standar Dokumentasi

asuhan keperawatan

Oleh;
Suyatini.SPd, M.Kes
 Model Dokumentasi
ppni
Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI).
Adalah Organisasi Profesi yang Menghimpun Perawat secara
Nasional dan berbadan hukum sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang bertujuan meningkatkan
pengetahuan dan keterampilan, martabat serta etika profesi
perawat, sebagaimana diamanatkan pada pasal 41 dalam
Undang-undang No. 38 tahun 2014 tentang keperawatan, dan
pasal 42, PPNI diamanatkan berfungsi Sebagai Pemersatu,
Pembina, Pengembang, dan pengawas di Indonesia
PPNI berkewajiaban menyusun standar :
- Standar kompetensi.
- Standar asuhan Keperawatan.
- Standar kinerja Profesional.
Dalam standar asuhan keperawatan diperlukan
standar Diagnosis Keperawatan untuk mengkawal
asuhan keperawatan demi terlasananya asuhan
keperawatan yang optimal bagi klien/pasien
individu.keluarga dan komunitas
• UU no 38 tahun 2014 menjelaskan tentang
Keperawatan pasal 30 dalam menjalankan tugas
sebagai pemberi asuhan Keperawatan Perawat
berwenang menetapkan Diagnosis Keperawatan.
• Wewenang sebagai penegak diagnosis harus
mempunyai kemampuan diagnostik yang baik
sebagai dasar mengembang rencan intervensi
keperawatan dalam rangka mencapai peningkatan,
pencegahan dan penyembuhan serta pemulian
kesehatan Klien
 Perumusan Penulisan Askep
Menurut PPNI
• SDKI = Standar Diagnosis Keperawatan
Indonesia
• SIKI = Standar Intervesi Keperawatan
Indonesia (NIC)
• SLKI = Standar Luaran Keperawatan
Indonesia (NOC)
 I. Standar Diagnosis Keperawatan
Indonesia
A. Klasifikasi.
B. Jenis.
C. Komponen.
D. Proses Penegakan.
 A.Difinisi.
Diagnosis keperawatan adalah Penilaian klinis
mengenai Respon klien/pasien tehadap
masalah kesehatan atau proses kehuidupan
yang dialami baik yang berlangsung aktual
maupun potensional.
 B.Klasifikasi/kategori
5 (lima ) Kategori diagnosis Keperawatan:
a. Fisiologis.
b. Psikologis.
c. Perilaku.
d. Relasional.
e. Lingkungan.
 a.Fisiologis.
1. Respirasi .
2. Sirkulasi.
3. Nutrisi dan cairan.
4. Eliminasi.
5. Aktifitas dan istirahat.
6. Neurosensori.
7. Reproduksi dan seksualitas.
 b. Psikologis.
1. Nyeri dan kenyamanan.
2. Integritas Ego.
3. Pertumbuhan dan Perkembangan.
c.Perilaku.
1.Kebersihan diri.
2.Penyuluhan dan pembelajaran
d. Realisional
Interaksi Sosial.
e.Lingkungan.
Keamanan dan Proteksi.
 C.Jenis.

Aktual
Negatif
Diagnosis
Keperawatan Risiko

Positif Promkes
Jenis Diagnosis Keperawatan:
1. Aktual
Klien sedang mengalami masalah (ada tanda dan
gejala)
2. Risiko.
Berisiko mengalami masalah (tidak ada tanda dan
gejala) namun klien ada faktor risiko masalah
kesehatan
3. Promosi Kesehatan.
Adanya motivasi klien untuk meningkatkan kondisi
kesehatan yg lebih baik
 D. Komponen Diagnosis
Keperawatan
1. Problem (Masalah)
2. Indikator Diagnosis (penyebab dan
tanda/gejala dan faktor risiko)
1. Problem (Masalah)
Merupakan respons klien tentang kesehatan /proses
kehidupannya.yang terdiri dari Deskriptor
(penjelasan) dan Fokus diagnostik .
Contoh:
Tidak efektif bersihan jalan napas.
- Tidak efektif = Suatu dekriptor /kondisi.
- Bersihan jalan napas = fokus diagnostik/organnya.
Menjelaskan kondisi bahwa “ada masalah pada
bersihan jalan napas klien”
2. Indikator Diagnostik.
Terdiri dari Penyebab dan tanda/gejala.
- Penyebab  kenapa status kesehatan
klien terjadi perubahan.
- Tanda (O)/Gejala (S).
Bagaimana tanda dan gejala nya pada
klien yg mengalami perubahan status
kesehatan.
- Faktor risiko.
kondisi yg dapat meningkatkan kerentanan klien
mengalami masalah kesehatan
 E. Proses Penegakan Diagnosis
Keperawatan
Proses penegakan diagnosis atau mendiagnosis
terdiri atas 3tahap:
1. Analisis data.
- Dengan membandingkan data dengan standar
nilai normal. .
- Mengelompok data  masalah keperawatan
2.Identifikasi masalah.
- Masalah aktual.
- Risiko.
- Promosi Kesehatan
3. Perumusan Diagnosis.
- Aktual : masalah b.d penyebab d.d Tanda dan
gejala.;
Contoh:
Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d spame pada
bronhus d.d. batuk tidak efektif, terdengar rhochi
di sebelah ….,gelisah, dispnea.
- Risiko : masalah d.d faktor risiko.
Contoh :Risiko aspirasi d.b penurunan tingkat
kesadaran
- Promkes : masalah d.d tanda dan gejala.
Kesiapan peningkatan pengetahuan d.d
pasien bertanya ingin tahu lebih banyak
tentang …….memahami sebagian materi.
 II. Standar Intervensi Keperawatan
Indonesia
A. Pengertian
• Standar Intervensi.
Standar intervensi keperawatan merupakan
standar peofesi yang dibutuhkan dalam
menjalankan praktik keperawatan di Indonesia.
• Intervensi keperawatan.
Adalah segala bentuk terapi yg di kerjakan oleh
perawat yg di dasarkan pengetahuan dan
penelitian klinis untuk menngkatkan, mencegah,
dan pemulihan kesehatan klien, individu, keluarga
dan komunitas
 B. Tujuan
Tujuan Standar intervensi keperawatan:
1. Panduan /Acuan untuk perawat dalam menyusun
Intervensi Keperawatan.
2. Meningkatkan otonomi perawat dalam
memberikan pelayanan kesehatan.
3. Memudahkan komunikasi intraprofesional dan
interprofesional dengan menggunakan istilah
intervensi yg sama dan terstandarisasi.
4. Meningkatkan mutu asuhan keperawatan.
Trims