Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan

BINA USADA BALI

Ijin S1 Keperawatan No. 3703/D/T/K-VIII/2009
Ijin DIII Kebidanan No. 3704/D/T/K-VIII/2009
Jalan Kubu Gunung Tegal Jaya Dalung - Badung Telp/Fax. (0361)
433132

FORMAT PENILAIAN BREAST CARE

Nama :
NIM :
Hari/ Tanggal :
Penguji :

NO BUTIR YANG DINILAI NILAI

0 1 2
A. ALAT DAN BAHAN
1. Minyak kelapa/ Baby Oil
2. Kasa/kapas
3. Wash lap
4. Handuk kecil/handuk besar
5. Wadah yang berisi air hangat dan air dingin
B. TAHAP PRE INTERAKSI
6. Baca catatan keperawatan dan catatan medis klien
7. Siapkan alat – alat
8. Cuci tangan
C. TAHAP INTERAKSI
9. Berikan salam panggil klien dengan namanya
10. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien/
keluarga
D. TAHAP KERJA
11. Berikan kesempatan klien bertanya sebelum kegiatan
dilakukan
12. Menjaga privacy klien dengan memasang sampiran
menutup jendela/ pintu
13. Alat didekatkan ke klien
14. Ibu dianjurkan untuk duduk santai dikursi bersandar dan
kaki tidak menggantung.
15. Anjurkan ibu untuk melepaskan bra dan meletakan
handuk kecil dibawah payudara
16. Basahi kasa/kapas dengan minyak kelapa
17. Tempelkan kasa/kapas yang berisi minyak kelapa pada
puting susu selama 5 menit
18. Bersihkan puting susu tersebut hingga kotoran disekitar
areola dan puting susu terangkat
19. Tuangkan sedikit minyak kelapa dikedua telapak tangan
ibu, kemudian ratakan ke kedua payudara dengan
gerakan melingkar dari dalam keluar. Atau sebaliknya.
Lakukan gerakan ini sebanyak 20 kali (sekitar 5-10
 menit)
20. Lakukan gerakan menekan payudara secara perlahan dari
atas menuju kearah puting susu dengan menggunakan
sisi dalam telapak tangan. Lakukan gerakan ini sebanyak
20 kali (5-10 menit)
21. Lakukan gerakan menekan payudara secara perlahan dari
atas menuju kearah puting susu dengan menggunakan
telapak ujung kepalan tangan. Lakukan gerakan ini
sebanyak 20 kali (5-10 menit)
22. Lakukan pengompresan payudara dengan menggunakan
air hangat bergantian dengan air dingin selama 5 menit,
gunakan wash lap. Keringkan payudara dengan handuk
kecil
23. Klien dirapikan
24. Merapikan alat
E. TAHAP TERMINASI
25. Evaluasi perasaan klien
26. Simpulkan hasil kegiatan
27. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
28. Akhiri kegiatan
29. Cuci tangan
F. DOKUMENTASI
30. Catat hasil kegiatan dalam catatan keperawatan
JUMLAH
TOTAL NILAI

Penilai,

...........................................
KETERANGAN :
0 = Tidak dilakukan sama sekali
1 = Dilakukan tetapi tidak sempurna
2 = Dilakukan dengan sempurna

Jumlah nilai yang didapat

NILAI = x 100
Jumlah aspek yang dinilai
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
BINA USADA BALI
Ijin S1 Keperawatan No. 3703/D/T/K-VIII/2009
Ijin DIII Kebidanan No. 3704/D/T/K-VIII/2009
Jalan Kubu Gunung Tegal Jaya Dalung - Badung Telp/Fax. (0361)
433132

FORMAT PENILAIAN PIJAT OKSITOSIN

Nama :
NIM :
Hari/ Tanggal :
Penguji :

NO BUTIR YANG DINILAI NILAI

0 1 2
A. ALAT DAN BAHAN
1. Kursi
2. Meja
3. Minyak kelapa
4. Bra khusus untuk menyusui
5. Handuk
B. TAHAP PRE INTERAKSI
6. Baca catatan keperawatan dan catatan medis klien
7. Siapkan alat – alat dan dekatkan ke pasien
C. TAHAP INTERAKSI
8. Berikan salam panggil klien dengan namanya
9. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien/
keluarga
10. Bantu Ibu secara Psikologis
 Bangkitkan rasa percaya diri
 Cobalah membantu mengurangi rasa sakit dan rasa
takut
 Bantu pasien agar mempunyai pikiran dan perasaan
baik tentang bayinya
D. TAHAP KERJA
11. Berikan kesempatan klien bertanya sebelum kegiatan
dilakukan
12. Menjaga privacy klien dengan memasang sampiran
menutup jendela/ pintu
13. Mencuci tangan
14. Menstimulir puting susu : menarik puting susu
dengan pelan- pelan memutar puting susu
dengan perlahan dengan jari.
15. Mengurut atau mengusap ringan payudara dengan ringan
dengan menggunakan ujung jari.
16. Ibu duduk, bersandar ke depan, melipat lengan diatas
meja di depannya dan meletakkan kepalanya diatas
lengannya. Payudara tergantung lepas, tanpa baju,
handuk dibentangkan diatas pangkuan pasien
17. Perawat menggosok kedua sisi tulang belakang, dengan
menggunakan kepala tinju kedua tangan dan ibu jari
menghadap kearah atas atau depan.
18. Perawat menekan dengan kuat, membentuk gerakan
lingkaran kecil dengan kedua ibu jarinya.
19. Perawat menggosok kearah bawah kedua sisi tulang
belakang, pada saat yang sama, dari leher kearah tulang
belikat, selama 2 atau 3 menit.
20. Perawat melakukan gerakan memutar kearah bawah
sampai batas garis bra.
21. Amati respon ibu selama tindakan
22. Klien dirapikan
23. Merapikan alat
E. TAHAP TERMINASI
24. Menanyakan kepada ibu tentang seberapa ibu paham dan
mengerti tehnik refleksi oksitosin (perawatan payudara)
25. Evaluasi perasaan klien
26. Simpulkan hasil kegiatan
27. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
28. Akhiri kegiatan
29. Cuci tangan
F. DOKUMENTASI
30. Catat hasil tindakan di catatatn perawat (tanggal, jam,
paraf, nama terang, kegiatan dan hasil pengamatan)
JUMLAH
TOTAL NILAI

Penilai,

...........................................
KETERANGAN :
0 = Tidak dilakukan sama sekali
1 = Dilakukan tetapi tidak sempurna
2 = Dilakukan dengan sempurna

Jumlah nilai yang didapat

NILAI = x 100
Jumlah aspek yang dinilai