LAPORAN HASIL PRAKTEK KERJA LAPANGAN

DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMO BOYOLALI

Alur dan Prosedur Pelayanan Rekam Medis dan Analisis Keakuratan Kode
Berdasarkan ICD-9 dan ICD-10 Pada Sistem Respirasi dan Endokrin

Disusun Oleh :

1. Asdhita Rahma Juli Puspita (22111285)

2. Ikwan Nugroho (22111298)

3. Irene Vania Febry H. (22111299)

4. Khesya Agista Winanda (22111300)

5. Vianney Angela Merici (22111326)

PROGRAM STUDI DIII REKAM MEDIS DAN INFORMASI

KESEHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN BHAKTI MULIA SUKOHARJO

 TAHUN 2022/2023

LEMBAR PERSETUJUAN

1. Asdhita Rahma Juli Puspita (22111285)

2. Ikwan Nugroho (22111298)

3. Irene Vania Febry H. (22111299)

4. Khesya Agista Winanda (22111300)

5. Vianney Angela Merici (22111326)

Judul Laporan : Pengelolaan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Di

Rumah Sakit Umum Daerah Simo Boyolali Ditinjau
Dari Aspek Alur dan Prosedur Pelayanan Rekam Medis
Serta Analisis Keakuratan Kode Berdasarkan ICD – 10
dan ICD – 9.

Boyolali, Juli 2023

Menyetujui untuk Dipersembahkan di Hadapan Pembimbing
Program Studi DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
Politeknik Kesehatan Bhakti Mulia

Menyetujui,

Pembimbing Lapangan Pembimbing Laporan

. .
NIP. NIK.

Mengetahui,
Kepala Prodi DIII RMIK
 Erna Zakiyah., SKM.,M.K.M
NIK.0624128401

LEMBAR PENGESAHAN

1. Asdhita Rahma Juli Puspita (22111285)

2. Ikwan Nugroho (22111298)

3. Irene Vania Febry H. (22111299)

4. Khesya Agista Winanda (22111300)

5. Vianney Angela Merici (22111326)

Judul Laporan : Pengelolaan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Di

Rumah Sakit Umum Daerah Simo Boyolali Ditinjau
Dari Aspek Alur dan Prosedur Pelayanan Rekam Medis
Serta Analisis Keakuratan Kode Berdasarkan ICD – 10
dan ICD – 9.

Boyolali, Juli 2023

Mengesahkan Laporan ini telah diseminarkan di Hadapan Pembimbing
Program Studi DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
Politeknik Kesehatan Bhakti Mulia

Menyetujui,

Pembimbing Lapangan Pembimbing Laporan

. .
NIP. NIK.

Mengetahui,
Kepala Prodi DIII RMIK
 Erna Zakiyah., SKM.,M.K.M
NIK.0624128401

KATA PENGANTAR

Puji Syukur kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan
hidayah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan Laporan Praktik Lapangan
pada waktunya.

Penulis menyadari sepenuhnya bahwa di dalam penyusunan laporan ini

banyak mendapat bantuan baik secara langsung maupun tidak langsung dari
berbagai pihak pada kesempatan ini perkenankanlah penulis mengucapkan terima
kasih kepada:

1. Bapak Deden Dermawan, S.Kep Ns, M.Kep selaku Direktur Poltekkes

Bhakti Mulia Sukoharjo.
2. Ibu dr.Ratmi Pungkasari,M.Kes selaku direktur Rumah Sakit Umum
Daerah Simo Boyolali.
3. Bapak Didik selaku kepala unit rekam medis Rumah Sakit Umum
Daerah Simo Boyolali serta selaku pembimbing lapangan.
4. Ibu Erna Zakiyah S.KM.,M.K.M selaku Kaprodi D3 Rekam Medis dan
Informasi Kesehatan Poltekkes Bhakti Mulia Sukoharjo dan sebagai
pembimbing akademik.
5. Seluruh staf dan karyawan instasi rekam Medis Rumah Sakit Umum
Daerah Simo Boyolali.
6. Bapak/Ibu dosen Poltekkes Bhakti Mulia Sukoharjo.
7. Semua pihak yang telah membantu hingga terselesainya laporan ini.
Untuk itu dengan segala kerendahan hati penulis menyadari bahwa dalam
penyusunan laporan ini jauh dari kata sempurna. Oleh karena itu kritik dan saran
yang membantu demi perbaikan dan kesempurnaan laporan ini sangat penulis
harapkan. Harapan penulis semoga laporan praktik lapangan ini dapat berguna
bagi pembaca dan bagi penulis sendiri.

Boyolali , 6 Juli 2023

DAFTAR ISI
DAFTAR TABEL
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR LAMPIRAN
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Rumah sakit adalah tempat dimana orang sakit mencari dan

menerima pelayanan kedokteran serta tempat dimana pendidikan klinik
untuk mahasiswa kedokteran, perawat dan berbagai tenaga profesi
kesehatan lainnya diselenggarakan (Wolper dan Pena dalam Azwar, 1996).
Rumah sakit tak mungkin bisa melakukan pelayanan kesehatan tanpa
adanya pencatatan tindakan dokter, diagnosis dokter, dan segala hal yang
menyangkut medis. Oleh karena itu, rumah sakit membutuhkan suatu
bentuk pendokumentasian yang berisi tentang identitas pasien dan hasil
pelayanan medis (pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan
pelayanan lain) yang telah diberikan kepada pasien. Pendokumentasian itu
terwujud dengan adanya rekam medis (PERMENKES/269/2008).

Upaya peningkatan kesehatan masyarakat di Indonesia saat ini

tengah gencar dilakukan oleh pemerintah. Berbagai upaya dilakukan agar
taraf kesehatan masyarakat di Indonesia meningkat. Salah satunya dengan
meningkatkan pelayanan kesehatan di rumah sakit, puskesmas, maupun di
fasilitas kesehatan lainnya. Di rumah sakit maupun puskesmas, kualitas
pelayanan kesehatan dapat ditingkatkan melalui manajemen informasi
kesehatan yang baik. Hal tersebut dapat dicapai melalui penyempurnaan
pengelolaan rekam medis dan informasi kesehatan. Berdasarkan
pernyataan yang ada di SK Menkes No. 034/Birhup/1972 tentang
Perencanaan dan Pemeliharaan Rumah Sakit yaitu setiap rumah sakit
wajib mempunyai dan merawat statistik yang up-to-date (terkini) dan
membina medical record yang berdasarkan ketentuan-ketentuan yang telah
ditetapkan. Dari peraturan tersebut, dapat disimpulkan bahwa rekam medis
dan informasi kesehatan memang menjadi sesuatu yang tidak dapat
dipisahkan dari rumah sakit. (Halimah, 2017)
 Rekam medis merupakan salah satu bagian penting dalam
membantu pelaksanaan pemberian pelayanan kepada pasien di rumah
sakit. Rekam medis merupakan berkas yang berisikan catatan dan
dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien baik yang dirawat inap,
rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat. (Depkes,
2008)

Rekam medis digunakan sebagai acuan pasien selanjutnya,

terutama pada saat pasien itu berobat kembali. Hal penting dalam berkas
rekam medis adalah ketersediaannya saat dibutuhkan dan kelengkapan
pengisiannya. Selain itu, juga sebagai sumber data pada bagian rekam
medis dalam pengolahan data kemudian akan menjadi informasi yang
berguna bagi pihak manajemen dalam menentukan langkah-langkah
strategis untuk pengembangan pelayanan kesehatan.

Rumah Sakit Umum Daerah Simo Boyolali merupakan salah satu

fasilitas pelayanan Kesehatan yang berupaya untuk Mendekatkan
pelayanan kesehatan rumah sakit kepada masyarakat secara optimal sesuai
kebutuhan masyarakat Kabupaten Boyolali dengan Standar Nasional
Rumah Sakit Umum Pemerintah tipe D. Meningkatkan pemerataan
jangkauan pelayanan kesehatan paripurna untuk masyarakat, khususnya
masyarakat kurang mampu. Menutup kesenjangan pelayanan masyarakat
antara RSUD Simo dan Puskesmas, sebagai konsekuensi langsung dari
peningkatan status RSUD Simo menjadi Badan Layanan Umum Daerah
serta RS tipe C.
B. Rumusan Masalah

Bagaimana pengelolaan alur dan prosedur pelayanan rekam medis

dan juga keakuratan kode berdasarkan ICD-10 dan ICD-9 pada sistem
respirasi dan endokrin?

C. Tujuan

1. Tujuan Umum

Untuk mengetahui pengolahan rekam medis yang dilihat dari alur dan
prosedur pelayanan rekam media RSUD Simo Boyolali dan keakuratan
kode berdasarkan ICD-10 dan ICD-9 pada penyakit respirasi dan endokrin.

2. Tujuan Khusus

a. Mengetahui sejarah singkat rumah sakit, khususnya perkembangan rekam

medis.

b. Mengetahui tujuan pelayanan rekam medis di rumah sakit.

c. Mengetahui sistem dan sub sistem rekam medis meliputi: sistem

penamaan, penyimpanan, penjajaran dan pelaporan.

d. Mengamati dan melaksanakan penatalaksanaan koding dan indeksing di

unit rekam medis.

e. Mengetahui jenis peralatan yang digunakan di unit rekam medis.

f. Megetahui isi atau formulir rekam medis.

g. Mengetahui alur dan prosedur kerja rekam medis dalam system rumah
sakit.

h. Mengetahui kebijakan unit rekam medis yang berkaitan dengan sistem

rekam medis.

i. Mengetahui keakuratan kode berdasarkan ICD-10 dan ICD-9.

 D. Manfaat

1. Bagi Mahasiswa
Menambah wawasan dan pengetahuan khususnya dalam menganalisis
dokumen rekam medis yang lengkap dan tidak lengkap. Dapat menerapkan
ilmu yang sudah diberikan dari kampus dalam penatalaksanaan rekam
medis di rumah sakit.
2. Bagi Rumah Sakit
Sebagai bahan masukan untuk Rumah Sakit Umum Daerah Simo Boyolali
dalam meningkatkan mutu pencatatan data dokumen rekam medis.
3. Bagi Akademi

Dapat memanfaatkan informasi yang terkandung dalam laporan ini untuk

referensi di bidang rekam medis.

E. Ruang Lingkup

1. Lingkup Keilmuan

Rekam Medis dan Informasi Kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah

Simo Boyolali.

2. Lingkup Materi

Ruang lingkup materi adalah alur dan prosedur pelayanan rekam medis di
Rumah Sakit Umum Daerah Simo Boyolali dan keakuratan kode penyakit.

3. Lingkup Lokasi

Lingkup lokasi penelitian ini di Unit Rekam Medis Rumah Sakit Umum
Daerah Simo Boyolali

4. Lingkup Metode

Metode yang digunakan dalam laporan ini adalah observasi, wawancara

dan melaksanakan fungsi teknis penyelenggaraan prosedur rekam medis
secara langsung.

5. Lingkup Waktu
Laporan PKL ini dilaksanakan Tanggal 3 juli- 29 juli 2023.
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Sejarah dan Tujuan Rekam Medis

1. Sejarah Singkat Rekam Medis

Dalam sejarah, lahirnya rekam medis hampir bersamaan dengan lahirnya

ilmu kedokteran. yakni saat dimulainya zaman batu (Paleolithic) sekitar
tahun 25000 SM di Spanyol. Hal ini dibuktikan dengan pahatan yang
berisikan teknik sederhana kedokteran pada dinding gua.
Kemudian pada Zaman Mesir kuno, terdapat beberapa penjelasan sebagai
berikut:
1. Dewa Thoth
Seorang ahli pengobatan, yang sampai dijuluki dengan Dewa
Kebijaksanaan. ia mengarang antara 36 s.d 42 buku. Enam buku
diantaranya mengenai masalah kedokteran (Tubuh manusia, penyakit,
alat-alat pengobatan dan kebidanan)
2. Imhotep
Hidup di zaman piramid antara 3000 – 2500 SM, menjabat sebagai
Kepala Arsitek Negeri dan Penasehat Medis Raja Fir’aun. ia adalah
seorang dokter yang mendapat kehormatan sebagai medical demiggod. ia
membuat papyrus yaitu dokumen imlu kedokteran kuno yang berisi 43
kasus pembedahan.
3. Ebers Papyrus
Papyrus ini oleh Universitas Leipzing (Polandia) berisi observasi yang
cermat mengenai penyakit dan pengobatan yang dikerjakan secara teliti
dan mendalam.
Pada zaman Yunani kuno, terdapat seseorang yang dikenal sebagai
dewa kedokteran yakniAeculapius. Tongkatnya yang dililit oleh ular
menjadi simbol kedokteran sampai saat ini. Selain itu dikenal
juga Hippocrates sebagai bapak ilmu kedokteran. beliaulah yang banyak
menulis tentang pengobatan penyakit dengan metode ilmu modern,
mengenyampingkan ramalan dan pengobatan mistik, serta melakukan
penelitian observasi dengan cermat yang sampai saat ini masih dianggap
relevan. hasil penelitian terhadap pasien tersebut sampai saat ini juga
masih dapat dibaca oleh para dokter. beliau mengajarkan pentingnya
menuliskan catatan penemuan medis kepada murid-muridnya.
Setelah zaman yunani berakhir kemudian berganti dengan zaman
Romawi. di zaman ini terdapat tokoh-tokoh yang cukup berperan dalam
perkembangan dunia kedokteran yaitu Galen dan St. Jerome yang
memperkenalkan pertama kali istilah rumah sakit (Hospitalia) yang
didirikannya pertama kali di Roma italia pada tahun 390 M.
Pada perkembangan zaman keemasan Dinasti Islam, Avicena (Ibnu
Sina) dan Rhazes merupakan tokoh yang berperan dalam penulisan catatan
klinik yang lebih baik maupun buku-buku kedokteran seperti “Treatise on
Smallpox and Measles”.
Pentingnya rekam medis mulai sangat terasa sejak didirikannya
Rumah Sakit St. Barthelomew di London. RS ini sangat menekankan
pencatatan laporan/ instruksi medis yang harus dilakukan oleh seorang
dokter sebagai bentuk pertanggungjawabannya kepada pasiennya. RS ini
juga yang mempelopori adanya pendirian perpustakaan kedokteran.
Pada abad 18, Rumah Sakit Penansylavania di Philadelphia
didirikan oleh Benyamin Franklin pada tahun 1752. Kemudian tahun 1771
rumah sakit New York didirikan. dan pencatatan rekam medis baru
dilakukan pada tahun 1793 yaitu registrasi pasien baru. Tahun 1862
pengindeksan penyakit dan kondisi penyertanya baru dilakukan.
Abad 19, perkembangan dunia rekam medis semakin berkembang,
dengan dibukanya rumah sakit umum Massacussect di Boston tahun 1801.
RS ini memiliki rekam medis dan katalog pasien lengkap. tahun 1871
mulai menginstruksikan bahwa setiap pasien yang dirawat harus dibuat
Kartu Indeks Utama Penyakit (KIUP).
Abad 20 rekam medis baru menjadi pusat perhatian secara khusus
pada beberapa rumah sakit, perkumpulan/organisasi/ikatan tenaga medis
(dokter) di negara barat. Pada tahun 1902 American Hospital Association
(AHA) untuk pertama kalinya melakukan diskusi rekam medis. Hingga
 tahun 1905 seorang dokter berkebangsaan Amerika dr. Wilson
mengemukakan pidato ilmiahnya tentang “A clinical chart for the record
of patient in small hospital” atau inti pidatonya yaitu tentang pentingnya
nilai rekam medis yang lengkap demi kepentingan pasien maupun pihak
rumah sakit. Perkembangan berikutnya yaitu sebagai berikut;
1. Tahun 1935 di Amerika mulai muncul 4 buah sekolah rekam medis
2. Tahun 1955 sekolah tersebut telah berkembang hingga 26 sekolah.
3. Di Inggris didirikan 4 buah sekolah rekam medis tahun 1948.
4. Australia medirikan sekolah rekam medis oleh seorang ahli rekam
medis berkebangsaan Amerika Ny. Huffman.
2. Tujuan Rekam Medis
Secara Umum rekam medis bertujuan untuk menunjang tercapainya
tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di
rumah sakit. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang
baik dan benar, maka tertib administrasi rumah sakit tidak akan berhasil
sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan
salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di
rumah sakit

B. Sistem dan Subsistem Rekam Medis

1. Sistem Penamaan

Nama seseorang merupakan identitas pribadi yang dimiliki seseorang

sejak lahir sampai setelah ia meninggal. Sistem penamaan diberikan untuk
membedakan antara pasien satu dengan pasien yang lain, sehingga
mempermudah dan memperlancar sistem pelayanan rekam medik yang
diberikan kepada pasien pada waktu berobat ke rumah sakit.
Dalam penulisan nama formulir rekam medik harus sesuai dengan
persyaratan penulisan dan kelengkapan nama seseorang untuk kemudian di
indek. Berikut ini cara menulis dan mengindek nama pada formulir rekam
medis.
a. Nama pasien sendiri yang terdiri dari satu suku kata atau lebih.
b. Penulisan nama sesuai dengan KTP/SIM/PASPOR yang masih berlaku.
 c. Untuk keseragaman penulisan nama pasien digunakan ejaan baru yang
disempurnakan dengan menggunakan huruf cetak.
d. Tidak diperkenankan adanya pencantuman title/jabatan/gelar.
e. Perkataan Tuan, Saudara, Bapak, tidak dicantumkan dalam penulisan
nama pasien.
f. Apabila pasien berkewarganegaraan asing maka penulisan namanya
harus disesuaikan dengan Paspor yang berlaku di Indonesia.
g. Bila seorang bayi baru lahir hingga saat pulang belum mempunyai nama,
maka penulisan namanya adalah Bayi Ny xxx.
Adapun cara penulisan sebagai berikut :
a. Cara penulisan nama pasien
Nama pada KTP/SIM : AKBAR PUTRA
Nama pada kartu pasien : AKBAR PUTRA
Pada KIUP : AKBAR PUTRA
Cara penulisan nama pasien bayi
Nama ibu : NURUL HASNA
Nama bayi : By. Ny. NURUL HASNA
Pada KIUP : By. Ny. NURUL HASNA
b. Petunjuk silang
Dengan penulisan nama pasien sesuai dengan KTP/SIM/PASPOR
serta diharapkan seorang pasien hanya memiliki satu nomor pasien di
rumah sakit. Apabila ditemukan seorang pasien memiliki lebih dari satu
nomor rekam medis, maka berkas rekam medis nomor tersebut harus
digabungkan menjadi satu nomor pada nomor rekam medis yang
pertama. Sebelum digabungkan terlebih dahulu harus dicocokkan antara
tanggal lahir, alamat, serta identitas lainnya apakah benar-benar sesuai
antara keduannya. (Depkes, 2006)
2. Sistem Penomoran Rekam Medik
Sistem penomoran pada dokumen rekam medik bertujuan untuk
mempermudah pencarian kembali dokumen rekam medik yang telah terisi
berbagai informasi tentang pasien yang datang.
Ada tiga macam sistem penomoran (Admission Numbering System) yaitu :
a. Pemberian nomor cara seri (Serial Numbering System)
Pemberian nomor cara seri adalah suatu sistem pemberian penomoran
dimana setiap pasien yang bekunjung ke rumah sakit/ puskesmas selalu
mendapakan nomor baru. Nomor yang telah diberikan kepada pasien harus
di catat dalam KIUP yang bersangkutan. Keuntungan dari sistem
penomoran cara seri adalah petugas lebih mudah mengerjakan dan cepat
dalam pelayanan pasien. Kekurangan dari sistem penomoran cara seri
adalah informasi medik tentang pasien tidak berkesinambungan, sulit dan
lama dalam pencarian dokumen rekam medik dari pasien yang berkunjung.
b. Pemberian nomor cara unit (Unit Numbering System)
Pemberian nomor cara seri adalah setiap pasien yang berkunjung
mendapat satu nomor pada saat pertama kali datang ke rumah sakit dan
digunakan selamanya, baik itu pasien rawat jalan, rawat gawat darurat
maupun rawat inap. Keuntungan dari penomoran ini adalah informasi medik
berkesinambungan. Kekurangannya adalah petugas lebih sibuk karena
pasien berkunjung lebih lama.
Ada 2 adaptasi dari sistem penomoran dan penjajaran secara unit, yaitu:
1) Social Security Numbering
Hanya digunakan di Amerika Serikat dan efektif pada Veteran Administration
Hospital.
2) Family Folder
Terdiri dari pasang digit tambahan yang ditempatkan pada setiap keluarga. Dua
digit ditempatkan sebelum nomor rekam medik.
Contoh: 01-54121 (KK)
02-54121 (Pasangan)
03-54121 (Anggota keluarga lain)
Keuntungannya adalah semua informasi pada atu keluarga terkumpul.
Kerugiannya adalah sering terjadi perubahan statu karena kasus perceraian atau
perkawinan kembali.
c. Pemberian nomor cara seri unit (Serial Unit Numbering System)
Pemberian nomor cara seri unit adalah pemberian nomor dengan
menggabungkan sistem seri dan sistem unit. Dimana setiap pasien yang
datang berkunjung ke rumah sakit diberikan nomor baru tetapi dokumen
rekam medik terdahulu digabungkan dan disimpan jadi satu di bawah satu
nomor yang paling baru. (Bambang Shofari,2002)
3. Sistem penjajaran
Tujuan dari sistem penjajaran adalah untuk mempermudah dan
mempercepat ditemukan kembali dokumen rekam medik yang disimpan
dalam rak filing. Sistem penjajaran dibagi menjadi 3, yaitu :
a. Sistem Nomor Langsung (Straight Numerical Filing = SNF)
Merupakan penyimpanan dokumen rekam medik dalam rak
penyimpanan secara berturut-turut sesuai dengan urutan nomornya :
Contoh : 46-50-23
46-50-24
46-50-25
Kelebihan dari sistem ini adalah :
1) Mudahnya melatih petugas-petugas yang harus melaksanakan pekerjaan
penyimpanan.
2) Mudah mencari dokumen rekam medik dalam jumlah banyak dengan
nomor berurutan.
Kerugiannya adalah :
1) Petugas harus memperhatikan seluruh angka nomor sehingga mudah
terjadi kekeliruan menyimpan.
2) Terjadinya konsentrasi pada rak penyimpanan untuk nomor besar yaitu
rekam medik dengan nomor terbaru.
3) Pengawas kerapian penyimpanan sangat sukar dilakukan karena petugas
tidak terbagi menurut nomor.
b. Sistem Angka Tengah (Middle Digit Filing System)
Metode penjajaran dengan sistem ini adalah menggunakan patokan
angka tengah, kemudian pasangan angka depan sebagai secondary dan
pasangan angka paling kanan sebagai tentoy.
Misalkan nomor : 11-22-34
11-22-37
Keuntungan :
1) Mudah mengambil 100 buah rekam medik yang nomornya berurutan.
2) Petugas dapat dibagi untuk bertugas pada bagian tertentu.
3) Penggantian sistem nomor langsung ke angka tengah lebih mudah dari
pada ke sistem akhir.
Kerugian :
1) Petugas memerlukan latihan dan bimbingan lebih lama.
2) Sistem ini tidak dapat digunakan apabila nomor rekam medik sudah
melebihi 6 digit.
c. Sistem Angka Akhir (Terminal Digit Filing System)
Dalam sistem ini digunakan nomor dengan 6 digit yang
dikelompokkan menjadi 3 kelompok masing-masing terdiri dari 2 angka.
Pasangan angka paling kanan adalah pasangan angka utama, pasangan
angka tengah sebagai secondary dan pasangan angka paling kiri
sebagai tentoy.
Misalkan nomor : 20-11-02
21-11-02
22-11-02
Keuntungan :
1) Dokumen terbesar secara merata dalam 100 bagian
2) Petugas dapat diberi tanggung jawab untuk sejumlah bagian tertentu
3) Nomor rekam medik aktif dapat diambil dari rak penyimpanan
4) Jumlah nomor rekam medik untuk setiap section terkontrol dan
dapat dihindarkan timbulnya rak-rak kosong
5) Membantu memudahkan perencanaan peralatan penyimpanan (jumlah
rak)
 6) Kekeliruan menyimpan (misfile) dapat dicegah

Kerugian:
Latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam hal sistem
angka akhir mungkin lebih lama.

4. Sistem Penyimpanan Rekam Medik

Penyimpanan (filing) dokumen rekam medik mempunyai arti
penting sehubungan dengan riwayat penyakit dan kerahasian pasien yang
terkandung di dalamnya. Ada dua macam cara penyimpanan dalam
menyelenggarakan rekam medik :
a. Sentralisasi
Sentralisasi adalah penyimpanan dokumen rekam medik pasien
dalam satu kesatuan, baik dokumen rawat jalan maupun dokumen rawat
inap di simpan dalam satu folder
Keuntungan sistem sentralisasi adalah sebagai berikut :
1) Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan
dokumen rekam medik.
2) Mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan untuk peralatan dan
ruangan.
3) Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medik mudah
distandarisasikan.
4) Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan.
5) Mudah menerapkan sistem unit record
Kerugian sistem sentralisasi adalah sebagai berikut :
1) Petugas menjadi lebih sibuk karena harus menangani unit rawat jalan dan
unit rawat inap
2) Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam.
b. Desentralisasi
Desentralisasi adalah penyimpanan dokumen rekam medik pasien
terpisah antara dokumen rekam medik rawat jalan dengan dokumen rekam
medik rawat inap.
 Keuntungan sistem desentralisasi adalah sebagai berikut:
1) Efisien waktu, sehingga pasien mendapat pelayanan lebih cepat.
2) Beban kerja dari petugas lebih ringan .
Kerugian sistem desentralisasi adalah sebagai berikut:
1) Terjadinya duplikasi dalam pembuatan rekam medik.
2) Biaya yang di perlukan untuk peralatan ruangan lebih banyak.

5. Sistem Pelaporan
Sistem pelaporan adalah pemaparan data hasil kegiatan suatu
organisasi atau data hasil penelitian yang disusun secara sistematis, sehingga
memungkinkan dan mudah untuk dipahami dan dianalisis serta ditarik suatu
kesimpulan dari suatu kegiatan. Setiap rumah sakit wajib melakukan
pencatatan dan pelaporan tentang semua kegiatan penyelenggaraan rumah
sakit dalam bentuk Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIMRS).
Pencatatan dan pelaporan yang dilakukan oleh rumah sakit dilakukan dalam
rangka meningkatkan efektifitas pembinaan dan pengawasan rumah sakit di
Indonesia.
Formular standar pelaporan rumah sakit :
RL1. : Data Kegiatan RS
RL2a. : Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap
RL2b. : Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan
RL2a1. : Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap Surveilans
Terpadu
RL2b1. : Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan Surveilans
Terpadu
RL2c1. : Data Status Imunisasi
RL2.1,2.2,2.3 : Data Individual Morbiditas Pasien Rawat Inap
RL3. : Data Dasar RS
RL4. : Data Ketenagaan RS
RL4a. : Data Individual Ketenagaan
RL5. : Data Peralatan Medik Rumah Sakit
RL6. : Data Infeksi Nosocomial Rumah Sakit
 Masing-masing formulir standar pelaporan memiliki jadwal dan saluran
pelaporan yang telah ditetapkan.
C. Peralatan Penunjang Pelayanan Rekam Medis
Untuk memudahkan petugas rekam medis di rumah sakit dalam
memasukkan data pasien agar efisien, maka dibutuhkan peralatan penunjang
pelayanan rekam medis. Berikut ini peralatan penunjang pelayanan rekam
medis yang dibutuhkan :
1. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ)
a. Computer
b. Printer
c. Meja Dan Kursi
d. Telepon
e. Mesin Anjungan
f. Fingerprint
g. Formulir Pendaftaran Pasien Baru
h. Formulir Pendaftaran Riwayat Klinik
i. Kartu Identitas Berobat (KIB)
j. Stampel
2. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap (TPPRI)
a. Computer
b. Printer
c. Almari Penyimpanan Dokumen
d. Meja Dan Kursi
e. Formulir Pendaftaran Pasien Baru
3. Coding Indeksing
a. Buku ICD-10 CM
b. Buku ICD-9 CM
c. Computer
d. Berkas Rekam Medis
e. Daftar Tabulasi Dasar (DTD)
4. Assembling
 a. Dokumen rekam medis
b. Computer
c. Stapler
d. Trigonal clips
e. Bolpoin
f. Stapler remover
g. Binder clips
h. Stick & note
5. Filing
a. Tracer
b. Computer
c. Rak Penyimpanan Rm
d. Pembatas Tracer
e. Label
f. Spidol
g. Dokumen Rekam Medis
h. Cover DRM
i. Stampel
j. Perforator (Pelubang Kertas)
k. Stick & Note
l. Bolpoin
D. Isi Dan Formulir Rekam Medis
Dalam peraturan Menteri Kesehatan republic Indonesia
No.269/Menkes/PER/III/2008, disebutkan ketentuan minimal yang harus
dilengkapi oleh petugas Kesehatan (terutama dokter dalam pengisian
pencatatan rekam medis rawat inap). Sekurang-kurangnya memuat 13 (tigas
belas) butir aspek pengisian yang wajib dilengkapi, yaitu :
1) Identitas pasien
2) Tanggal dan waktu
3) Hasil anamnese, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
 5) Diagnosis
6) Rencana penatalaksanaan
7) Pengobatan dan/atau tindakan
8) Persetujuan tindakan bila diperlukan
9) Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
10) Ringkasan pulang (discharge summary)
11) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan
12) Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
13) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
E. Alur Dan Prosedur Rekam Medis
a. Tempat Penerimaan Pasien Rawat Jalan (TPPRJ)
Tugas pokok TPPRJ yaitu :
1. Menerima pendaftaran pasien yang akan berobat di rawat jalan
2. Melakukan pencatatan pendaftaran (registrasi)
3. Menyediakan formulir-formulir rekam medis dalam folder DRM bagi
pasien yang baru pertama kali berobat (pasien baru) dan pasien yang
datang pada kunjungan berikutnya (pasien lama)
4. Mengarahkan pasien ke unit rawat jalan (URJ) atau poliklinik yang sesuai
keluhannya
5. Memberi informasi tentang pelayanan-pelayanan di rumah sakit atau
puskesmas yang bersangkutan
Pelayanan kepada pasien baru meliputi :
a. Menanyakan identitas pasien secara lengkap untuk dicatat pada formulir
rekam medis rawat jalan, KIB (Kartu Identitas Berobat), dan KIUP (Kartu
Indeks Utama Pasien) serta register pendaftaran rawat jalan
b. Menyerahkan KIB kepada pasien dengan pesan untuk dibawa kembali
bila datang berobat berikutnya
c. Menyimpan KIUP sesuai urut abjad (alfabetik)
d. Menanyakan keluhan utamanya guna memudahkan mengarahkan pasien
ke poliklinik yang sesuai
e. Menanyakan apakah membawa surat rujukan.
 Bila membawa :
1) Tempelkan pada formulir rekam medis rawat jalan
2) Baca isinya ditujukan kepada dokter siapa atau diagnosisnya apa guna
mengarahkan pasien menuju poliklinik yang sesuai
f. Mempersilakan pasien membayar di loket pembayaran
g. Mempersilakan pasien menunggu di ruang tunggu poliklinik yang sesuai
h. Mengirimkan DRM (Dokumen Rekam Medis) ke poliklinik yang sesuai
dengan menggunakan buku ekspedisi.
Pelayanan pasien lama meliputi :
a. Menanyakan terlebih dahulu membawa KIB atau tidak
b. Bila membawa KIB, maka catatlah nama dan nomor rekam medisnya
pada tracer untuk dimintakan DRM lama ke bagian filing
c. Bila tidak membawa KIB maka tanyakanlah nama dan alamatnya untuk
dicari di KIUP
d. Mencatat nama dan nomor rekam medis yang ditemukan di KIUP pada
tracer untuk dimintakan DRM lama ke bagian filing
e. Mempersilakan pasien membayar di loket pembayaran
f. Pelayanan pasien asuransi kesehatan disesuaikan dengan peraturan dan
prosedur asuransi penanggung biaya pelayanan kesehatan.
B. Unit Gawat Darurat (UGD)
Kegiatan pokok pelayanan rekam medis di UGD yaitu;
1. Menyiapkan formulir-formulir rekam medis dan nomor rekam medis setiap
hari (pergantian hari)
2. Menyiapkan folder DRM gawat darurat lengkap setiap kali ada pasien
datang
3. Mencatat hasil-hasil pelayanan klinis pada formulir gawat darurat
4. Bila dirujuk ke IPP (Instalasi Pemeriksaan Penunjang), membuat surat
perintah atau surat permintaan pemeriksaan penunjang sesuai bagian yang
dikehendaki
 5. Menempelkan hasil pemeriksaan penunjang pada formulir penempelan
formulir hasil pemeriksaan penunjang atau dilampirkan pada folder DRM
rawat inap pasien yang bersangkutan
6. Bila dirujuk ke pelayanan khusus (kamar bedah, bersalin, atau intensif),
mencatat atau menulis perintah tersebut pada formulir perjalanan penyakit
rawat inap
7. Melampirkan semua formulir rekam medis hasil pelayanan dari ruangan
pelayanan khusus tersebut pada folder DRM rawat inap pasien yang
bersangkutan
8. Bila dikonsultasikan ke dokter lain, mencatat atau menulis pada formulir
konsultasi
9. Menetapkan pasien yang bersangkutan di rawat inap, dirujuk atau pulang
untuk dikontrol atau tidak atau mati
10. Bila dirawat inap buatlah admission note untuk dikirim ke TPPRI bersama
pasiennya 11. Bila dirujuk keluar, buatlah surat rujukan
12. Bila datang sebagai kiriman rujukan buatlah jawaban rujukannya
13. Bila dinyatakan pulang buatlah KIB sementara (KIB gawat darurat) untuk
diserahkan pasien guna dibawa ketika berkunjung lagi apakah ke UGD atau
lewat TPPRJ
C. Tempat Penerimaan Pasien Rawat Inap (TPPRI)
Tugas pokok TPPRI yaitu mencatat mutasi pasien rawat inap yaitu keluar
masuknya pasien di bangsal rawat inap sehingga dapat diperoleh informasi
yang akurat tentang tempat tidur (TT) yang kosong dan nama pasien yang
sedang di rawat inap. Hal ini meliputi :
1. Menerima pasien berdasarkan admission note yang dibuat dokter
2. Bersama-sama pasien atau keluarga pasien menentukan kelas perawatan dan
bangsal yang dituju
3. Menjelaskan mengenai tarif layanan rawat inap dengan fasilitasfasilitas di
ruang rawat inap
4. Menyiapkan formulir-formulir rawat inap yang sesuai dengan kasus
penyakitnya
 5. Mengantar pasien ke bangsal yang dituju bersama-sama formulir rekam
medis rawat inap yang sesuai dengan kasusnya
6. Memberi informasi tentang adanya mutasi pasien kepada keluarga, pasien,
pengunjung atau instansi atau badan atau orang yang memerlukan informasi
tentang keberadaan pasien rawat inap.
F. ICD – 10
1. Definisi
ICD-10 atau International Statistical Clasification of Diseases and
Realted Health Problems -Tenth Revision. Standar nasional untuk klasifikasi
penyakit dan masalah yang terkait kesehatan revisi ke-10 yang dikeluarkan
oleh WHO. Klasifikasi penyakit adalah sistem kategori tempat jenis
penyakit dikelompokkan sesuai dengan kriteria yang telah ditentukan. ICD
bertujuan untuk memudahkan pencatatan data mortalitas dan morbiditas,
serta analisis, interprestasi dan pembandingan sistematis data tersebut antara
berbagai wilayah dan jangka waktu. ICD dipakai untuk mengubah diagnosa
penyakit dan masalah kesehatan lain menjadi kode alfanumerik, sehingga
penyimpanan, pengambilan dan analisis data dapat dilakukan dengan
mudah. ICD dasar adalah daftar kategori 3 karakter, yang dapat dibagi atas
10 sub kategori dengan menggunakan 4 karakter revisi 10 menggunakan
kode alfanumerik dengan sebuah huruf pada posisi pertama dan sebuah
angka pada posisi kedua ketiga dan keempat. Karakter keempat didahului
oleh sebuah titik desimal jadi nomor kode yang mungkin ada berkisar dari
A00.0 sampai Z99.9. (Sudra R. , 2013)
2. Struktur ICD – 10
ICD-10 (International Statistical Classification of Disease and Releated
Health Problem, Tenth revision) terdiri atas 3 volume, yaitu :
a. Volume 1 yaitu berisi klasifikasi berdasarkan kategori diagnosis yang
memudahkan pencarian dan penghitungan statistik. Volume 1 berisi
mengenai :
1) Pengantar
2) Pusat-pusat kolaborasi WHO untuk klasifikasi penyakit
3) Laporan konferensi internasional yang menyetujui revisi ICD-10
 4) Daftar kategori 3 karakter
5) Daftar tabulasi penyakit dan daftar kategori termasuk subkategori 4
karakter
6) Daftar morfologi neoplasma
7) Daftar tabulasi khusus mortalitas dan morbiditas
8) Definisi-definisi
9) Regulasi-regulasi nomenklatur
b. Volume 2 merupakan buku petunjuk penggunaan yang berisi mengenai:
1) Pengantar
2) Penjelasan tentang International Statistical Classification of Disease
and Releated Health Problem
3) Cara penggunaan ICD-10
4) Aturan dan petunjuk pengkodean mortalitas dan modibitas
5) Presentasi statistik
6) Riwayat perkembangan ICD
c. Volume 3 berisi mengenai indeks abjad dan dibagi atas bagian-bagian
sebagai berikut :
1) Pengantar
2) Susunan indeks secara umum
3) Seksi I : Indeks abjad penyakit, bentuk cedera
4) Seksi II : Penyebab luar cedera
5) Seksi III : Tabel obat dan zat kimia
6) Perbaikan terhadap volume 1
3. Konversi Tanda Baca ICD - 10
a. Inclusion terms berfungsi sebagai tambahan diagnostik yang dapat
diklasifikasikan ke dalam kelompok yang bersangkutan
b. Exclusion terms menunjukkan suatu kondisi yang diklasifikasikan di
kelompok lain bukan kode yang disarankan. Exclusion terms terletak
dibelakang istilah diagnosis kode kategori atau sub kategori yang ada di
dalam kurung
c. Glossary desciptions adalah penjelasan yang menerangakan kondisi
tertentu untuk pedoman bagi dokter
 d. Parentheses atau tanda ( ) digunakan untuk mengurung kata tambahan
yang mengikuti suatau istilah diagnostik, tanpa mempengaruhi kode ICD
e. Dagger atau tanda + merupakan kode yang digunakan untuk penanda
kode utama sebab sakit
f. Asteriks atau tanda * merupakan kode yang digunakan untuk manifestasi
dari diagnosanya (wujud atau bentuknya)
g. Square brackets atau tanda [ ] digunakan untuk mengurung persamaan
kata atau sinonim, kata sebutan alternatif dan frasa penjelasan
h. NEC (Not Elsewhere Classified) yaitu suatu peringatan di dalam daftar
urut yang tertera dibawah judul akan ditemukan beberapa kekhususan
yang tidak sama dengan yang muncul di bagian lain dari klasifikasi
i. NOS (Not Otherwise Specified) mengharuskan pengkode untuk membaca
lebih teliti lagi agar tidak melakukan salah pilih nomor kode yang
diperlukan
j. Point dash atau tanda .- berarti kode penulisan belum lengkap dan
mempunyai makna bahwa apabila nomor terkait akan terpilih, maka code
harus mengisi – (garis) dengan suatu angka yang harus ditemukan atau
ditelusuri lebih lanjut di volume 1
k. Colon atau tanda : mempunyai makna bahwa penulisan sebutan istilah
diagnosis terkait belum lengkap atau belum selesai ditulis
l. Brace atau tanda { } digunakan untuk mengelompokkan istilah-istilah
yang terkelompok dalam sebutan “inclusion”(termasuk) atau “exclusion”
(tidak termasuk). Tanda kurung ini mempunyai makna bahwa semua
kelompok sebutan mendahuluinya belum lengkap batasan
pengertiannya,masih harus ditambah dengan keterangan yang ada di
belakang tanda baca kurung, silang atau see, see also digunakan apabila
ada perintah di dalam kurung
4. Cara Penggunaan ICD – 10
Dalam menggunakan ICD-10 perlu diketahui dan dipahami
bagaimana cara pencarian dan pemilihan nomor kode yang diperlukan.
Pengkodean dijalankan melalui penahapan istilah di buku ICD volume 3
kemudian mencocokan kode yang ditemukan dengan yang ada di volume 1.
 Petunjuk dan peraturan mordibitas serta petunjuk dan peraturan kode
mortalitas yang terdapat pada buku volume ICD-10 hendaknya dikuasai
dengan benar. Berikut merupakan pedoman sederhana dalam menggunakan
ICD untuk menentukan kode diagnosis atau masalah terkait kesehatan :
a. Tentukan jenis kondisi, lalu rujuk ke section yang sesuai pada indeks
alfabet
b. Tentukan lokasi “Lead Term”
c. Baca dan pahami semua catatan yang terdapat di bawah “Lead Term”
d. Baca semua term yang beridentifikasi dibawah “Lead Term”
e. Ikuti dengan hati-hati setiap rujukan silang “See” dan “See Also” di
dalam indeks
f. Kembali ke daftar tabulasi (volume 1) untuk memastikan nomor kode
yang dipilih
g. Pedoman setiap term inklusi danm eksklusi di bawah kode, judul bab,
blok, dan kategori
h. Tentukan kode
G. ICD – 9
1. Definisi
ICD 9 (International Statistical Classification of Disease, Ninth
Revision) telah berkembang sebagai klarifikasi praktis, ketimbang
klarifikasi murni teori, yang di dalamnya terdapat sejumlah komromi antara
klasifikasi berdasarkan etiologi, situs anatomi, hal-hal yang terjadi di awal
timbulnya penyakit dan sebagainya. Juga terdapat beberapa penyesuaian
untuk memenuhi berbagai aplikasi statistik yang merupakan sebab
dibentuknya ICD, misalnya kematian, sakit, keamanan sosial dan bentuk-
bentuk lain statistik dan survai kesehatan.
Terdapat dua jenis klasifikasi, kelompok pertama mencakup data yang
berhubungan dengan diagnosa dan status kesahatan, dan diperoleh langsung
dari ICD baik melalui pemadatan atau pengembahan daftar tabulasi.
Kelompok klasifikasi kedua mencakup aspek-aspek yang berhubungan
dengan asuhan kesehatan. Kelompok ini mencakup klasifikasi cacat,
 prosedur medis dan bedah dan alasan untuk berhubungan dengan penyedia
layanan kesehatan.
ICD-9 menggunakan kode penomoran alfanumerik yang berisi
mengenai sistem kode prosedur tindakan yang digunakan untuk
mengumpulksan data, menentukan pembayaran dan mendukung rekam
kesehatan pasien. Kode disini merupakan kode tindakan yang disebut
sebagai ICOPIM (Internatinational Classification of Procedures in
Medicine) sebagai kode operasi rumah sakit di indonesia. ICD-9 mencankup
pembedahan,laboratorium, tindakan preveventif, diagnosis medis, prosedur
pengobatan dan prosedur lainya. (Hatta, 2010)
2. Struktur ICD – 9
a. Berisi daftar dalam table dan index
b. Prosedur bedah : bagian 01-86
c. Prosedur bukan bedah : 87-99
d. Struktur klasifikasi berdasarkan anatomi
e. Kode angka
f. Struktur 2 digit dengan 2 digit desimal

3. Konversi Tanda Baca ICD - 9

a. Brackets atau tanda [ ] digunakan dalam daftar tabular untuk
menyertakan sinonim, kata-kata alternatif atau frasa jelas dan digunakan
dalam indeks untuk mengidentifikasi kode manifestasi
b. Colon atau tanda : digunakan dalam daftar tabular setelah istilah lengkap
yang membutuhkan satu atau lebih dari pengubah mengikuti colon untuk
membuatnya dialihkan ke kategori tertentu.
c. Includes merupakan catatan yang muncul tepat dibagian bawah judul
kode tiga digit untuk selanjutnya menentukan atau memberikan contoh
isi dari kategori.
d. Excludes merupakan sebuah catatan yang tidak termasuk dalam kode
dan menunjukkan bahwa istilah dikeluarkan dari kode yang harus
dikodekan di tempat lain.
4. Cara Penggunaan ICD – 9
Langkah-langkah koding menggunakan ICD-9-CM (Internasional
Clasification of Disease and Revision Clinical Modification) :
a. Identifikasi tipe pernyataan prosedur atau tindakan yang akan dikode
dan lihat di buku ICD-9-CM Alphabetical Index
b. Tentukan leadterm untuk prosedur atau tindakan
c. Baca dan ikuti semua catatan atau petunjuk dibawah kata kunci
d. Baca setiap catatan dalam tanda kurung setelah kata kunci (penjelasan
ini tidak mempengaruhi kode) dan penjelasan identasi dibawah
leadterm (penjelasan ini mempengaruhi kode) sampai semua kata dalam
diagnosis tercantum
e. Ikuti setiap petunjuk rujukan silang (“see” dan “see also”) yang
ditemukan dalam index
f. Cek ketepatan kode yang telah dipilih pada TabularList
g. Baca setiap inclusion atau exclusion dibawah kode yang dipilih atau
dibawah bab atau di bawah blok atau dibawah judul kategori
h. Tentukan kode (Permenkes RI, 2014:29)