LAPORAN PELAYANAN KESEHATAN TRA

Puskesmas :
Tribulan :

PUSKESMAS YANG
PUSKESMAS YANG MELAYANI MENYELENGGARAKAN PELAYANAN
KESEHATAN TRADISIONAL
NAMA DESA/PUSTU,
KLINIK DAN RUMAH
NO
SAKIT (PEMERINTAH /
JML NAKES MELAKSA MELAKSANA
SWASTA)
HERBAL / YG SDH NAKAN KAN
AKUPUNTUR AKUPRESUR
RAMUAN DILATIH ASUHAN PEMBINAAN
KESTRAD MANDIRI HATTRA

1 2 3 4 5 6 7 8

DESA/PUSTU
-
-
-
KLINIK
-
-
-
RUMAH SAKIT
-
-
-

Petunjuk Pengisian :
Kolom 1 : Isikan Nomor Urut
Kolom 2 : Isikan Nama Puskesmas
Kolom 3, 4 & 5 : Berikan Tanda Cawang (V) jika Puskesmas ada pelayanan Akupuntur, Akupresur & Herb
Kolom 6 : Isikan Jumlah petugas Puskesmas yang sudah dilatih pelayanan kesehatan tradisional (
Kolom 7 : Berikan Tanda Cawang (V) jika Puskesmas pelayanan/kegiatan asuhan mandiri
Kolom 8 : Berikan Tanda Cawang (V) jika Puskesmas melakukan pembinaan ke Hattra
Kolom 9, 10 & 11 : Berikan Tanda Cawang (V) jika Klinik ada pelayanan Akupuntur, Akupresur & Herbal/Ra
Kolom 12, 13 & 14 : Berikan Tanda Cawang (V) jika Rumah Sakit ada pelayanan Akupuntur, Akupresur & He
AN KESEHATAN TRADISIONAL

KLINIK YANG MELAYANI RUMAH SAKIT YANG MELAYANI

HERBAL / HERBAL /
AKUPUNTUR AKUPRESUR AKUPUNTUR AKUPRESUR
RAMUAN RAMUAN

9 10 11 12 13 14

Akupuntur, Akupresur & Herbal/Ramuan

yanan kesehatan tradisional (akupuntur, akupresur, ramuan/herbal)

ntur, Akupresur & Herbal/Ramuan

n Akupuntur, Akupresur & Herbal/Ramuan
 JUMLAH TENAGA KESEHATAN
YANGTERLATIH/MENGIKUTI KURSUS
JUMLAH TENAGA KESEHATAN TRADISIONAL
(DOKTER/PERAWAT/BIDAN/
FISIOTERAPI, DLL)

AKUPUNTUR AKUPRESUR HERBAL/RAMUAN RAMU

HERBAL/
AKUPUNTUR AKUPRESUR
RAMUAN
YG PUNYA YG PUNYA YG PUNYA
JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH
SIPTKT SIPTKT SIPTKT

15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Kolom 15 : Isikan Jumlah Tenaga Kesehatan Tradisonal Akupuntur (pendidikan minimal D3 kesehatan tradison
Kolom 16 : Isikan Jumlah Tenaga Kesehatan Tradisonal Akupuntur yang mempunyai SIPTKT (Surat Ijin Prakte
Kolom 17 : Isikan Jumlah Tenaga Kesehatan Tradisonal Akupresur (pendidikan minimal D3 kesehatan tradison
Kolom 18 : Isikan Jumlah Tenaga Kesehatan Tradisonal Akupresur yang mempunyai SIPTKT (Surat Ijin Prakte
Kolom 19 : Isikan Jumlah Tenaga Kesehatan Tradisonal Herbal/Ramuan (pendidikan minimal D3 kesehatan tra
Kolom 20 : Isikan Jumlah Tenaga Kesehatan Tradisonal Herbal/Ramuan yang mempunyai SIPTKT (Surat Ijin P
Kolom 21 : Isikan Jumlah Tenaga Kesehatan (Dokter/Perawat/Bidan/Fisioterapi/tenaga kesehatan lain) yang su
Kolom 22 : Isikan Jumlah Tenaga Kesehatan (Dokter/Perawat/Bidan/Fisioterapi/tenaga kesehatan lain) yang su
Kolom 23 : Isikan Jumlah Tenaga Kesehatan (Dokter/Perawat/Bidan/Fisioterapi/tenaga kesehatan lain) yang su
Kolom 24 : Isikan Jumlah Hattra (Penyehat Tradisional) Ramuan
Kolom 25 : Isikan Jumlah Hattra (Penyehat Tradisional) Ramuan yang sudah memunyai STPT (Surat Terdaftar
Kolom 26 : Isikan Jumlah Hattra (Penyehat Tradisional) Keterampilan
Kolom 27 : Isikan Jumlah Hattra (Penyehat Tradisional) Keterampilan yang sudah memunyai STPT (Surat Terd
Kolom 28 : Isikan Jumlah Hattra (Penyehat Tradisional) Laki-laki
 Kolom 29 : Isikan Jumlah Hattra (Penyehat Tradisional) Perempuan
Kolom 30 : Isikan Jumlah pasien yang dilayani akupuntur (jika ada pelayanan akupuntur)
Kolom 31 : Isikan Jumlah pasien yang dilayani akupresur (jika ada pelayanan akupresur)
Kolom 32 : Isikan Jumlah pasien yang dilayani herbal/ramuan (jika ada pelayanan herbal/ramuan)

NB :
Kolom 15 s/d 23 :
- Pustu/Desa : Semua tenaga kesehatan tradisional yang ada di wilayah kerja Puskesmas kecuali yang bekerja d
- Klinik : Tenaga keseatan tradisional yang hanya bekerja di Klinik tersebut
- Rumah Sakit : Tenaga kesehatan tradisional yang hanya bekerja di Rumah Sakit tersebut

NB: Mohon Data Dikirim ke Dinkes Kab/Kota setiap 3 bulan tanggal 5 bulan berikutnya
 JUMLAH PASIEN YG DILAYANI
JUMLAH HATTRA
DI PUSKESMAS

RAMUAN KETERAMPILAN
AKUPUN AKUPRE HERBAL/
LAKI-LAKI PEREMPUAN
TUR SUR RAMUAN
PUNYA STPT JUMLAH PUNYA STPT

25 26 27 28 29 30 31 32

kesehatan tradisonal / D3 akupuntur, tidak termasuk yg kursus)

T (Surat Ijin Praktek Tenaga Kesehatan Tradisional)
kesehatan tradisonal / D3 akupresur, tidak termasuk yg kursus)
T (Surat Ijin Praktek Tenaga Kesehatan Tradisional)
al D3 kesehatan tradisonal / D3 Herbal/Ramuan, tidak termasuk yg kursus)
SIPTKT (Surat Ijin Praktek Tenaga Kesehatan Tradisional)
ehatan lain) yang sudah mengikuti kursus akupuntur
ehatan lain) yang sudah mengikuti kursus akupresur
ehatan lain) yang sudah mengikuti kursus herbal/ramuan

PT (Surat Terdaftar Penyehat Tradisional)

ai STPT (Surat Terdaftar Penyehat Tradisional)

 ……………, ……………….. 20..

Kepala Seksi Pelayanan Kesehatan Tradisional

cuali yang bekerja di Klinik dan RS

(……………………………………………………………………….)
 PUSKESMAS

LAPORAN PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL (AKUPRESUR)

Puskemas :
Tribulan :

JENIS KELAMIN
NO JUMLAH PASIEN KETERANGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN
1 2 3 4 5

Petunjuk Pengis
Petunjuk Pengisian : ……………, ……………….. 20..
Kolom 1 : Isikan Nomor Urut Pengelola Program
Kolom 2 : Isikan Jumlah Pasien
Kolom 3 & 4 : Isikan Jumlah Pasien Sesuai Jenis Kelamin
Kolom 5 : Isikan Jumlah Pasien Yang di Rujuk

( ………………… )
 PUSKESMAS

LAPORAN PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL (AKUPUNTUR)

Puskemas :
Tribulan :

JENIS KELAMIN
NO JUMLAH PASIEN KETERANGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN
1 2 3 4 5

Petunjuk Pengisian : ……………, ……………….. 20..

Kolom 1 : Isikan Nomor Urut Pengelola Program
Kolom 2 : Isikan Jumlah Pasien
Kolom 3 : Isikan Jumlah Pasien Yang Jenis Kelamin Laki-Laki
Kolom 4 : Isikan Jumlah Pasien Yang Jenis Kelamin Perempuan
Kolom 5 : Isikan Jumlah Pasien Yang di Rujuk

( ………………… )
 PUSKESMAS

LAPORAN PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL (HERBAL/RAMUAN)

Puskemas :
Tribulan :

JENIS KELAMIN
NO JUMLAH PASIEN KETERANGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN
1 2 3 4 5

Petunjuk Pengisian : ……………, ……………….. 20..

Kolom 1 : Isikan Nomor Urut Pengelola Program
Kolom 2 : Isikan Jumlah Pasien
Kolom 3 : Isikan Jumlah Pasien Yang Jenis Kelamin Laki-Laki
Kolom 4 : Isikan Jumlah Pasien Yang Jenis Kelamin Perempuan
Kolom 5 : Isikan Jumlah Pasien Yang di Rujuk

( ………………… )

NB : Mohon Laporan ini dikirim ke Dinas Kesehatan Kab/Kota setiap 3 bulan tanggal 5 bulan berikutnya
 PENYEHAT TRADISIONAL

LAPORAN PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL

Nama Hattra :
Metode Pelayanan :
Alamat :
No. HP Hattra :
Bulan :

JENIS KELAMIN

NO JUMLAH PASIEN
LAKI-LAKI PEREMPUAN

1 2 3 4

……………, ……………….. 20..

Nama Hattra

( ………………… )

Petunjuk Pengisian :
Kolom 1 : Isikan Nomor Urut
Kolom 2 : Isikan Jumlah Pasien
Kolom 3 & 4 : Isikan Jumlah Jenis Kelamin Pasien
Kolom 5 : Isikan Jumlah Pasien yang dirijuk dan Tempat dirujuk
(Merujuk ke Fasyankes/Nakestrad)
 PENYEHAT TRADISIONAL

ATAN TRADISIONAL

DIRUJUK

………, ……………….. 20..

…………… )

enis Kelamin Pasien

asien yang dirijuk dan Tempat dirujuk
yankes/Nakestrad)