Sekolah Tinggi Ilmu

Kesehatan
BINA USADA BALI
Ijin S1 Keperawatan No. 3703/D/T/K-VIII/2009
Ijin DIII Kebidanan No. 3704/D/T/K-VIII/2009
Jalan Kubu Gunung Tegal Jaya Dalung - Badung Telp/Fax. (0361) 433132

FORMAT PENILAIAN
PELAKSANAAN KONSELING UMUM, SPESIFIK, PRA DAN PASCA PEMASANGAN

Nama :
NIM :
Hari/ Tanggal :
Penguji :

NILAI
NO KOMPONEN PENILAIAN
0 1 2
A. PERSIAPAN BAHAN DAN RUANGAN
1. Catatan Keperawatan
2. Media untuk konseling (alat peraga/booklet/lembar balik)
3. Ruangan yang nyaman dan menjamin privasi
B. TAHAP PRE INTERAKSI
4. Baca catatan keperawatan dan catatan medis klien
5. Siapkan bahan dan ruangan
6. Cuci tangan
C. TAHAP ORIENTASI
7. Berikan salam panggil klien dengan namanya
8. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien
9. Menjaga privasi dan keamanan klien dengan memasang sampiran
menutup jendela/ pintu
D. TAHAP KERJA
1. KONSELING UMUM
10. Berikan kesempatan klien bertanya sebelum kegiatan dilakukan.
11. Menjaga privacy klien dengan memasang sampiran menutup jendela/
pintu
12. Mengucapkan salam
13. Memberikan informasi umum tentang KB. KB adalah suatu upaya yang
mengatur banyaknya jumlah kelahiran
14. Menyiapkan media untuk penunjang konseling
15. Memberikan informasi tentang jenis alat kontrasepsi yang tersedia di
pelayanan dan menjelaskan masing-masing alat kontrasepsi, dimana dan
bagaimana alat kontrasepsi tersebut digunakan, mekanisme kerja
masing-masing kontrasepsi sesuai dengan pembagian metode KB
sederhana dan modern
2. KONSELING SPESIFIK
16. Berikan kesempatan klien bertanya sebelum kegiatan dilakukan.
17. Menjaga privacy klien dengan memasang sampiran menutup jendela/
pintu
18. Mengucapkan salam
19. Berikan jaminan akan kerahasiaan yang diperlukan klien
19. Kumpulkan data pribadi klien (nama, alamat, dsb)
20. Tanyakan tujuan reproduksi (KB) yang diinginkan (apakah klien ingin
menunda kehamilan, mengatur jarak kehamilan atau menghentikan
kehamilan)
21. Tanyakan agama/kepercayaan yang dianut klien, yang mungkin
menentang penggunaan salah satu metode KB
22. Diskusikan pertimbangan kebutuhan dan kekhawatiran klien dengan
sikap yang simpatik
23. Bantulah klien memilih metode yang tepat (gunakan media)
24. Jelaskan kemungkinan efek samping metode KB yang dipilih sampai
benar-benar dimengerti oleh klien
3. KONSELING PRA-PEMASANGAN
 25. Berikan kesempatan klien bertanya sebelum kegiatan dilakukan.
26. Menjaga privacy klien dengan memasang sampiran menutup jendela/
pintu
27. Mengucapkan salam
28 Lakukan seleksi klien (anamnesis) secara cermat untuk memastikan tidak
ada masalah kesehatan untuk metode KB yang dipilih.
Riwayat reproduksi :
a. Tanggal haid terkahir, lama haid dan pola perdarahan haid
b. Paritas dan Riwayat persalinan yang terakhir
c. Riwayat kehamilan ektopik
d. Nyeri yang hebat setiap haid
e. Anemia yang berat (HB <9 gr% atau Hematokrit <30)
f. Riwayat infeksi system genetalia (ISG), penyakit menular seksual
(PMS atau infeksi panggul)
g. Berganti-ganti pasangan (resiko ISG tinggi)
h. Kanker serviks
29. Menjelaskan bahwa perlu dilakukan pemeriksaan fisik
30. Memastikan bahwa klien sudah memenuhi syarat untuk menggunakan
metode KB pilihannya
31. Memastikan klien dan pasangan bahwa mereka telah yakin akan
keputusan yang diambil
32. Menjelaskan pada klien tentang gambaran singkat pelaksanaan metode
KB yang dipilih
33. Memberi kesempatan klien untuk bertanya dan menjawab setiap
pertanyaan
34. Melakukan evaluasi
35. Menyimpulkan hasil konseling
36. Memberikan informed consent
4. KONSELING PASCA PEMASANGAN
37. Berikan kesempatan klien bertanya sebelum kegiatan dilakukan.
38.. Menjaga privacy klien dengan memasang sampiran menutup jendela/
pintu
39. Mengucapkan salam
40. Menjelaskan pada klien apa yang harus dilakukan bila mengalami efek
samping
41. Memberitahu kapan klien harus dating ke klinik untuk control
42. Meyakinkan klien bahwa dapat dating ke klinik setiap saat bila
memerlukan konsultasi, pemeriksaan medis atau bila menginginkan
43. Meminta klien untuk mengulangi kembali penjelasan yang telah diberikan
44. Melakukan pendokumentasian
E. TAHAP TERMINASI
1. Evaluasi perasaan klien
2. Simpulkan hasil kegiatan
3. Akhiri kegiatan dan cuci tangan
4. Mendokumentasikan hasil konseling yang telah dilakukan
JUMLAH
TOTAL NILAI

KETERANGAN :
0 : Tidak dilakukan
1 : Dilakukan tidak sempurna
2 : Dilakukan dengan sempurna
Nilai : Jumlah nilai yang didapat X 100
Jumlah aspek yang dinilai X 2

PENGUJI

...............................