KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI ( PPI )

RSUD TELUK KUANTAN

FORMAT KEPATUHAN CUCI TANGAN

BAGIAN : NAMA SURVEYOR :

MOMENT CUCI Melepas LANGKAH CUCI

WAKTU JUMLAH
NAMA TANGAN Perhiasa TANGAN
NO TGL
PETUGAS n dan HR : HW :
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6
Jam 20-30’ 40-60’
1
2
3
4
5
6
7
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

KETERANGAN : LIMA MOMENT CUCI TANGAN :

1. Jika Ya, Beri tanda( v ) jika tidak, beri tanda ( - )
2. Jika petugas melakukan Handrub ( HR ) atau cuci tangan 1. Sebelum Kontak dengan Pasien
Berbasis alcohol tanpa menggunakan air maka waktunya 2. Sebelum melakukan tindakan Aseptik
20-30’ 3. Sesudah menyentuh cairan tubuh pasien
3. Jika petugas melakukan Handwash ( HW ) atau cuci tangan
4. Sesudah kontak dengan Pasien
Dengan sabun dan air mengalir maka waktunya 40-60’
4. Penghitungan kepatuhan : 5. Sesudah menyentuh lingkungan pasien

CUCI TANGAN = Jumlah Ya X 100

Jumlah Item
 KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI ( PPI )
RSIA SOERYA

DATA PEMETAAN HAND HYGIENE

3 X PENGAMATAN
NAMA
NO
KARYAWAN PENGAMATAN KE 1 PENGAMATAN KE 2 PENGAMATAN KE 3

TEPAT TDK TEPAT TEPAT TDK TEPAT TEPAT TDK TEPAT

 KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI ( PPI )
RSIA SOERYA

PENGAMATAN HARIAN

PENGAMATAN KETERANGAN
NO NAMA PASIEN TGL. MRS
IDO PLEBITIS ISK
KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI ( PPI )
RSIA SOERYA

DAFTAR HADIR SOSIALISASI HAND HYGIENE

NO NAMA DIVISI TANDA TANGAN
 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38