1
7. Bagan Alir
Mulai Pasien datang ke poli gizi dengan surat pengantar
dari poli lain
2
KONSELING GIZI
Nomor Dokumen : 047/DT/III/2023
Nomor Revisi : 00
DAFTAR TILIK
Tanggal Terbit : 04 Januari 2023
Halaman : 1/1
Tidak
No. Kegiatan Ya Tidak Berlaku
1. Apakah pasien datang ke poli gizi dengan atau tanpa surat
pengantar dokter dari poli lain?
2. Apakah petugas mengkaji surat pengantar atau catatan medik
pasien?
3. Apakah petugas melakukan anamnesa gizi?
4. Apakah petugas melakukan antropometri?
5. Apakah petugas menentukan status gizi?
6. Apakah petugas menentukan diet yang akan diberikan?
7. Apakah petugas menjelaskan tentang cara membuat variasi
menu?
8. Apakah petugas menjelaskan tentang cara membuat variasi
menu?
9. Apakah petugas memberi kesempatan kepada pasien untuk
bertanya tentang menu dietnya?
10. Apakah petugas memberikan dorongan/motivasi kepada pasien?
11. Apakah petugas melakukan pencatatan dan pelaporan?
CR : ………………………%
Sajad, ........................................
Pelaksana / Auditor
(………………………………………)