d Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan KM III
e Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan KM IV
f Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan lepas bina
SASARAN KELOMPOK
1 Jumlah kelompok binaan (Lampirkan nama kelompoknya)
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kusus sebagai berikut :
 3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut Resti
3
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan Panti / kusus
SASARAN KELOMPOK (TINGKAT KEMANDIRIAN)
a Jumlah kelompok binaan yang mendapatkan asuhan
keperawatan
b Jumlah kelompok binaan dengan hasil asuhan KM I
c Jumlah kelompok binaan dengan hasil asuhan KM II
d Jumlah kelompok binaan dengan hasil asuhan KM III
e Jumlah kelompok binaan dengan hasil asuhan KM IV
PENEMUAN KASUS RUJUKAN
4 1 Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini), dilampirkan
2 Jumlah kasus yang dirujuk dilampirkan
INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN
NO VARIABEL
1 2
Jumlah tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina
KM 1
KM II
KM III
5 KM IV
Lepas bina
2 Jumlah tingkat kemandirian keluarga setelah dibina
KM 1
KM II
KM III
KM IV
Lepas bina
SASARAN DESA / KELURAHAN BINAAN
a Jumlah desa/kelurahan binaan yang mendapatkan asuhan
6 keperawatan
b Jumlah desa/kelurahan binaan yang sudah total coverage
dalam melaksanakan kegiatan PIS/PK

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS TAPUNG
SYARAKAT

:
: 2023

JUMLAH KETERANGAN

lihat di pis PK
lihat di pis PK

Pondok,UKK,dll
 3 Posyandu Balita

1 Posyandu Lansia
1 Posyandu Lansia

1 Prolanis

KEGIATAN
JUMLAH KETERANGAN
4

Asuhan lepas bina

s
Asuhan lepas bina

Petapahan, JANUARI 2023

PETUGAS DESA
REKAP LAPORAN BULANAN KEGIATAN PERKESMAS PUSTU

PUSTU :
BULAN :
TAHUN : 2023
NO Kegiatan Perawatan Kesehatan Masyarakat Jumlah
1 2 3
1 Jumlah keluarga dengan penderita kusta
2 Jumlah keluarga dengan penderita kusta yang dibina
3 Jumlah keluarga dengan ibu hamil, melahirkan ,nifas resti
yang dibina
4 Jumlah keluarga dengan bayi resti
5 Jumlah keuarga dengan tetanus neonatorum yang dibina
6 Jumlah keuarga dengan anak balita resti yang dibina
7 Jumlah keluarga dengan usila resti yang dibina
8 Jumlah keluarga dengan resiko lainnya yang dibina
9 Jumlah keIuarga dengan mempunyai kartu sehat yang dibina
10 Jumlah panti/kelompok khusus yang dibina
DESA :
PUSKESMAS :
BULAN / TAHUN :
PJ DARBIN :
KEPALA KELUARGA DATA KELUAR
NO.INDEK ALAMAT
( KK ) UMUR
NO.
UMUR NO. NAMA ( thn/ JK
KELUARGA NAMA RUMAH
( thn ) bln )
1 2 3 4 5 6 7 8 9

KETERANGAN :
Kode sasaran ( kolom 11 s/d 17 : Diisi simbol checklist ( v ) untuk pilihan kode yang mengga
Penjelasan kode sasaran : A = Maternal Resti / Rawan Kesehatan, B = Anak Resti / R
G = Masalah selain kode A s/d F
K -1 s/d K- 6 : Frekwensi kunjungan kepada keluarga binaan
KM ( Kolom 19, 21, 23, 25, 27, 29 : Diisi dengan angka romawi yang menunjukkan tingkat kem

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Tapung

TASLIATI, SKM, Mkes

NIP. 19790301 200712 2004
 REGISTER KOHORT KELUARGA BINAAN PERKESMAS

DATA KELUARGA YANG BEMSALAH WAKTU KUNJUNG

KODE SASARAN K-1
JENIS
WAKTU
A B C D E F G
MASALAH/DX (Tgl/Bln/th)
10 11 12 13 14 15 16 17 18

uk pilihan kode yang menggambarkan masalah kesehatan individu dalam keluarga, bisa satu atau lebih dari suatu kode
Kesehatan, B = Anak Resti / Rawan kesehatan, C = masalah Gizi, D = Penyakit Menular, E = Usia Lanjut Resti/ Rawan Kesehatan, F= Pen
/d F
a keluarga binaan
ang menunjukkan tingkat kemandirian keluarga berdasarkan level KM I, KM II, KM III DAN KM IV

PENGELOLA PROGRAM

SUMARZANI, AMK.SKM
N PERKESMAS

WAKTU KUNJUNGAN DAN HASIL PEMBINAAN BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA

K-1 K-2 K-3 K-4 K-5
KM WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM
(Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi)
19 20 21 22 23 24 25 26 27

ebih dari suatu kode

ut Resti/ Rawan Kesehatan, F= Penyakit tidak menular,

GELOLA PROGRAM Petugas Pustu Kijang Rejo

ARZANI, AMK.SKM SOLIKHIN, AMK

 3

IAN KELUARGA
K-6
KET
WAKTU KM
(Tgl/Bln) (Romawi)
28 29 30

Petugas Pustu Kijang Rejo

SOLIKHIN, AMK
 TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA

KRITERIA TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA

NO
1 11 111 1V
1 Menerima petugas ( Perkesmas ) v v v v

2 Menerima pelayanankesehatan sesuai v v v v

rencana keperawatan
3 Tahu dan dapat mengungkapkan masa v v v
lah kesehaannya secara benar
4 Memanfaatkan fasilitas pelayanan ke v v v
sehatan sesuai anjuran
5 Melakukan tindakan keperawatan se v v v
derhanan sesuai anjuran
6 Melakuakan tindakan pencegahan se v v
cara aktif
7 Melakukan tindakan peningkatan kese v
hatan (prefentif) secara aktif