MLAH
KETERANGAN
Total
2
0
3
3
3
6
2
6
3
3
0
0
0
2
16
11
0
0
0
5
0
0
2
0 Jenis kasus dilampirkan
2 Jenis kasus dilampirkan
MLAH
KETERANGAN
KM-IV
1 1 KK Lepas Bina
Mengetahui, Kendari,
Kepala Puskesmas Perawat Koordinator Perke
MLAH
KETERANGAN
Total
Jenis kasus dilampirkan
Jenis kasus dilampirkan
MLAH
KETERANGAN
KM-IV
Kendari, 2014
Perawat Koordinator Perkesmas
Islija, S.Kep, Ns
NIP.19841028 201001 2 001
LAPORAN T
Kab/Kota :
Triwulan/Thn :
I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN
NO VARIABEL
1 2 3 4 5 6 7 8
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
G.1 Kasus ...................................................................................
G.2 Kasus ...................................................................................
G.3 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
Mengetahui,
Kepala ..............................................
NIP
Penjelasan kolom diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Laporan Triwulan Perkesmas.
LAPORAN TRIWULAN PERKESMAS
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
TOTAL KET.
25 26 27 28 29
.........................................................
Perawat Penyelia Perkesmas
NIP
LAPO
Provinsi :
Bulan/Tahun :
I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN
NO VARIABEL
1 2 3 4 5 6 7 8
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
G.1 Kasus ...................................................................................
G.2 Kasus ...................................................................................
G.3 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
Mengetahui,
Kepala ..............................................
NIP
Penjelasan kolom diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Laporan Tahunan Perkesmas.
LAPORAN PERKESMAS
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
TOTAL KET.
25 26 27 28 29
.........................................................
Perawat Penyelia Perkesmas
NIP