Form 3

KOMITE KEPERAWATAN RSIA HUSADA BUNDA

FORMULIR KREDENSIAL PERAWAT

Nama Asesi Tanggal

Nama Asesor Waktu
Jenjang Karir Tempat Rsia Husada Bunda

Penjelasan untuk asesor :

1. Asesor mengorganisasikan pelaksanaan asesmen berdasarkan metode dan instrumen yang
telah ditentukan.
2. Asesor melaksanakan kegiatan pengumpulan bukti serta mendokumentasikan seluruh bukti
pendukung yang dapat ditunjukan oleh peserta sesuai dengan yang dipersyaratkan.
3. Bukti langsung berupa kegiatan praktek secara langsung atau simulasi, bukti tidak langsung
berupa sertifikat pelatihan, training record, bukti tambahan berupa jawaban secara tertulis atau
lisan.
4. Asesor membuat keputusan apakah peserta dapat melakukan kompetensi secara mandiri atau
dengan supervisi untuk setiap unit kompetensi berdasarkan bukti-bukti.
5. Asesor memberikan umpan balik kepada peserta mengenai pencapaian unit kompetensi dan
peserta juga diminta untuk memberikan umpan balik
6. Beri tanda ( √ ) pada kolom yang dipilih dengan symbol (*).
Kewenangan
No Kompetensi Dasar Diminta Dengan
Mandiri
Supervisi

Proses Asuhan Keperawatan

1 Melakukan pengkajian keperawatan
2 Melakukan penetapan diagnosis keperawatan
3 Melakukan perencanaan keperawatan
4 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan
5 Melakukan dokumentasi asuhan keperawatan
Melakukan orientasi pasien dan keluarga pasien
6
baru masuk RS
Menjaga privasi & kerahasian status kesehatan
7
pasien
Meminta persetujuan setiap tindakan
8
keperawatan yang akan dilakukan
9 Melakukan komunikasi terapeutik
Melakukan asuhan perawatan dengan sikap
10
empati
11 Mengumpulkan / input data mutu pelayanan
12 Melakukan kerjasama tim
Keselamatan Pasien
13 Memasang gelang identitas

14 Melakukan identifikasi pasien dengan benar

15 Melakukan komunikasi efektif TBAK dan SBAR

16 Melaporkan insiden keselamatan pasien

Proteksi Infeksi
 Melakukan 5 momen dan 6 langkah hand
17
hygiene dengan benar
Menggunakan APD secara rasional/sesuai
18
indikasi dengan benar
19 Mengajarkan etika batuk
20 Melakukan edukasi hand hygiene
Pencegahan Jatuh
21 Melakukan pengkajian resiko jatuh
22 Memasang label resiko jatuh
Melakukan upaya pencegahan resiko jatuh dan
23
cidera
Pencegahan Luka Tekan

24 Melakukan pengkajian resiko dekubitus

25 Memasang kasur anti dekubitus
Menganti posisi tidur miring bergantian pada
26
pasien tanpa penyulit
Terapi Oksigen
27 Mengelola terapi oksigen dengan binasal
28 Mengelola terapi oksigen dengan simple mask
29 Melakukan terapi oksigen dengan NRM
30 Melakukan fisioterapi dada : latihan pernapasan
31 Memasang dan memonitor saturasi oksigen
Pengaturan Jalan Napas
31 Melakukan penghisapan sekret melalui mulut
32 Melatih batuk efektif
Perawatan Gawat Darurat
34 Memberikan Bantuan Hidup Dasar / BHD
Manajemen Cairan
Memasang infus pada pasien anak tanpa
35
komplikasi / penyulit
36 Mengganti cairan infus
37 Menghitung tetesan infus
38 Melakukan perawatan area penusukan infus
39 Melepas infus
40 Menghitung balan cairan
Monitor Tanda Tanda Vital

Mengukur vital sign: Tekanan darah, frekuensi

41 jantung, frekuensi pernapasan, suhu badan

Manajemen Nyeri Akut

43 Mengkaji tingkat nyeri ( OPQRST)
44 Melakukan memejemen nyeri ringan
 45 Melakukan kompres dingin / hangat
Melakukan teknik relaksasi: napas dalam,
46
masase
Perawatan Luka
47 Melakukan pengkajian luka
48 Perawatan luka akut
49 Perawatan luka post operasi kecil
Pengelolaan Obat
50 Memberikan obat melalui oral
51 Manajemen imunisasi vaksinasi
52 Memberikan obat melalui intra vena
53 Memberikan obat melalui injeksi sub kutan
54 Memberikan obat melalui injeksi intra kutan

55 Memberikan obat melalui injeksi intramuskuler

Memberikan obat melalui kulit topikal/
56
transdermal
57 Memberikan obat supositoria
58 Memberikan obat tetes : mata, hidung, telingga
59 Memberikan obat melalui inhalasi
60 Memberikan obat dengan prinsip 6 benar
61 Memonitoring efek samping obat yang diberikan
Pengelolaan Darah
62 Melepas selang tranfusi darah
Memonitor efek samping pemberian produk
63
darah
Manajemen Nutrisi
Memberikan makan / minum melalui oral pasien
64
tanpa penyulit
Memberikan makan / minum melalui NGT (Naso
65
Gastric Tube)
66 Melepas NGT (Naso Gastric Tube)
67 Mengukur antropometri
Bantuan Perawatan Diri Eleminasi
68 Membantu pasien berkemih di tempat tidur
Membantu pasien buang air besar di tempat
69
tidur
Memasang cateter uine pada pasien tanpa
70
komplikasi
71 Melakukan bladder training
72 Memberikan fleet enema
Pendidikan kesehatan
73 Melakukan pengkajian kebutuhan edukasi
74 Mempersiapkan pasien pulang
Dukungan Spiritual
Memfasilitasi kebutuhan pasien dalam
75
beribadah/ berdoa sesuai agamanya
Manajemen Lingkungan : Kenyamanan
76 Mengatur / merapikan tempat tidur pasien
Memfasilitasi lingkungan yang nyaman dan
77
tenang
Terapi Latihan : Pergerakan Sendi

Mengajarkan ROM (Range of Motion) aktif

78

79 Melakukan ROM (Range of Motion) aktif

Terapi Latihan : Ambulasi

Memindahkan pasien dari tempat tidur ke
80
brankard atau sebaliknya
Memindahkan pasien dari tempat tidur ke kursi
81
roda atau sebaliknya

82 Melakukan mobilisasi pasien tanpa penyulit

Peresepan: Uji Diagnostik
83 Menyiapkan pasien untuk pemeriksaan radiologi
84 Mengambil sampel darah vena
85 Mengambil sampel urine
86 Mengambil sampel sputum
Melakukan perekaman ECG (electrocardiogram)
87
dengan benar
Perawatan Pre Operasi

Menyiapkan pasien pre operasi/tindakan:

88
puasa, cukur area operasi
Bantuan Perawatan Diri ADL
89 Memandikan pasien tanpa penyulit
90 Membantu menganti pakaian pasien
91 Melakukan oral hygiene
92 Melakukan perineal hygiene
93 Melakukan vulva hygiene

94 Melakukan personal hygiene: memcuci rambut

95 Melakukan personal hygiene: memotong kuku

Managemen Nyeri
96 Melakukan memejemen nyeri ringan
97 Melakukan kompres dingin / hangat
Melakukan teknik relaksasi: napas dalam,
98
masase
Melakukan Pengembangan Profesi
 Mengumpulkan data riset (sebagai anggota tim
99
penelitian)
Mengikuti CPD : pelatihan/ seminar /
100
Workshop keperawatan level kompetensi PK.I

ASESSOR 1

Asesi telah diberikan Umpan balik / masukan dan Nama Asesor

diinformasikan hasil asesmen Kompetensi serta Tanggal
keputusan yang dibuat,
Tanda tangan
Berdasarkan hasil asesmen tersebut, peserta
( Direkomendasikan/ tidak direkomendasikan * )
Untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit
kompetensi yang diajukan

ASESSOR 2
Saya mengkonfirmasikan bahwa peserta telah Nama
melaksanakan asesmen pada unit kompetensi ini
Tanggal
dan saya menyatakan
Tanda tangan
Setuju Tidak setuju

ASESSI
Saya telah mendapatkan umpan balik / masukan Nama
terhadap bukti yang telah saya berikan serta
Tanggal
informasi mengenai hasil penilaian dan penjelasan
Tanda tangan
untuk keputusan yang dibuat.