Perencanaan meliputi pengembangan strategi desain utk mencegah, mengurangi, atau mengoreksi masalah2 yg diidentifikasi pd diagnosa keperawatan.

1)

Tujuan Administratif

Mengidentifikasi fokus keperawatan kpd klien atau kelompok. Membedakan tanggung jawab perawat dengan profesi kesehatan lainnya. Menyediakan suatu kriteria guna pengulangan dan evaluasi keperawatan Menyediakan kriteria klasifikasi klien.

2)

Tujuan Klinik Menyediakan suatu pedoman dalam penulisan Mengkomunikasikan dgn staff perawat, apa yang diajarkan, apa yang diobservasi dan apa yg dilaksanakan Menyediakan kriteria hasil (outcomes) sbg pengulangan dan evaluasi keperawatan Rencana tindakan yg spesifik scr langsung bagi individu, keluarga, tenaga kesh lain utk mlaksanakan tindakan

1.
2. 3. 4.

Untuk mengevaluasi rencana tindakan keperawatan, maka ada bbrp komponen yg perlu diperhatikan: Menentukan prioritas Menentukan kriteria hasil Menentukan rencana tindakan Dokumentasi

Ada 2 contoh hirarki yg bisa digunakan utk menentukan prioritas perencanaan: 1. Hirarki Maslow 5 tahap: (1) fisiologis; (2) Rasa aman dan nyaman; (3) Mencintai dan memiliki; (4) Harga diri; (5) Aktualisasi diri 2. Hirarki Kalish Menjelaskan kebutuhan maslow dgn membagi kebutuhan fisiologis menjadi kebutuhan bertahan hidup dan kebutuhan stimulasi

Dx. Kep

RASIONAL

PRIORITAS TINGGI Kekurangan cairan dan elektrolit b.d kehilangan cairan abnormal

Penyembuhan diare dg cepat & penyebabnya mencegah p status fisiologis dan emosional Krn resiko komplikasi pulmonal psca operatif, prwt akan melakukan panyuluhan pd klien lbh dini

Bersihan jln napas tdk efektif y.b.d efek anestesi post op PRIORITAS MENENGAH Perub status nutrisi:kurang dari kebut tbh y.b.d diare kronis selama 3 mgg

Dx. Ini tdk mempengaruhi status fisiologis/ emosional px

PRIORITAS RENDAH Resiko thd infeksi y.b.d rwyat merokok selama 20thn

Dx kep. Ini mencerminkan kebuth jangka panjang Kx

1.

Berfokus pada klien menunjukkan apa yg akan dilakukan klien, kapan, dan sejauh mana tindakan akan bisa dilaksanakan.
Singkat dan jelas Akan memudahkan perawat utk mengidentifikasi tujuan dan rencana tindakan. Dlm menuliskan kriteria hasil perlu membatasi kata-kata klien akan pd awal kalimat.

2.

3.

Dpt diobservasi dan diukur mlpt pertanyaan apa & sejauh mana. Harus mencerminkan bahwa perawat dpt melihat & mendengarkan. ex. Kt kerja yg tdk menggambarkan sesuatu yg bs dilihat/didengar: kecemasan klien akan berkurang (carpenito, 2000)

Kt kerja yg tdk bs diukur mll penglihatan&suara meliputi: menerima, mengetahui, menghargai, dan memahami. Kt kerja yg bisa diukur meliputi: menyatakan, melaksanakan, mengidentifikasi, adanya penurunan dalam, adanya peningkatan pada, tdk adanya, memberikan tindakan.

4.

Ada batas waktunya Batas pencapaian hasil hrs dinyatakan dlm penulisan kriteria hasil. Mis: selama di RS, stlh pulang dr RS, stlh selesai pengajaran, dlm waktu 48 jam. Komponen waktu dibagi lagi mjd 2:
1)

2)

Jangka Panjang; suatu tujuan yg diharapkan dpt dicapai dlm jangka wkt lama, biasanya lbh dr 1 minggu atau 1 bulan; kriteria hasil tsb ditujukan pd unsur problem (masalah) dlm diagnosa keperawatan Jangka Pendek; suatu tujuan yg diharapkan bisa dicapai dlm waktu yg singkat, biasanya kurang dr 1 minggu, kriteria hasil tsb ditujukan pd unsur E/S (etiologi/tanda&gejala) dlm dx.kep aktual/resiko.

5.

Realistik Harus bisa dicapai sesuai dgn sarana dan prasarana yg tersedia, mlpt: biaya, peralatan, fasilitas, tingkat pengetahuan, afek-emosi, dan kondisi fisik. Kelebihan dan kekurangan staf perawat harus mjd salah satu bahan pertimbangan dalam penyusunan outcomes.

Ex. Outcomes yg tdk realistik: Mandi setiap hari pd jam 09.00 WIB pagi, kenyataan, ada 6 klien yg memerlukan mandi pd jam yg sama Menggunakan kursi roda selama 4 jam sehari, kenyataan, hanya ada 2 kursi roda dlm ruangan dgn jumlah 30 klien.

6.

Ditentukan oleh perawat dan klien Selama pengkajian perawat mulai melibatkan klien dlm intervensi. Misal: pd saat interview, perawat mempelajari apa yg bs dikerjakan atau dilihat klien sbg mslh utama, shg muncul dx.Kep. Kemudian perawat dan klien mendiskusikan kriteria hasil dan rencana tindakan utk memvalidasi.

Pedoman Penyusunan Kriteria Hasil

S : Spesifik (tujuan harus spesifik dan tidak menimbulkan arti ganda) M : Measurable (tujuan hrs dpt diukur. Khususnya ttg perilaku klien: dpt dilihat, didengar, diraba, dirasakan dan dibau) A : Achievable (Tujuan hrs dpt dicapai) R : Reasonable (Tujuan hrs dpt dipertanggungjawabkan scr ilmiah) T : Time (tujuan keperawatan dpt diukur waktu pencapaian)

1.

Kognitif (K: pengetahuan) KH bs disusun bdasarkan informasi yg tlh diajarkan kpd klien. ex:

Dx. Kep: Resiko perubahan status kesehatan (kekambuhan) b/d kurang informasi ttg DM KH : Stlh akhir pengajaran pertama, klien mampu mendefinisikan DM, menjelaskan hubungannya dgn diet, insulin dan aktifitas.

2.

Afektif (A) KH bisa ditulis dlm bentuk status emosional klien. KH tsb bertujuan utk mengetahui bgmana respon klien&kelg thd stress yg dihadapi. ex:

Dx. Kep: Gangguan konsep diri: Harga Diri b/d perubahan body image (gambaran diri) mastektomy yg kedua. KH: Sblm pulang dr RS: klien mengungkapkan perasaannya ttg kehilangan payudaranya, ada keinginan positif utk berhub dgn staff, pengunjung, sesama klien.

3.

Psikomotor (P1) KH yg diharapkan dr segi psikomotor adl utk mengidentifikasi apa yg seharusnya bs dilaksanakan oleh klien sbg hasil dr rencana pengajaran. ex: injeksi insulin, pindah dr kursi roda ke TT, kateterisasi sendiri, Menghitung denyut nadi, melakukan tes Gula Darah, KH : klien dapat mendemonstrasikan tindakan2 tsb.

4.

Perubahan fungsi tubuh (P2) Kategori ini meliputi sejumlah manifestasi yg dpt diobservasi. ex: Dx.Kep: Perub pola eliminasi alvi b/d penurunan peristaltik usus&perubahan diet KH: dalam waktu 48jam stlh pembedahan ada bunyi usus, dpt flatus, perut lembek Dx.Kep: Resiko pertukaran oksigen b/d nyeri insisi KH: Suara paru jelas setiap perubahan, menunjukkan adanya pengembangan dada yg simetris selama inspirasi

Contoh di atas berhubungan dgn KU klien dan fungsi kesehatan. Hal ini penting untuk diperhatikan bahwa 1 diagnosa keperawatan mungkin terdapat lebih dari satu kriteria hasil.

Tahap 3: Rencana Tindakan

Diagnosa Keperawatan Aktual, intervensi ditujukan untuk : Mengurangi atau membatasi faktor2 penyebab dari masalah Meningkatkan status kesehatan klien Memonitor status kesehatan klien 2. Diagnosa Keperawatan Resiko, intervensi ditujukan untuk: Mengurangi atau membatasi faktor resiko Mencegah masalah yang akan timbul Memonitor waktu terjadinya
1.

Contoh intervensi keperawatan (independen) Monitor tanda dan gejala tentang peningkatan tekanan intra kranial Hindarkan masase arteri carotis, posisi telungkup, menekuk leher, stimulasi digital, hentakan bagian tubuh Pertahankan posisi head elevasi Hindari perubahan posisi mendadak Ciptakan suasana tenang dan nyaman Gunakan infusion pump utk mengobservasi input dan output cairan Konsultasikan ttg faeces yg lembek

Intervensi Delegasi
Pertahankan pembatasan cairan sesuai advice dokter (dibatasi < 100 ml/hari) Berikan cairan per parenteral sesuai advice dokter Berikan obat-obatan diuretik osmosis, misal: manitol, corticosteroid, dexamethasone

Rencana tindakan keperawatan ditujukan pada kegiatan yang berhubungan dengan promosi, mempertahankan atau menjaga kesehatan klien. Rencana tindakan tsb bisa dikategorikan menjadi 3, yaitu (1) dependen, (2) interdependen, (3) independen

Komponen Rencana Tindakan Keperawatan

1)

2) 3)

Waktu Semua rencana keperawatan harus diberi waktu utk mengidentifikasi tgl. Dilaksanakan Menggunakan kata kerja Secara jelas menjabarkan setiap kegiatan Fokus pada pertanyaan (1H dan 5W) mis: Lakukan irigasi luka * Luka yg mana(mungkin ada >1luka) * Siapa yg akan mlakukan irigasi(Perawat,klien,kelg) * Kapan dilakukan(sblm pengobatan,sekali sehari,dll) * Bagaimana(menuangkan obat cair,menggunakan jarum,NS, bethadine,dll)

4.

5.

Modifikasi Pengobatan Membatasi penulisan tindakan yang berulang-ulang Tanda Tangan

Komponen terakhir dari renpra. Aspek hukum yg bisa dipertanggungjawabkan TTD memungkinkan teman sejawat: (1)Memberikan umpan balik thd efektifitas tindakan, (2)untuk suatu kejelasan, (3)untuk mengkaji rasional dari rencana tindakan

Definisi: Implementasi adl inisiatif dari rencana tindakan keperawatan untuk mencapai tujuan yang spesifik. Tahap implementasi dimulai setelah rencana tindakan disusun dan ditujukan nursing orders untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan.

Tujuan dari implementasi: - Membantu klien mencapai tujuan yang telah ditetapkan - Mencakup peningkatan kesehatan - Mencakup pencegahan penyakit - Mencakup pemulihan kesehatan - Memfasilitasi koping klien

Tahap Tindakan Keperawatan:

Tahap I : PERSIAPAN Tahap II : INTERVENSI Tahap III : DOKUMENTASI

Tahap I : PERSIAPAN 1. Review tindakan keperawatan yang diidentifikasi pada tahap perencanaan 2. Menganalisa pengetahuan dan keterampilan keperawatan yang diperlukan 3. Mengetahui komplikasi dari tindakan keperawatan yang mungkin timbul 4. Menentukan dan mempersiapkan peralatan yang diperlukan 5. Mempersiapkan lingkungan yang kondusif sesuai dengan tindakan yang akan dilakukan 6. Mengidentifikasi aspek hukum dan etik terhadap resiko dari tindakan

a.
1.

Hak Klien Klien berhak utk:

a)

b)
c)

d)
e)

f)

Mdp informasi mengenai tata tertib dan peraturan yg berlaku di RS Mendapatkan pelayanan yg manusiawi, adil dan jujur Memperoleh askep yg bermutu berdasarkan standar profesi keperawatan Memilih perawat atau dokter yg dikehendaki sesuai peraturan operasional di RS Meminta konsultasi kpd dokter atau perawat lain yg terdaftar di RS Mdp privacy dan keselamatan dari tindakan keperawatan yg diberikan

g)

h) i)

j)

Memperoleh informasi ttg penyakit yg diderita, tind yg akn dilakukan, kemungkinan penyakit, dan tind utk mengatasinya, alternatif terapi lainnya, prognosa, dan biaya perawatan Menyetujui dan atau menolak tindkan yg akn dilakukan thd dirinya Mdp kebebasan utk menjalankan ibadah sesuai agama dan kepercayaannya selama tdk menganggu klien lainnya Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan RS thd dirinya

Kewajiban Klien a) Mentaati segala peraturan dan tata tertib di RS b) Mematuhi segala instruksi dokter atau perawat dlm pengobatannya c) Memberikan informasi dgn jujur dan lengkap ttg penyakit yg dideritanya kpd dokter atau perawat yg merawat d) Melunasi semua imbalan jasa pelayanan RS e) Memenuhi hal2 yg tlh disepakati atau perjanjian yg dibuat

Hak dan Kewajiban Perawat

Hak Perawat a) Mdp perlindungan hukum dlm melaksanakan tugas sesuai dgn profesinya b) Mengembangkan diri mll kemampuan spesialisasi sesuai latar belakang pendidikannya c) Menolak keinginan pasien yg bertentangan dgn peraturan perundang2an serta standar profesi dan kode etik profesi d) Mendapat informasi lengkap dari klien yg tdk puas thd pelayanannya e) Meningkatkan pengetahuan berdasarkan pengembangan IPTEK dlm bidang keperawatan scr terus menerus

f)
g)

h)

i)

j)

Diperlukan adil dan jujur oleh RS maupun klien atau keluarganya Mdptkn jaminan perlindungan thd resiko kerja yg berkaitan dgn tugasnya Diikutsertakan dlm penyusunan atau penetapan kebijaksanaan pelayanan kesehatan di RS Diperhatikan privasinya dan berhak menuntut apabila nama baiknya tlh dicemarkan oleh klien atau keluarganya Menolak pihak lain utk melakukan tind yg bertentangan dgn perundang2an, standar profesi, dan etik profesi

k)

l)

Mdpt penghargaan imbalan yg layak dr jasa profesinya sesuai peraturan/ketentuan yg berlaku di RS Memperoleh kesempatan mengembangkan karier sesuai bidang profesinya

Kewajiban Perawat
a)
b) c) d) e) f)

g)

Mematuhi semua peraturan RS dgn hub hukum antara perawat dgn pihak RS Mengadakan perjanjian tertulis dgn pihak RS Memenuhi hal2 yg tlh disepakati dan dibuatnya Memberikan ASKEP sesuai standar profesi&otonominya Menghormati hak2 klien Merujuk klien kpd perawat lain/tenaga kesh lain yg memp keahlian yg sesuai dgn mslh k Memberi kesempatan kpd klien agar senantiasa dpt b/d kelgnya dan dpt menjalankan ibadah sesuai dgn agama/kepercayaannya sepanjang tdk bertentangan dgn RS

h)
i)

j)
k)

l)
m)

Memb informasi yg adekuat ttg tind kep kpd klien/kelg sesuai batas kewenangannya Memb dokumentasi askep scr akurat & berkesinambungan Meningkatkan mutu pelayanan kep sesuai standar profesi kep dan kepuasan klien Mengukuti perkembangan IPTEK keperawatan scr terus menerus Mlkk pertolongan darurat sbg tgs perikemanusiaan sesuai batas kewenangannya Merahasiakan segala sesuatu yg diketahuinya ttg klien, kec diminta keterangan oleh yg berwenang

3. Kode Etik Keperawatan

Pertanggungjawaban moral perawat dalam mengambil suatu keputusan berdasarkan clients welfare,yg meliputi: hak klien memberikan persetujuan, menolak pengobatan dan perawatan, mempertimbangkan pengobatan dan perawatan, dan privacy.

Hukum Keperawatan
Perawat hrs memberikan tind kep kpd klien sesuai dgn standar kep. Kesalahan dalam pelaksanaan standar praktik bisa sbg suatu negligence (kealpaan) tugas perawat.

Tahap 2 : Intervensi
1.

Independen
Suatu kegiatan yg dilaksanakan oleh perawat tanpa petunjuk dan perintah dari dokter atau tenaga kesehatan lainnya. Tipe dari aktifitas yg dilaksanakan perawat scr independen didefinisikan berdasar diagnosa keperawatan Tind tsb mrpk suatu respon dimana perawat memp kewenangan utk melakukan tind kep scr pasti berdasarkan pend dan pengalamannya

Ex: Nenek Painem wanita berumur 82thn mengalami patah tulang femur stlh jatuh. Dia mengatakan saya ingin merawat diri saya sendiri stlh pulang dr RS. Saya tdk ingin melukai diri saya sendiri Kemudian perawat menuliskan rencana tindakan keperawatan: - Bantu klien utk mengidentifikasi potensial perlukaan sewaktu jatuh di rumah - Beritahukan dan ijinkan kpd klien utk melihat keadaannya sblm pulang k rmh.

Lingkup tind independen keperawatan: Mengkaji thd klien atau keluarga mll riwayat keperawatan dan pemeriksaan fisik utk mengetahui status kesh klien Merumuskan dx keperawatan sesuai respon klien yg memerlukan intervensi keperawatan Mengidentifikasi tindakan keperawatan utk mempertahankan atau memulihkan kesehatan Melaksanakan rencana pengukuran utk memotivasi, menunjukkan, mendukung dan mengajarkan kpd klien atau kelg

Merujuk kpd tenaga kesh lain jika ada indikasi dan dijinkan oleh tenaga keperawatan lain Mengevaluasi respon klien thd tindakan keperawatan dan medis Partisipasi dgn consumers atau tng kesh lain dlm meningkatkan mutu pelayanan kesh

Tipe tindakan independen keperawatan dpt dikategorikan mjd 4:

1.

Tindakan Diagnostik Tind yg ditunjukkan pd pengkajian dlm merumuskan suatu diagnosa keperawatan. Tind tsb mlpt: Wawancara dgn klien utk mendapatkan data subyektif, keluhan klien, persepsi klien ttg penyakitnya&rwyt peny Observasi & Px. Fisik, tind utk mendapatkan DO (Obs GCS, TTV, Px fsk head to toe mll inspeksi, perkusi, palpasi, auskultasi) Px Lab sederhana (Hb) membaca hasil px dx

2.

Tindakan Terapiutik
Tind utk mengurangi, mencegah, mengatasi mslh klien. Ex: klien stroke yg tidak sadar dgn paralise. Tind terapiutik : mobilisasi klien utk mcegah ulkus, memberi bantalan air/kasur udara pada bag tbh yg tertekan

3.

Tindakan Edukatif (mengajarkan)

Bertujuan merubah perilaku klien mll promosi kesehatan dan pendidikan kesehatan kpd klien Perawat mengajarkan pd klien DM ttg cara pemberian insulin, cara mlkk aktifitas yg sesuai, mengenali tanda2 hipoglikemia

4.

Tindakan Merujuk Menekankan pd kemampuan perawat dlm mengambil suatu keputusan klinik ttg keadaan klien dan kemampuan utk melakukan kerjasama dgn tim kesh lain Ex: klien dgn CK ditemukan ada tanda2 peningkatan TIK, maka perawat hrs mengkonsultasikan dan merujuk klien kpd dokter ahli saraf utk mdapatkan penanganan yg tepat dan cepat dlm mcegah tjdnya komplikasi yg lbh parah

2. Interdependen

Menjelaskan suatu kegiatan yg memerlukan suatu kerjasama dgn tng kesh lainnya, misal: tng sosial, ahli gizi, fisioterapi, dokter Ex: Klien dg DM gestasional; perawat, tenaga gizi kolaborasi utk menentukan keb nutrisi bg ibu dan bayi. Ahli gizi menentukan rncn nutrisi&pengajaran, sedangkan prwt mengajarkan manfaat gizi dan memonitor kemampuan klien utk menghabiskan porsi mknan yg diberikan

3. Dependen
B/d pelaksanaan rncn tind medis. Tind tsb menandakan suatu cara dimana tind medis dilaksanakan Ex: dokter menuliskan perawatan colostomy. Tind keperawatan adl mendefinisikan perawatan colostomy berdasarkan keb individu dr klien.

Tindakan tsb meliputi: Melakukan perawatan colostomy tiap 2 hari atau sewaktu2 kantong faeces bocor Mengganti kantong faeces secepatnya. Bisa menggunakan sabun dan air utk melepaskan darah yg melekat Mencuci lokasi sekitar colostomy dgn cairan NS dan keringkan Mengkaji tanda dan gejala iritasi kulit dan stoma

Evaluasi adl tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yg menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana tindakan, dan pelaksanaannya sudah berhasil dicapai Perawat dpt memonitor kealpaan yg terjadi slm tahap pengkajian, analisa, perencanaan, dan pelaksanaan tindakan.

Tujuan Evaluasi
Melihat kemampuan klien dalam mencapai tujuan. Mengadakan hub dgn klien berdasarkan respon klien thd tind kep yg diberikan, shg perawat dpt mengambil keputusan:

1)

2)

3)

Mengakhiri rncn tind kep (klien tlh mencapai tujuan yg ditetapkan) Memodifikasi rncn tind keperawatan (klien mengalami kesulitan utk mcapai tujuan) Meneruskan rncn tind kep (klien perlu wkt yg lbh lama utk mcapai tuj)

Proses Evaluasi
Proses evaluasi tdr dr 2 tahap: 1) Mengukur pencapaian tujuan klien 2) Membandingkan data yg terkumpul dgn tujuan dan pencapaian tujuan

Penentuan Keputusan pada Tahap Evaluasi

3 kemungkinan keputusan: Klien tlh mencapai hasil yg ditentukan dlm tujuan; prwt mgkaji mslh klien lbh lanjut atau mengevaluasi outcomes yg lain Klien masih dalam proses mencapai hasil yg ditentukan; perlu penambahan waktu, resources, dan intervensi Klien tdk dpt mcapai hasil yg ditentukan; identifikasi alasan

Ada 2 komponen utk mengevaluasi kualitas tindakan keperawatan

Proses (formatif) Dilakukan pd saat proses pembuatan askep mulai dr pengkajian Hasil (sumatif) Akhir tindakan keperawatan

Komponen Evaluasi

Menentukan kriteria, standar, pertanyaan evaluasi Mengumpulkan data mengenai keadaan terbaru klien Menganalisa dan membandingkan data thd kriteria dan standar Merangkum hasil dan membuat kesimpulan Melaksanakan tindakan yg sesuai berdasarkan kesimpulan

S (Subjektif) : data subjektif hasil evaluasi

setelah dilakukan implementasi keperawatan

O (Objektif) : data objektif hasil evaluasi setelah

dilakukan implementasi keperawatan A (Analisa) : kesimpulan/ keputusan hasil evaluasi berdasarkan tujuan dalam intervensi keperawatan

P (Planning) : rencana keperawatan sesuai

dengan kondisi klien setelah evaluasi

Dokumentasi
Perawat mendokumentasikan hasil yg telah atau belum dicapai pd medical records. Penggunaan istilah yg tepat perlu ditekankan pd penulisannya utk menghindari salah persepsi dan kejelasan dlm menyusun tind keperawatan lbh lanjut.