LAPORAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN SEMESTER II

PENGELOLAAN REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN

DI RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH SUKOHARJO

Tinjauan Terhadap Alur dan Prosedur Pelayanan Rekam Medis di Rumah

Sakit dan Analisis Keakuratan Kode berdasarkan ICD 10 dan ICD 9
Pada Sistem Respirasi dan Endokrin

Disusun Oleh:

Fathur Amma Badawi (22111291)

Hesti Nur Salmah (22111297)
Mutia Devi Istiqomah (22111303)
Nayla Fitri Haura (22111307)
Tata Hening Putri (22111323)
Ilham Adi Fadilah (22111331)

PRODI D3 REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN BHAKTI MULIA
SUKOHARJO
2023
 LEMBAR PERSETUJUAN
Nama : Fathur Amma Badawi (22111291)
Hesti Nur Salmah (22111297)
Mutia Devi Istiqomah (22111303)
Nayla Fitri Haura (22111307)
Tata Hening Putri (22111323)
Ilham Adi Fadilah (22111331)
Mata Kuliah : Praktek Kerja Lapangan (PKL)
Semester : II (Dua) Tahun Ajaran Akademik 2023
Judul Laporan : Pengelolaan Rekam Medis dan Informasi
Kesehatan Tinjauan Terhadap Alur dan Prosedur Pelayanan
Rekam Medis di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Sukoharjo
dan Analisis Keakuratan Kode berdasarkan ICD 10 dan ICD 9
Pada Sistem Respirasi dan Endokrin.

Menyetujui,

Pembimbing Lapangan Pembimbing Laporan

Titin Wulandari,A.Md.PK dr. Sri Dayaningsih,MM

NIP. 13.04.050 NIK. 02.002.02

i
 LEMBAR PENGESAHAN
Nama : Fathur Amma Badawi (22111291)
Hesti Nur Salmah (22111297)
Mutia Devi Istiqomah (22111303)
Nayla Fitri Haura (22111307)
Tata Hening Putri (22111323)
Ilham Adi Fadilah (22111331)
Mata Kuliah : Praktek Kerja Lapangan (PKL)
Semester : II (Dua) Tahun Ajaran Akademik 2023
Judul Laporan : Pengelolaan Rekam Medis dan Informasi
Kesehatan Tinjauan Terhadap Alur dan Prosedur Pelayanan
Rekam Medis di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Sukoharjo
dan Analisis Keakuratan Kode berdasarkan ICD 10 dan ICD 9
Pada Sistem Respirasi dan Endokrin.

Menyetujui,

Pembimbing Lapangan Pembimbing Laporan

Titin Wulandari,A.Md.PK dr. Sri Dayaningsih,MM

NIP. 13.04.050 NIK. 02.002.02

Mengetahui
Studi D3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
Ketua

Erna Zakiyah, S.KM.M.K.M

NIK. 01.022.10

ii
 KATA PENGANTAR

Puji Syukur Kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan

hidayah-Nya kepada Penulis, sehingga Penulis dapat menyelesaikan Laporan

Praktek Lapangan yang telah dilaksanakan di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah

Sukoharjo pada tanggal 3 Juli s.d 29 Juli 2023

Penulis menyadari sepenuhnya bahwa didalam penyusunan laporan ini

banyak mendapat bantuan baik secara langsung maupun tidak langsung dari

berbagai pihak. Pada kesempatan ini perkenankanlah penulis mengucapkan terima

kasih kepada:

1. Bapak Deden Dermawan, S.Kep., Ns., M.Kep selaku Direktur Poltekkes

Bhakti Mulia Sukoharjo.

2. Bapak dr. Indarto, M.Si selaku Direktur Rumah Sakit PKU

Muhammadiyah Sukoharjo.

3. Ibu Erna Zakiyah, SKM selaku Kaprodi DIII Rekam Medis dan Informasi

Kesehatan Poltekkes Bhakti Mulia Sukoharjo.

4. Ibu Titin Wulandari, Amd.PK selaku Kepala Instalasi Rekam Medis dan

Informasi Kesehatan Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Sukoharjo

sekaligus Pembimbing Lapangan Rumah Sakit PKU Muhammadiyah

Sukoharjo.

5. Ibu dr. Sri Dayaningsih, MM selaku Dosen Pembimbing Akademik Praktek

kerja Lapangan

6. Seluruh Staf dan karyawan di Instalasi Rekam Medis dan Informasi

Kesehatan Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Sukoharjo.

iii
 7. Bapak/Ibu Dosen Poltekkes Bhakti Mulia Sukoharjo.

8. Semua pihak yang telah membantu hingga terselesaikannya laporan ini

Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan laporan ini masih jauh dari

sempurna. Oleh karena itu, kritik dan saran yang membangun demi perbaikkan

dan kesempurnaan laporan ini sangat penulis harapkan. Harapan penulis semoga

laporan praktek lapangan ini dapat berguna bagi para pembaca pada umumnya

dan khususnya pada penulis sendiri.

Sukoharjo, 10 Juli 2023

Penulis

iv
 DAFTAR ISI

LEMBAR PERSETUJUAN-------------------------------------------------------------------------------i
LEMBAR PENGESAHAN-------------------------------------------------------------------------------ii
KATA PENGANTAR-------------------------------------------------------------------------------------- iii
DAFTAR ISI------------------------------------------------------------------------------------------------- v
DAFTAR TABEL------------------------------------------------------------------------------------------ vii
DAFTAR GAMBAR-------------------------------------------------------------------------------------viii
DAFTAR LAMPIRAN------------------------------------------------------------------------------------ ix
DAFTAR SINGKATAN-----------------------------------------------------------------------------------x
BAB I PENDAHULUAN--------------------------------------------------------------------------------1
A. Latar Belakang------------------------------------------------------------------------------------ 1
B. Rumusan Masalah--------------------------------------------------------------------------------3
C. Tujuan Penelitian--------------------------------------------------------------------------------- 3
D. Manfaat--------------------------------------------------------------------------------------------- 4
E. Ruang Lingkup------------------------------------------------------------------------------------ 5
BAB II TINJAUAN PUSTAKA-------------------------------------------------------------------------7
A. Sejarah dan Tujuan Rekam Medis------------------------------------------------------------7
B. Sistem dan Sub Sistem Rekam Medis------------------------------------------------------13
C. Peralatan Penunjang Pelayanan Rekam Medis-------------------------------------------36
D. Isi/formulir Rekam Medis---------------------------------------------------------------------37
E. Alur dan Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit------------------------------------------40
F. ICD – 10------------------------------------------------------------------------------------------ 53
G. ICD – 9-------------------------------------------------------------------------------------------- 59
BAB III HASIL PENGAMATAN---------------------------------------------------------------------63
A. Sejarah dan Tujuan Rekam Medis Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Sukoharjo
63
B. Sistem dan Sub Sistem Rekam Medis Rumah Sakit PKU Muhammadiyah
Sukoharjo------------------------------------------------------------------------------------------------ 67
C. Peralatan Penunjang Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit PKU Muhammadiyah
Sukoharjo------------------------------------------------------------------------------------------------ 72
D. Isi / formulir Rekam Medis Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Sukoharjo------75

v
 E. Alur dan Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Sukoharjo
78
F. Analisa Kode Diagnosis Pasien Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Sukoharjo
berdasarkan ICD 10 dan ICD 9---------------------------------------------------------------------86
BAB IV PEMBAHASAN------------------------------------------------------------------------------91
A. Sistem dan Sub Sistem Rekam Medis Rumah Sakit PKU Muhammadiyah
Sukoharjo.----------------------------------------------------------------------------------------------- 91
B. Peralalatan Penunjang Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit PKU Muhammadiyah
Sukoharjo------------------------------------------------------------------------------------------------ 93
C. Isi / Formulir Rekam Medis Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Sukoharjo-----93
D. Alur dan Prosedur Pendaftaran Pasien Rumah Sakit PKU Muhammadiyah
Sukoharjo------------------------------------------------------------------------------------------------ 94
E. Alur dan Prosedur Dokumen Rekam Medis di Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah Sukoharjo--------------------------------------------------------------------------95
F. Analisa Kode Diagnosis Pasien Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Sukoharjo
berdasarkan ICD 10 dan ICD 9---------------------------------------------------------------------96
BAB V PENUTUP----------------------------------------------------------------------------------------98
A. Kesimpulan--------------------------------------------------------------------------------------- 98
B. Saran----------------------------------------------------------------------------------------------- 99
DAFTAR PUSTAKA----------------------------------------------------------------------------------100

vi
 DAFTAR TABEL
Tabel 1.1 Sejarah Praktik Rekam Medis di Masa Lalu............................................7
Tabel 2.2 Daftar Tabel ICD 10...............................................................................55
Tabel 3.3 Analisis Keakuratan Kode Penyakit Gerd..............................................................
Tabel 3.4 Analisis Keakuratan Kode Pada Tindakan Pemeriksaan Darah.............................
Tabel 3.5 Keakuratan Kode Penyakit Bronkitis.....................................................................
Tabel 3.6 Keakuratan pada Tindakan Nebulizer....................................................................

vii
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 2. 1 Hieroglyph Abjad Mesir Kuno............................................................9

Gambar 2. 2 Papirus Edwin Smith...........................................................................9
Gambar 2. 3 Manuskrip Daun Lontar....................................................................10

viii
 DAFTAR LAMPIRAN
Struktur Organisasi Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Sukoharjo....................................
Struktur Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit PKU Muhammadiyah
Sukoharjo...............................................................................................................................
Kartu Identitas Berobat (KIB)...............................................................................................
Formulir Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT)..............................................
Formulir Lembar Resume Pasien Rawat Jalan......................................................................
Formulir Pengkajian Awal Rawat Jalan Geriatri...................................................................
Formulir Pengkajian Awal Pasien Gawat Darurat.................................................................
Grafik.....................................................................................................................................
Catatan Pemberian Obat........................................................................................................
Lembar Penempelan Korespondensi.....................................................................................
Lembar Penempelan Salinan Resep......................................................................................
Rencana Pemulangan Pasien.................................................................................................

ix
 DAFTAR SINGKATAN
DRM : Dokumen Rekam Medis

Permenkes : Peraturan Menteri Kesehatan

TPPRI : Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap

TPPRJ : Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan

IGD : Instalasi Gawat Darurat

IRJ : Instalasi Rawat Jalan

KIB : Kartu Identitas Berobat

KIUP : Kartu Indeks Utama Pasien

SNF : Straight Numbering Filing

TDF : Terminal Digit Filing

MDF : Middle Digit Filing

UNS : Unit Numbering Filing

ASKES : Asuransi Kesehatan

ICD : International Classification of Diseases

WHO : World Health Organization

DKK : Dinas Kesehatan Kabupaten

SIRS : Sistem Informasi Rumah Sakit

SOP : Standar Operasional Prosedur

x
 BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pelayanan rekam medis merupakan salah satu pelayanan penunjang

medis di rumah sakit yang menjadi dasar penilaian mutu pelayanan medik

rumah sakit. Rekam medis pasien berisi informasi tentang catatan dan

dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan

pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien (Depkes, 2006). Informasi

yang baik, kuat dan berguna dapat sangat penting dalam menolong seseorang

dalam kondisi tertentu, informasi yang komprehensif sebelum melakukan

intervensi klinis dapat memperbaiki outcome pelayanan kesehatan (Hatta,

2008).

Sistem pelayanan rekam medis bertujuan menyediakan informasi guna

memudahkan pengelolaan dalam pelayanan kepada pasien dan memudahkan

pengambilan keputusan manajerial (perencanaan, pengorganisasian,

pelaksanaan, pengawasan, penilaian dan pengendalian) oleh pemberi

pelayanan klinis dan administrasi pada sarana pelayanan kesehatan (Budi,

2011). Oleh karena itu diperlukan penyelenggaraan berkas rekam medis yang

baik mulai dari input, proses, output, feedback dan kontrol.

Peraturan Menteri Kesehatan No.269/Menkes/PER/III/2008 menjelaskan

salah satu latihan yang dilakukan dalam rekam medis adalah filing.

Penyimpanan adalah salah satu bagian dari instalasi rekam medis yang

bertanggung jawab untuk menyimpan catatan medis, memberikan catatan

1
medis, memegang catatan medis, dan membantu pelaksanaan pemusnahan

catatan medis. Sedangkan pada Permenkes terbaru, yaitu Permenkes No.24

Tahun 2022 pasal 20 dijelaskan bahwa penyimpanan Rekam Medis

Elektronik merupakan kegiatan penyimpanan data Rekam Medis pada media

penyimpanan berbasis digital pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan.

Penyimpanan Rekam Medis Elektronik harus menjamin keamanan, keutuhan,

kerahasiaan, dan ketersediaan data Rekam Medis Elektronik.

Pada Permenkes No.269 Tahun 2008 Pasal 8 Ayat 1 disebutkan bahwa

berkas rekam medis pasien disimpan sekurang-kurangnya 5 tahun terhitung

dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan. Berkas rekam medis

tidak selamanya bisa disimpan. Hal ini dikarenakan jumlah berkas rekam

medis di rumah sakit terus bertambah yang menyebabkan ruang penyimpanan

akan penuh dan tidak cukup menampung berkas rekam medis yang baru.

Pemusnahan berkas rekam medis merupakan usaha yang dilakukan oleh

pihak rumah sakit dengan tujuan mengurangi penuhnya berkas rekam medis

di ruang penyimpanan.

Pada Permenkes No.25 Tahun 2022 Pasal 39 ayat 1 disebutkan bahwa

Penyimpanan data Rekam Medis Elektronik di Fasilitas Pelayanan Kesehatan

dilakukan paling singkat 25 (dua puluh lima) tahun sejak tanggal kunjungan

terakhir Pasien.

Pendokumentasian bertanggung jawab atas aksesibilitas catatan medis

ketika pasien membutuhkan perawatan. Kapasitas catatan medis memiliki

2
 kepentingan vital mengenai riwayat medis pasien dan kerahasiaan yang

terkandung di dalamnya (Fenia & Candra, 2019).

Kegiatan pengkodean merupakan pemberian penetapan kode dengan

menggunakan huruf angka atau kombinasi antara huruf dan angka yang

mewakili komponen data. kegiatan yang dilakukan dalam koding meliputi

kegiatan pengkodean tindakan medis. tenaga rekam medis sebagai pemberi

kode bertanggung jawab atas keakuratan kode (Hamid, 2017).

Bedasarkan keterangan diatas praktik kerja lapangan semester II ini

menggambil tema Pengelolaan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan

Tinjauan Terhadap Alur dan Prosedur Pelayanan Rekam Medis di Rumah

Sakit PKU Muhammadiyah Sukoharjo dan Analisis Keakuratan Kode

berdasarkan ICD 10 dan ICD 9 Pada Sistem Respirasi dan Endokrin.

B. Rumusan Masalah
Bagaimana Pengelolaan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan

Tinjauan Terhadap Alur dan Prosedur Pelayanan Rekam Medis di Rumah

Sakit PKU Muhammadiyah Sukoharjo dan Analisis Keakuratan Kode

berdasarkan ICD-10 dan ICD-9 Pada Sistem Respirasi dan Endokrin?

C. Tujuan Penelitian
1. Tujuan Umum

Mengetahui gambaran secara umum, serta menjelaskan bagaimana

Pengelolaan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan, Alur dan Prosedur

3
 Pelayanan Rekam Medis dan Analisis Keakuratan Kode berdasarkan

ICD-10 dan ICD-9 pada Sistem Respirasi dan Endokrin.

2. Tujuan Khusus

a. Menjelaskan sejarah dan tujuan Rumah Sakit PKU Muhammadiyah,

khususnya perkembangan rekam medis di Rumah Sakit PKU

Muhammadiyah Sukoharjo

b. Menjelaskan sistem rekam medis dan sub sistemnya meliputi: sistem

penamaan, sistem penyamaan, sistem penjajaran, dan sistem

pelaporan Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Sukoharjo

c. Mengidentifikasi jenis peralatan yang digunakan di instalasi rekam

medis Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Sukoharjo

d. Mengamati dan melaksanaan penatalaksanaan koding dan index di

instalasi rekam medis Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Sukoharjo

e. Menjelaskan isi / formulir rekam medis di Rumah Sakit PKU

Muhammadiyah Sukoharjo.

f. Menjelaskan dan menggambarkan alur dan prosedur kerja rekam

medis dalam sistem di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah

Sukoharjo.

g. Menjelaskan kebijakan instalasi rekam medis yang berkaitan dengan

sistem rekam medis di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah

Sukoharjo

h. Menganalisis keakuratan kode berdasarkan ICD – 10 dan ICD – 9 di

Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Sukoharjo

4
D. Manfaat
1. Bagi Penulis

a. Dapat menambah wawasan dan pengetahuan tentang pengelolaan

rekam medis dan informasi kesehatan di Rumah Sakit PKU

Muhammadiyah Sukoharjo.

b. Dapat mengetahui perbedaan antara teori yang di terima di

perkuliahan dengan praktek kerja lapangan khususnya aspek alur

dan prosedur pelayanan rekam medis.

2. Bagi Akademi

a. Dapat dapat bermanfaat dan dapat menjadi referensi yang baik bagi

pembaca khususnya mahasiswa yang hendak melaksanakan mata

kuliah praktek kerja lapangan baik di instansi yang sama maupun

instansi yang berbeda,

b. Sebagai bahan kajian dalam pengembangan Pendidikan dan

kemampuan para mahasiswa.

3. Bagi Rumah Sakit

Sebagai bahan evaluasi untuk meningkatkan mutu serta pelayanan

Kesehatan di rumah sakit khususnya di bidang rekam medis.

4. Bagi profesi

Untuk mengembangkan ilmu rekam medis dalam aspek alur dan

prosedur pelayanan rekam medis di rumah sakit.

E. Ruang Lingkup
1. Lingkup Keilmuan

5
 Lingkup Keilmuan adalah Ilmu Rekam Medis dan Informasi Kesehatan

di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Sukoharjo.

2. Lingkup Materi

Lingkup Materi ditinjau dari aspek Manajemen Rekam Medis dan

Informasi Kesehatan di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Sukoharjo.

3. Lingkup Lokasi

Lingkup Objek yaitu di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Sukoharjo

4. Lingkup Metode

Lingkup Metode yaitu Observasi, wawancara dan melaksanakan fungsi

teknis penyelenggaraan prosedur rekam medis secara langsung.

5. Lingkup Waktu

Lingkup Waktu yaitu Tanggal 3 Juli – 29 Juli 2023

6. Lingkup Objek

Lingkup Objek yaitu TPPRI (Tempat pendaftaram Pasien Rawat Inap),

TPPRJ (Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan), IGD (Instalasi Gawat

Darurat), Assembling, Coding dan Indeksing, Analising dan reporting,

Filing, dan Retensi.

6
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Sejarah dan Tujuan Rekam Medis

1. Sejarah Rekam Medis

Sarana Pelayanan kesehatan, seperti Rumah Sakit, Puskesmas,

Klinik dan Sarana Pelayanan kesehatan lainnya, mencatat semua

kegiatan pelayanan yang sudah diberikan terhadap pasien kedalam media

dokumen. Bentuk media tersebut bisa berupa kertas maupun elektronik.

Seiring dengan perkembangan teknologi informasi dan kesehatan yang

semakin maju sarana pelayanan kesehatan dituntut untuk dapat

memberikan pelayanan yang bermutu dan tanpa mengesampingkan

kepentingan pasien. sejarah rekam medis di mulai dari

pendokumentasian riwayat kesehatan sejak jaman prasejarah. Berbagai

temuan tentang tindakan pelayanan kesehatan telah dicatat kedalam

media yang sesuai dengan jamannya.

Tabel berikut ini menunjukkan beberapa contoh praktik

pendokumentasian tersebut di beberapa negara berikut temuan bentuk

dokumentasinya.

Tabel 1.1 Sejarah Praktik Rekam Medis di Masa Lalu

Bangsa Tahun Bukti-bukti Temuan

Spanyol 25.00-3.000 SM Lukisan di gua tentang amputasi jari dan
trephinasi.
Perancis 15.000 SM Lukisan hewan buruan di gua batu

7
India (Peru) 10.000 SM Tengkorak berlubang akibat Prakasstik
trephinasi (brain sugery)
Mesir 3.000-2.000 SM Hieroglyph / Papyrus
Babylonia 3.000-2.000 SM Replika organ binatang, lempengan
(Irak Kuno) tanah liat dan batu dengan tulisan bentuk
paku (cuneiform)
Cina 2.737 SM Informasi pada bamboo, daun palem
yang dipernis (laquer), model manusia
dari tembaga, gading kertas.
Yunani 1.100 SM Informasi pada pahatan kuil pengobatan
dari kertas

India 500 SM Informasi pada kertas

Romawi 160 M Informasi pada kertas / buku
Iran / Irak 900 M Informasi pada kertas
(Persia)
Indonesia 800 M Informasi pada kulit / daun lontar dengan
Bahasa kawi (jawa kuno), sansekerta dan
relief pahatan arca
Keterangan:

SM = Sebelum Masehi

M = Masehi

Sumber: Gemala Hatta (2016), pendoman MIK di Saryankes.

Bangsa Mesir kuno terkenal sebagai bangsa dengan beradaban yang

tinggi termasuk praktik kesehatannya. Para tabib telah mempraktikan

MIK beserta majunya ilmu kedokteran. Tabib pada mesir kuno Thoth

yang diagungkan sebagai dewa serta Imhotep (3000-2500 SM) yang

8
dikenal sebagai bapak pengobatan (patern of medicine). Kedua tabib

tersebut banyak menulis buku tentang kesehatan dalam gulungan

papyrus semacam kertas berserat yang berasal dari tumbuhan di tepi

sungai Nil, dengan tulisan berbentuk simbol gambar yang dinamakan

hieroglyph.

Dua buah papirus kuno anonim yang terkenal yang sebagian isinya

diduga karya Imhotep, diberi nama sesuai pemiliknya yaitu Edwin Smith

Gambar 2. 2 Papirus Edwin Smith

(1862) dan Ebers (1872). Selain itu terdapat papirus Kahun (1835) yang

ditemukan Flinders Petris tahun 1889 M di Fayum, Lahum (Mesir).

Sumber: Gemala Hatta (2016), Pendoman MIK di Saryankes

Di Indonesia diperkirakan ada sekitar 250 manuskrip (naskah) yang

kebanyakan berasal dari Bali, diantaranya berisi tentang ramuan

pengobatan. Manuskrip ini dicatat dalam daun lontar yang berukuran 3,5

hingga 4,5 cm sepanjang 35-40 cm. Setelah tulisan atau gambar ditatah

denga alat tusuk logam selanjutnya lembaran lontar digelapkan agar

terbaca atau terlihat hurufnya dan digabungkan satu dengan lainnya

denga tali penyambung melewati lubang yang terdapat di tengah sisi kiri

daun. Biasanya hasil karya itu menggunakan bahasa Jawa Kuno (Kawi).

Gambar 2. 3 Manuskrip Daun Lontar

10
Sumber: Gemala Hatta (2016), Pendoman MIK di Saryankes

Berdasarkan sejarah tersebut konsep dasar dokumen rekam medis

mengacu pada

perkembangan paradigma rekam medis. Permenkes No. 269 Tahun 2008

tentang Rekam Medis pada pasal 2 yaitu:

a. Rekam medis harus dibuat secara lengkap tertulis dan jelas atau

secara elektronik.

b. Penyelengaraan rekam medis dengan menggunakan teknologi

informasi elektronik diatur lebih lanjut dengan peraturan sendiri.

c. Dengan permenkes tersebut yang menyatakan bahwa rekam medis

dapat berupa rekam medis konvensional maupun sacara elektronik

11
 Sumber: Manajemen informasi Kesehatan II: sistem dan sub sistem

pelayanan RMIK (Lily Wijaya & Deasy Rosmala Dewi, 2017)

Pada tanggal 31 Agustus 2022, Menteri Kesehatan Republik

Indonesia menetapkan Pemenkes No.24 Tahun 2022 tentang Rekam

Medis Elektronik. Peraturan ini mencabut Permenkes No.269 Tahun

2008 tentang Rekam Medis. Beberapa hal yang mendasari pencabutan

Peraturan Menteri Kesehatan tersebut, di antaranya adalah: Permenkes

No.269 Tahun 2008 sudah tidak sesuai dengan perkembangan ilmu

pengetahuan dan teknologi, kebutuhan pelayanan kesehatan, dan

kebutuhan hukum masyarakat; perkembangan teknologi digital dalam

masyarakat mengakibatkan transformasi digitalisasi pelayanan

kesehatan; penyelenggaraan rekam medis secara elektronik harus

mengutamakan prinsip keamanan dan kerahasiaan data serta informasi.

2. Tujuan Rekam Medis

Rekam medis dilaksanakan dengan tujuan tercapainya tertib

administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di

sarana pelayanan kesehatan. Menurut Gibony 1991 rekam medis juga

memiliki manfaat yaitu:

a. Aspek Administrasion

Suatu berkas rekam medis yang berisi tentang tindakan

berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis

dan para medis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.

12
 b. Aspek Legal

Suatu berkas rekam medis yang berisi tentang adanya jaminan

kepastian hukum atas dasar keadilan pelayanan kesehatan, sebagai

usaha menegakkan hukum serta penyediaan tanda bukti untuk

menegakkan keadilan

c. Aspek Financial

Suatu berkas rekam medis yang dapat dijadikan sebagai bahan

informasi untuk menetapkan biaya pembayaran jasa pelayanan

kesehatan. tanpa adanya bukti catatan tindakan atau pelayanan maka

pembayaran tidak dapat dipertanggung jawabkan.

d. Aspek Research

Suatu berkas rekam medis yang mempunyai nilai penelitian

karena isinya menyangkut data atau infomasi yang dapat digunakan

sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di

bidang kesehatan.

e. Aspek Education

Suatu berkas rekam medis yang berisi data-data yang dapat

digunakan untuk mengetahui kronologis suatu tindakan pelayanan

medik yang diberikan kepada pasien dan mengetahui sistem

pengelolaan rekam medis.

f. Aspek Documentation

13
 Suatu berkas rekam medis yang digunakan sebagai sumber

ingatan yang harus di dokumentasikan dan dipakai sebagai bahan

pertanggung jawaban dan laporan sarana kesehatan.

B. Sistem dan Sub Sistem Rekam Medis

1. Sistem Penamaan

Di negara barat penulisan nama pasien sangat mudah dilakukan

karena mereka sudah memiliki patokan yang baku/ standar dengan nama

keluarga = family name = surename yang diikuti oleh nama sendiri =

first name. Di Indonesia tidak demikian karena kita terdiri dari banyak

suku bangsa serta kultur yang heterogen. Oleh karena itu, penamaan

harus dilakukan secara luwes, karena sebetulnya nama hanyalah satu

identitas yang membedakan pasien yang satu dengan yang lainnya

disamping tanggal lahir atau umur, alamat dan nomor rekam medis

pasien.

Pada saat kita menerima pasien baru maka kita akan mengumpulkan

data identitas pasien diantaranya nama pasien. nama pasien yang terdapat

di formulir pasien baru akan dimasukkan ke dalam indeks pasien.

Adapun tata cara penulisan nama pasien di fasilitas pelayanan kesehatan

yang perlu diperhatikan adalah:

a. Nama pasien sendiri yang terdiri dari satu suku kata atau lebih,

b. Penulisan nama sesuai dengan KTP / e-KTP / SIM / Paspor /

identitas lainnya yang masih berlaku

14
c. Untuk kesegaraman penulisan nama pasien digunakan ejaan baru

yang disempurnakan dengan menggunakan huruf cetak,

d. Pencantuman gelar ditulis dibagian belakang nama,

e. Perkataan Tuan, Bapak, saudara TIDAK dicantumkan dalam

penulisan nama pasien,

f. Apabila pasien berkewarganegaraan asing maka penulisan namanya

harus disesuaikan dengan paspor yang berlaku di Indonesia,

g. Bila seorang bayi yang baru lahir hingga saat pulang belum

mempunyai nama, maka penulisan namanya adalah Bayi Ny xxx.

Penulisan nama pasien harus tercantum dalam pedoman

penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit, sehingga aturan ini juga

diketahui oleh instalasi-instlasi terkait lainnya yang ada di rumah sakit.

Karena penulisan nama pasien tidak hanya berlaku di rekam medis

pasien tapi juga mengikuti pelayanan lainnya sehingga ada

penyeragaman dalam penulisan nama pasien baik dengan cara manual

(tulis tangan) maupun dalam bentuk label atau barcode yang sudah

tercetak, yang berlaku di rumah sakit.

1) Penulisan dengan nama langsung

Menulis nama sesuai dengan nama pasien itu sendiri. Perlu

diperhatikan bahwa dalam penulisan nama ini: Nama minimal 2

kata. bila nama hanya 1 kata maka di tambahkan dengan nama

suami bila telah kawin atau nama ayah bila belum kawin.

Berikut ini contoh penulisan dengan nama langsung:

15
 a) Aminah

Aminah Salman: Sebelum kawin menggunakan nama ayah

Salman

Aminah Kurniawan: Sesudah menikah menggunakan nama

suami Kurniawan

b) Siti Ningsih

Tidak ditambahkan lagi nama ayah / suami karena telah

terdiri dari 2 suku kata

2) Penulisan dengan nama keluarga

Di bawah ini merupakan contoh penulisan nama pasien

menggunakan nama keluarga berdasarkan asal negaranya.

a) Nama Orang Indonesia

a. Mempunyai nama keluarga : Nama keluarga, Nama

sendiri

Nama Pasien : Suwito Mangunkusastro

Penulisan nama : Mangunkusastro, Suwito

b. Mempunyai nama majemuk

Nama Pasien : Sutopo Yuwono Soeharto

Penulisan nama : Soeharto, Sutopo Yuwono

c. Mempunyai suku atau marga

Nama Pasien : Handam Harahap

Penulisan nama : Harahap, Handam

16
 d. Nama wanita dibedakan yang telah kawin dan belum

dengan Nn., Ny. dibelakang nama

Nama Pasien : Ny. Hartini Suripto

Penulisan nama : Suripto, Hartini (Ny.)

e. Nama anak-anak diberi tanda An.

Nama Pasien : An. Siti Aminah Abdullah

Penulisan nama : Abdullah, Siti Aminah (An.)

f. Nama pria ditambah Tn.

Nama Pasien : Tn. Yuwono Sutopo

Penulisan nama : Sutopo, Yuwono (Tn.)

b) Nama Orang Eropa

a. Nama Pasien : John Kennedy

Penulisan nama : Kennedy, John

b. Nama Pasien : Albert Van Der Molen

Penulisan nama : Molen, Albert Van Der

c) Nama Orang Arab

a. Nama Pasien : Akhmad Albar

Penulisan nama : Albar, Akhmad

b. Nama Pasien : Muhammad Abdullah bin Idris

Penulisan nama : Idris, Muhammad Abdullah bin

d) Nama Orang India, Jepang, Thailand

a. Nama Pasien : Mahatma Gandhi

Penulisan nama : Gandhi, Mahatma

17
 b. Nama Pasien : Saburo Kabayashi

Penulisan nama : Kabayashi, Saburo

c. Nama Pasien : Charoom Rataranatsin

Penulisan nama : Rataranatsin, Charoom

e) Nama Orang China, Korea, Vietnam

a. Nama Pasien : Tan Po Guan

Penulisan nama : Tan Po Guan

b. Nama Pasien : Robert Lim

Penulisan nama : Lim, Robert

c. Nama Pasien : Kim I Sung

Penulisan nama : Kim I Sung

d. Nama Pasien : Tranh Van Dang

Penulisan nama : Tranh Van Dang

3) Penulisan nama lainnya

Berikutnya merupakan contoh penulisan nama lainnya,

seperti nama baptis, gelar haji, gelar bangsawan, gelar

kesarjanaan, serta pangkat dan jabatan tidak termasuk gelar.

a) Nama baptis (Kristen) dan gelar Haji merupakan bagian

dari nama.

a. Nama Pasien : Fransiscus Xaverius Suhardjo

Penulisan nama : Suhardjo, Fransiscus Xaverius

b. Nama Pasien : Haji Amir Makhmud

Penulisan nama : Makhmud, H. Amir

18
b) Nama yang menggunakan gelar-gelar

a. Gelar bangsawan merupakan bagian dari nama-nama

baptis atau haji.

1. Nama Pasien : RA. Kartini Buwono

Penulisan nama : Buwono, RA. Kartini

2. Nama Pasien : Andi Lala Fahrizal

Penulisan nama : Fahrizal, Andi Lala

3. Nama Pasien : Sir Stanford Raffles

Penulisan nama : Raffles, Sir Stanford

b. Gelar yang dipakai di Sumatera Barat merupakan bagian

dari nama tidak sama dengan gelar yang di atas.

1. Nama Pasien : Rusli Datuk Tumenggung

Penulisan nama : Rusli, Datuk Tumenggung

2. Nama Pasien : Syamsuddin Sutan Bendaharo

Penulisan nama : Syamsuddin, Sutan Bendaharo

c. Gelar Kesarjanaan

1. Nama Pasien : Sumarno Notonegoro, SH

Penulisan nama : Notonegoro, Sumarno (SH)

2. Nama Pasien : KRT.Sumantri Partokusumo, MSc

Penulisan nama : Partokusumo, KRT. Sumantri

(MSc)

d. Pangkat dan Jabatan tidak termasuk gelar

1. Nama Pasien : Mayor Sutopo Laksmono

19
 Penulisan nama : Laksmono, Sutopo (Mayor)

2. Nama Pasien : Gubernur Ali Sadikin

Penulisan nama : Ali Sadikin (Gubernur)

Sumber: Manajemen informasi Kesehatan II: sistem dan sub sistem

pelayanan RMIK (Lily Wijaya & Deasy Rosmala Dewi, 2017)

2. Sistem Penyimpanan Dokumen Rekam Medis

Berdasarkan Permenkes No. 269 tahun 2008 tentang Rekam medis,

Dokumen Rekam Medis harus disimpan dengan tata-tata cara tertentu.

Hal tersebut juga berlaku pada Rekam Medis Elektronik yang diatur

pada Permenkes No. 24 Tahun 2022. Selain itu, karena Dokumen Rekam

Medis termasuk arsip seperti pada ketentuan yang ditunjuk dalam UU

No. 7/1971 dan UU no 43/2009 tentang Ketentuan-ketentuan Pokok

Kearsipan, maka Dokumen Rekam Medis pun harus dikelola dan di

lindungi sehingga aman dan terjaga kerahasiaannya. Perlindungan

tersebut meliputi tempat atau alat yang digunakan untuk menaruh,

meletakkan, menyimpan arsip sehingga aman, perbuatan melindungi,

menjaga informasi yang dihasilkan dan yang diterima, keselamatan arsip

dari bahaya atau kerusakan dan pencurian oleh orang yang tak

bertanggung jawab serta usaha penyimpanan, pengamanan dan

pengawetan arsip.

Sehubungan dengan Dokumen Rekam Medis berisi data individual

yang bersifat rahasia, maka setiap lembar formulir Dokumen Rekam

Medis harus dilindungi dengan cara dimasukkan ke dalam folder atau

20
map sehingga setiap folder berisi data dan informasi hasil pelayanan

yang diperoleh pasien secara individu (bukan kelompok atau keluarga).

Untuk kepentingan penyimpanan, folder Dokumen Rekam Medis

tak sama dengan folder atau map pada umumnya. Pada folder Dokumen

Rekam Medis memiliki baris nomor yang digunakan untuk menulis

nomor rekam medis dan menempelkan kode warnanya. Ketika folder

disimpan, baris nomor tersebut ditonjolkan keluar sehingga akan tampak

nomor rekam medis kode warna diantara folder-folder Dokumen Rekam

Medis. Penyimpanan Dokumen Rekam Medis bertujuan untuk

a. Mempermudah dan mempercepat ditemukan kembali Dokumen

Rekam Medis yang disimpan dalam rak filing

b. Mudah mengambil dari tempat penyimpanan

c. Mudah pengembaliannya

d. Melindungi Dokumen Rekam Medis dari bahaya pencurian, bahaya

kerusakan fisik, kimiawi dan biologi.

Dengan demikian maka diperlukan sistem penyimpanan dengan

mempertimbangkan jenis sarana dan peralatan yang digunakan,

tersedianya tenaga ahli dan kondisi organisasi. Syarat Dokumen Rekam

Medis dapat disimpan yaitu apabila pengisian data hasil pelayanan pada

lembar formulir rekam medis telah terisi dengan lengkap dan telah

dirakit sedemikain rupa sehingga riwayat penyakit seorang pasien urut

secara kronologis (baca perakitan formulir rekam medis dan

pengendalian Dokumen Rekam Medis tak lengkap).

21
 Menurut Bambang Shofari dalam bukunya yang berjudul Dasar

Pengelolaan Rekam Medis I maka cara penyimpanan Dokumen Rekam

Medis dibagi menjadi 2 cara yaitu:

1) Sentralisasi

Sistem Penyimpanan Dokumen Rekam Medis secara sentral

yaitu suatu sistem penyimpanan dengan cara menyatukan

formulir-formulir rekam medis milik seorang pasien ke dalam

satu kesatuan (folder). Dokumen Rekam Medis rawat jalan, gawat

darurat dan rawat inap milik seorang pasien menjadi satu dalam

satu folder (map).

Kelebihan Sentralisasi yaitu

a) Data dan informasi hasil-hasil pelayanan dapat

berkesinambungan karena menyatu dalam 1 folder sehingga

riwayatnya dapat dibaca seluruhnya.

b) Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan

penyimpanan rekam medis.

c) Mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan untuk peralatan

dan ruangan.

d) Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis

mudah di standarisasi.

e) Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas

penyimpanan, karena Dokumen Rekam Medis milik seorang

pasien berada dalam satu folder.

22
 f) Mudah menerapkan sistem unit record.

Kekurangan Sentralisasi yaitu

a) Petugas menjadi lebih sibuk karena harus menangani instalasi

rawat jalan dan instalasi rawat inap.

b) Filing (tempat penyimpanan) Dokumen Rekam Medis harus

jaga 24 jam karena sewaktu-waktu diperlukan untuk

pelayanan di IGD yang buka 24 jam.

c) Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam,

karena Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP) akan digunakan

sewaktu-waktu bila pasien datang tak membawa Kartu

Identitas Berobat (KIB), padahal KIUP tersimpan di TPPRJ.

2) Desentralisasi.

Sistem Penyimpanan Dokumen Rekam Medis secara

desentralisasi yaitu suatu sistem penyimpanan dengan cara

memisahkan milik seorang pasien antara Dokumen Rekam Medis

rawat jalan, gawat darurat dan rawat inap pada folder tersendiri

dan atau ruang atau tempat tersediri. Biasanya Dokumen Rekam

Medis pasien rawat jalan disimpan di satu tempat penyimpanan

atau di Poliklinik masing-masing, sedangkan Dokumen Rekam

Medis pasien gawat darurat dan rawat inap disimpan di instalasi

rekam medis.

Kelebihan Desentralisasi yaitu

23
 a) Efisiensi waktu, sehingga pasien mendapat pelayanan lebih

cepat.

b) Beban kerja yang dilaksanakan petugas lebih ringan.

Kekurangan Desentralisasi yaitu

a) Terjadi duplikasi dalam pembuatan rekam medis, yaitu data

dan informasi pelayanan pada satu pasien dapat tersimpan

lebih dari 1 folder.

b) Biaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruangan lebih

banyak.

c) Cara sentralisasi lebih baik daripada desentralisasi. tetapi

pada pelaksanaannya sangat tergantung pada situasi dan

kondisi masing-masing rumah sakit yaitu: Karena terbatasnya

tenaga yang terampil, khususnya yang menangani

pengelolaan rekam medis serta kemampuan dana rumah

sakit.

Sumber: Dasar Pengelolaan Rekam Medis I (Bambang Shofari, Enny

Rachmani, Retno Astuti & Sylvia Anjani, 2018)

3. Sistem Penjajaran Dokumen Rekam Medis

Menurut Bambang Shofari dalam bukunya yang berjudul Dasar

Pengelolaan Rekam Medis I dokumen rekam medis yang disimpan ke

dalam rak penyimpanan tidak ditumpuk melainkan disusun berdiri

sejajar satu dengan yang lain. Penjajaran Dokumen Rekam Medis

mengikuti urutan nomor rekam medis dengan 3 cara yaitu:

24
a. Penjajaran secara Angka Langsung atau Straight Numerical Filing

Sistem penjajaran dengan nomor langsung yaitu suatu sistem

penyimpanan Dokumen Rekam Medis dengan mensejajarkan folder

Dokumen Rekam Medis berdasarkan urutan langsung nomor rekam

medisnya pada rak penyimpanan. misalnya keempat rekam medis

berikut ini akan disimpan berurutan dalam satu rak, yaitu 46-50-23,

46-50-24, 46-50-25.

Kelebihan sistem Straight Numerical Filing yaitu

1) Bila akan sekaligus mengambil 50 buah rekam medis dengan

nomor yang berurutan dari rak untuk keperluan pendidikan,

penelitian atau untuk di inaktifkan akan sangat mudah.

2) Mudah melatih petugas-petugas yang harus melaksanakan

pekerjaan penyimpanan tersebut.

Kekurangan sistem Straight Numerical Filing yaitu

1) Petugasnya harus memperhatikan seluruh angka nomor rekam

medis sehingga mudah terjadi kekeliruan menyimpan. Makin

besar angka yang diperhatikan, makin besar kemungkinan

membuat kesalahan. Hal yang menyebabkan kesalahan tersebut

adalah tertukarnya urutan nomor, misalnya rekam medis nomor

46-54-24 tersimpan pada tempat penyimpanan nomor 46-55-24.

Keadaan ini seringkali tidak dapat dihindarkan pada saat

25
 menyimpan rekam medis karena sibuknya petugas menyimpan

dan menyediakan Dokumen Rekam Medis.

2) Terjadinya konsentrasi Dokumen Rekam Medis pada rak

penyimpanan untuk nomor besar, yaitu rekam medis dengan

nomor terbaru, sehingga beberapa petugas yang bekerja

bersamaan akan berdesak-desakan disatu tempat.

3) Pengawasan kerapian penyimpanan sangat sukar dilakukan,

karena tidak mungkin memberikan tugas bagi seseorang staf

untuk bertanggungjawab pada rak-rak penyimpanan tertentu.

b. Penjajaran secara Angka Tengah atau Middle Digit Filing

Sistem penjajaran dengan sistem angka tengah atau MDF yaitu

suatu sistem penyimpanan Dokumen Rekam Medis dengan

mensejajarkan folder Dokumen Rekam Medis berdasarkan urutan

nomor rekam medis pada 2 angka kelompok tengah. Cara

menjalankannya sama dengan Terminal Digit Filing (TDF), yang

membedakan yaitu pada saat menyimpan Dokumen Rekam Medis.

Dalam hal ini angka yang terletak ditengah-tengah menjadi

angka pertama, pasangan angka yang terletak paling kiri menjadi

angka kedua, dan kelompok angka paling kanan menjadi angka

ketiga. lihat contoh di bawah ini

58-78-96 99-78-96

58-78-97 99-78-97

58-78-99 99-78-98

26
 59-78-00 99-78-99

59-78-00 00-79-00

59-78-01 00-79-01

Kelebihan sistem MDF yaitu

1) Penambahan jumlah dokumen rekam medis selalu tersebar

secara merata ke 100 kelompok (section) di dalam rak

penyimpanan.

2) Petugas-petugas penyimpanan tidak akan terpaksa berdesak-

desak di satu tempat dimana rekam medis harus disimpan di

rak.

3) Petugas-petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk sejumlah

section tertentu misalnya ada 4 petugas masing-masing

diserahi: section 00 – 24, section 25 – 49, section 50 – 74,

section 75 – 99.

4) Pekerjaan akan terbagi rata mengingat setiap petugas rata-rata

mengerjakan jumlah rekam medis yang hampir sama setiap

harinya untuk setiap section sehingga mudah mengingat letak

Dokumen Rekam Medis.

5) Rekam medis yang tidak aktif dapat diambil dari rak

penyimpanan dari setiap section, pada saat ditambahnya rekam

medis baru di section tersebut.

6) Jumlah rekam medis untuk setiap section terkontrol dan bisa

dihindarkan timbulnya rak-rak kosong

27
 7) Dengan terkontrolnya jumlah rekam medis, membantu

memudahkan perencanaan peralatan penyimpanan (jumlah rak).

8) Kekeliruan menyimpan (missfile) dapat di cegah, karena

petugas penyimpanan hanya memperhatikan 2 angka saja dalam

memasukkan rekam medis ke dalam rak, sehingga jarang terjadi

kekeliruan membaca angka.

Kekurangan sistem MDF yaitu

1) Latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpan dalam hal

sistem angka akhir, mungkin lebih lama dibandingkan latihan

menggunakan sistem nomor langsung, tetapi umumnya petugas

dapat di latih dalam waktu yang tidak terlalu lama.

2) Membutuhkan biaya awal lebih besar karena harus menyiapkan

rak penyimpanan terlebih dahulu.

c. Penjajaran secara Angka Akhir atau Terminal Digit Filing

Sistem penjajaran dengan sistem angka akhir atau TDF yaitu

suatu sistem penyimpanan Dokumen Rekam Medis dengan

mensejajarkan folder Dokumen Rekam Medis berdasarkan urutan

nomor rekam medis pada 2 angka kelompok akhir.

Untuk mejalankan sistem ini, terlebih dahulu disiapkan rak

penyimpanan dengan membaginya menjadi 100 seksi (section)

sesuai dengan 2 angka kelompok akhir tersebut, mulai dari seksi 00;

01; 02 dan seterusnya sampai seksi 99. Kemudian cara

menyimpannya pada setiap seksi diisi folder Dokumen Rekam

28
Medis dengan nomor rekam medis dengan 2 angka kelompok akhir

yang sama sebagai digit pertama sebagai patokan.

Selanjutnya secara berturut-turut (dibelakangnya) dengan

berpatokan pada 2 angka kelompok tengah sebagai digit kedua dan

patokan berikutnya pada 2 angka kelompok akhir sebagai digit

ketiga. Contoh nomor-nomor dengan 6 angka, yang dikelompokkan

menjadi 3 kelompok masing - masing terdiri dari 2 angka. angka

pertama adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kanan, angka

kedua adalah kelompok 2 angka yang terletak di tengah dan angka

ke tiga adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kiri.

48 12 06

Angka ketiga Angka kedua Angka pertama

Pada waktu menyimpan, petugas harus melihat angka-angka

pertama dan membawa rekam medis tersebut ke daerah rak

penyimpanan untuk kelompok angka-angka pertama yang

bersangkutan.

Pada kelompok angka pertama ini dokumen rekam medis

disesuaikan urutan letaknya menurut angka kedua, kemudian rekam

medis disimpan di dalam urutan sesuai dengan kelompok angka

ketiga, sehingga dalam setiap kelompok penyimpanan nomor-nomor

pada kelompok angka ketigalah (tertiary digits), yang selalu

berlainan. Berikut ini contohnya:

29
 Seksi 02 Seksi 26 Seksi 31

47-52-02 98-05-26 00-00-31

48-52-02 99-05-26 01-00-31

49-52-02 00-06-26 02-00-31

50-52-02 01-06-26 02-06-26

Kelebihan sistem TDF yaitu

1) Penambahan jumlah dokumen rekam medis selalu tersebar

secara merata ke 100 kelompok (section) di dalam rak

penyimpanan.

2) Petugas-petugas penyimpanan tidak akan terpaksa berdesak-

desak di satu tempat dimana rekam medis harus disimpan di

rak.

3) Petugas-petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk

sejumlah section tertentu misalnya ada 4 petugas masing-

masing diserahi: section 00 – 24, section 25 – 49, section 50

– 74, section 75 – 99.

4) Pekerjaan akan terbagi rata mengingat setiap petugas rata-rata

mengerjakan jumlah rekam medis yang hampir sama setiap

harinya untuk setiap section sehingga mudah mengingat letak

Dokumen Rekam Medis.

5) Rekam medis yang tidak aktif dapat diambil dari rak

penyimpanan dari setiap section, pada saat ditambahnya

rekam medis baru di section tersebut.

30
 6) Jumlah rekam medis untuk setiap section terkontrol dan bisa

dihindarkan timbulnya rak-rak kosong

7) Dengan terkontrolnya jumlah rekam medis, membantu

memudahkan perencanaan peralatan penyimpanan (jumlah

rak).

8) Kekeliruan menyimpan (missfile) dapat di cegah, karena

petugas penyimpanan hanya memperhatikan 2 angka saja

dalam memasukkan rekam medis ke dalam rak, sehingga

jarang terjadi kekeliruan membaca angka.

Kekurangan sistem TDF yaitu

1) Latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpan dalam hal

sistem angka akhir, mungkin lebih lama dibandingkan latihan

menggunakan sistem nomor langsung, tetapi umumnya

petugas dapat di latih dalam waktu yang tidak terlalu lama.

2) Membutuhkan biaya awal lebih besar karena harus

menyiapkan rak penyimpanan terlebih dahulu.

4. Sistem Penomoran Dokumen Rekam Medis

Sistem Penomoran dalam pelayanan rekam medis yaitu tata

cara penulisan nomor yang diberikan kepada pasien yang datang

berobat sebagai bagian dari identitas pasien yang bersangkutan.

tujuannya sebagai berikut:

a. Sebagai petunjuk pemilik folder yang bersangkutan.

31
b. Sebagai pedoman dalam tata cara penyimpanan dokumen

rekam medis.

c. Sebagai petunjuk dalam pencarian dokumen rekam medis yang

telah tersimpan di filing.

Menurut Bambang Shofari dalam bukunya yang berjudul Dasar

Pengelolaan Rekam Medis I ada dua sistem pemberian nomor

pasien (Administrasion Numbering System) adalah sebagai berikut:

1) Pemberian nomor cara Serial Numbering System

Pemberian nomor cara seri atau dikenal dengan Serial

Numbering System adalah suatu sistem penomoran dimana

setiap penderita yang berkunjung ke rumah sakit atau

Puskesmas selalu mendapatkan nomor baru. Keuntungan

dengan menggunakan sistem ini adalah petugas mudah

mengerjakan sedangkan kerugiannya adalah (a) membutuhkan

waktu lama dalam mencari Dokumen Rekam Medis lama,

karena 1 pasien dapat memperoleh lebih dari 1 nomor rekam

medis, (b) informasi pelayanan klinisnya menjadi tidak

berkesinambungan yang dapat merugikan pasien.

Pada sistem ini, KIB dan KIUP praktis tak diperlukan

karena seorang pasien dapat memiliki lebih dari KIB dan KIUP.

bila pasien datang berobat untuk kunjungan berikutnya

petunjuk yang digunakan yaitu buku register dengan cara

menanyakan nama dan tanggal terakhir berobat.

32
 Meskipun dengan cara ini pelayanan di pendaftaran akan

lebih cepat, akan tetapi cara ini akan menggunakan banyak

formulir rekam medis. Hal ini dikarenakan setiap kali pasien

datang bertambah pula folder Dokumen Rekam Medis pasien

yang bersangkutan, sehingga akan terjadi pemborosan formulir

rekam medis. Selain itu akan akan mempercepat penuhnya rak

filing untuk penyimpanan Dokumen Rekam Medis, karena

setiap pasien datang akan memiliki forlder Dokumen Rekam

Medis baru untuk disimpan pada rak yang sesuai dengan

metode penyimpanan dan penjajarannya.

2) Pemberian nomor cara Unit Numbering System

Pemberian nomor cara unit atau dikenal dengan Unit

Numbering System adalah suatu sistem penomoran dimana

sistem ini memberikan satu nomor rekam medis pada pasien

berobat jalan mau pun pasien rawat inap dan gawat darurat serta

bayi baru lahir.

Setiap pasien yang berkunjung mendapatkan satu nomor

pada saat pertama kali pasien datang ke rumah sakit atau

Puskesmas, dan digunakan selamanya pada kunjungan

berikutnya. Dengan demikian maka, Dokumen Rekam Medis

pasien tersebut hanya tersimpan di dalam satu folder (berkas)

dibawah satu nomor.

33
 Kelebihan pada Unit Numbering System adalah informasi

klinis dapat berkesinambungan karena semua data dan

informasi mengeanai pasien dan pelayanan diberikan berada

dalam satu folder Dokumen Rekam Medis. Dengan demikian

maka KIUP sebagai indeks utama pasien yang disimpan di

tempat pendaftaran dan KIB yang diberikan pasien akan sangat

diperlukan. KIUP dan KIB pada setiap pasien hanya ada 1

untuk 1 pasien.

Kekurangan pada Unit Numbering Sytem adalah pelayanan

pendaftaran pasien yang pernah berkunjung (berobat) atau

sebagai pasien lama akan lebih lama dibanding dengan cara

Serial Numbering System. Kekurangan ini dapat diatasi dengan

sistem pelayanan yang terpisah antara loket pasien baru dan

pasien lama. Pada loket pasien lama dapat dipisah lagi antara

pasien lama yang membawa KIB dan tak membawa KIB. Bagi

pasien yang tak membawa KIB, petunjuk yang digunakan untuk

mencari Dokumen Rekam Medis lamanya adalah KIUP yaitu

dengan cara menanyakan nama pasien yang bersangkutan,

kemudian dicari nomor rekam medisnya di dalam KIUP.

5. Sistem Pelaporan Dokumen Rekam Medis

Menurut Dirjen Yanmed (2006:65) pelaporan Rumah Sakit

merupakan suatu alat organisasi yang bertujuan untuk dapat

menghasilkan laporan secara cepat, tepat, dan akurat.

34
 Jenis Laporan Rumah Sakit Menurut Depkes RI (2006:65)

secara garis besar jenis pelaporan Rumah Sakit dapat dibedakan

menjadi 2 kelompok, yaitu:

a. Laporan Internal Rumah Sakit, yaitu pelaporan yang

disesuaikan dengan kebutuhan Rumah Sakit. Sensus harian

menjadi dasar dalam pelaksanaan pembuatan pelaporan Rumah

Sakit yang kegiatannya dihitung mulai jam 00.00 s/d 24.00

WIB setiap harinya.

b. Laporan Eksternal Rumah Sakit, yaitu laporan yang ditunjukan

kepada Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik Kesehatan

RI, Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten atau

Kota. Pelaporan eksternal Rumah Sakit dibuat sesuai dengan

kebutuhan Departemen Kesehatan RI.

6. Sistem Retensi atau Pemusnahan Dokumen Rekam Medis

Landasan hukum yang digunakan dalam penyelenggaraan

sistem pengabadian dan pemusnahan yaitu (1) Permenkes 269 tahun

2008 tentang Rekam Medis, (2) Surat Edaran Direktorat Jenderal

Pelayanan Medik No. HK.00.06.1.5.01160 tahun 1995 tentang

Petunjuk Teknis Pengadaan Formulir dasar Rekam Medis dan

Pemusnahan Rekam Medis di Rumah-sakit. tujuan utamanya yaitu

mengurangi beban penyimpanan Dokumen Rekam Medis dan

mengabadikan formulir-formulir rekam medis yang memiliki nilai

guna. Untuk itu, maka dilakukan kegiatan:

35
a. Penyisiran Dokumen Rekam Medis.

Penyisiran Dokumen Rekam Medis yaitu suatu kegiatan

pengawasan rutin terhadap kemungkinan kesalahan letak

Dokumen Rekam Medis dan mengembalikannya pada letaknya

sesuai dengan sistem pejajaran yang digunakan. Ketika kegiatan

ini dilakukan, bersamaan itu pula dilakukan pencatatan

Dokumen Rekam Medis yang sudah saatnya diretensi.

b. Retensi Dokumen Rekam Medis.

Retensi atau penyusutan Dokumen Rekam Medis yaitu

suatu kegiatan memisahkan antara Dokumen Rekam Medis

yang masih aktif dengan Dokumen Rekam Medis yang

dinyatakan non aktif atau in-aktif. Tujuannya adalah

mengurangi beban penyimpanan Dokumen Rekam Medis dan

menyiapkan kegiatan peninalain nilai guna rekam medis untuk

kemudian diabadikan atau dimusnahkan.

Kegiatan retensi dilakukan oleh petugas penyimpanan

(filing) secara periodik misalnya setiap bulan, tribulan atau

tahunan tergantung banyaknya Dokumen Rekam Medis yang

disimpan. dokumen rekam medis yang telah diretensi harus

disimpan pada ruang terpisah dari Dokumen Rekam Medis aktif

dengan cara mengurutkan sesuai urutan tanggal terakhir berobat

selanjutnya dikelompokkan berdasarkan penyakitnya. Sebelum

melakukan retensi perlu disusun jadwal retensi.

36
C. Peralatan Penunjang Pelayanan Rekam Medis
Sarana pelayanan kesehatan wajib menyediakan fasilitas yang diperlukan

dalam rangka penyelenggaraan rekam medis. (Permenkes,2008). untuk

memudahkan petugas rekam medis di rumah sakit dalam memasukkan data

pasien agar efektif dan efisien, maka dibutuhkan peralatan penunjang

pelayanan rekam medis. Berikut ini peralatan penunjang pelayanan rekam

medis yang dibutuhkan:

1. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ) yaitu

a. Komputer

b. Printer

c. Formulir pendaftaran pasien baru

d. Formulir pendaftaran riwayat klinik

e. Kartu Indek Utama Pasien (KIUP)

f. Perforator (pelubang kertas)

g. Loker KIUP

h. Kartu Identitas Berobat (KIB)

2. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap (TPPRI) yaitu

a. Komputer

b. Printer

c. Almari penyimpanan dokumen

d. Loker KIUP

e. Perforator (pelubang kertas)

f. Meja dan kursi

37
 g. Formulir pendaftaran pasien baru

3. Coding Indeksing yaitu

a. Buku ICD-10 dan ICD-9 CM atau ICOPIM

b. Komputer

c. Folder atau sampul berkas rekam medis

d. Daftar Tabulasi Dasar (DTD)

e. Printer

4. Assembling yaitu

a. Folder atau sampul berkas rekam medis

b. Perforator (pelubang kertas)

c. Pembuka klip

d. Gunting kertas

e. Check List ketidaklengkapan Dokumen Rekam Medis

f. Bolpoin

g. Stabilo

5. Filing yaitu

a. Tracer

b. Kotak Sortir

c. Rak Penyimpan Rekam Medis

d. Bon pinjam Dokumen Rekam Medis

D. Isi/formulir Rekam Medis

Menurut Bambang Shofari dalam bukunya yang berjudul Dasar

Pengelolaan Rekam Medis I data-data yang harus dimasukkan dalam Medical

38
Record dibedakan untuk pasien yang diperiksa di instalasi rawat jalan, rawat

inap dan gawat darurat. Setiap pelayanan apakah itu di rawat jalan, rawat inap

dan gawat darurat dapat membuat rekam medis dengan data-data sebagai

berikut:

1. Formulir rekam medis rawat jalan antara lain

a. Lembar umum terdiri dari:

1) Identitas Pasien

2) Ringkasan pasien rawat jalan

3) Catatan poliklinik

4) Konsultasi

5) Hasil pemeriksaan

b. Lembar spesifik terdiri dari

1) Evaluasi sosial

2) Evaluasi psikologis

3) Data dasar medis

4) Data dasar nurse atau perawat

5) Catatan lanjutan medis

6) Salinan resep

7) Catatan lanjutan nurse

8) KIUP

9) Buku Register

2. Fomulir rekam medis rawat inap antara lain

a. Ringkasan riwayat masuk dan keluar

39
 b. Surat persetujuan rawat inap

c. Anamnesa

d. Catatan lanjutan keperawatan

e. Formulir perjalanan penyakit, tindakan dan terapi

f. Daftar pengobatan dan formulir catatan pemberian obat

g. Permintaan pemerikasaan penunjang dan hasil pemeriksaan

penunjang

h. Ringkasan diagnosis

i. Resume keluar (hidup atau mati)

j. Formulir spesialis sesuai spesialisasinya

k. Laporan anestesi

l. Laporan operasi

m. Laporan persalinan dan identifikasi bayi

n. Catatan dokter pindah

o. Catatan nurse pasien pindah

p. Salinan resep

q. Sebab kematian

r. Pulang paksa

3. Formulir rekam medis gawat darurat antara lain

a. Formulir rekam medis gawat darurat yang diperlukan dari fungsi

Assembling.

b. Formulir resep untuk menulis resep.

c. Surat keterangan sehat, untuk menulis keterangan sehat pasien.

40
 d. Surat keterangan sakit, untuk menulis keterangan sakit pasien.

e. Surat rujukan untuk medis rujukan (kiriman pasien) yang perlu

dirujuk ke sarana pelayanan kesehatan lainnya.

f. Surat jawaban rujukan, untuk menuliskan jawaban atas kiriman

pasien dari sarana kesehatan lainnya.

g. Formulir rekam medis lainnya yang secara khusus diperlukan untuk

pelayanan di rawat darurat.

Sumber: Dasar Pengelolaan Rekam Medis I (Bambang Shofari, Enny

Rachmani, Retno Astuti & Sylvia Anjani, 2018)

E. Alur dan Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit

Menurut Bambang Shofari dalam bukunya yang berjudul dasar

pengelolaan rekam medis I edisi 2018, prosedur dan alur rekam medis pada

masing-masing pelayanan kesehatan yaitu:

1. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ)

TPPRJ atau lebih dikenal dengan sebutan tempat pendaftaran,

merupakan tempat dimana antara pasien dengan petugas rumah sakit

melakukan kontak yang pertama kali. diskripsi atau gambaran kegiatan

pokok di Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ)

a. Sebelum tempat pendaftaran dibuka perlu disiapkan yaitu

1) Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP)

2) Kartu Identitas Berobat (KIB)

3) Dokumen Rekam Medis

41
 4) Buku register

5) Tracer

6) Buku Ekspedisi

b. Setelah tempat pendaftaran dibuka yang dilakukan oleh petugas

yaitu

1) Petugas pendaftaran menerima pendaftaran pasien dan perlu

memastikan terlebih dulu, apakah pasien pernah berobat di

rumah sakit ini apa belum. apabila sudah diminta menunjukkan

KIB nya kemudian digunakan untuk mencari dokumen rekam

medis yang lama. apabila KIB pasien tertinggal di rumah,

tanyakan nama dan alamatnya untuk dicari nomor rekam medis

pada komputer atau KIUP, kemudian dicatat nama dan nomor

rekam medis di tracer. Bila belum pernah berobat, tanyakan

identitas pasien untuk dibuatkan KIB dan diberi nomor rekam

medis

2) Simpan KIUP secara rapi berdasarkan abjad.

3) Tanyakan keluhan utama pasien, berobat atau ke poliklinik

mana. Bila sudah diketahui poliklinik mana yang dituju, pasien

membayar jasa pelayanan rawat jalan, kemudian mencari

poliklinik yang dituju.

4) Catatan identitas pasien di buku register TPPRJ.

5) Berikan tracer pada filing bila kita mengambil dokumen rekam

medis.

42
 6) Menerima dokumen rekam medis lama dari bagian filing,

dengan menggunakan tanda penerima. Melayani pengguna

Asuransi Kesehatan (ASKES) dengan menggunakan sistem

yang telah ditetapkan oleh pihak ASKES.

7) Membuat laporan harian yang berisi tentang informasi yang

dihasilkan hari ini

2. Instalasi Rawat Jalan (IRJ)

Instalasi rawat jalan atau poliklinik, merupakan tempat pelayanan

pasien yang berobat rawat jalan sebagai pintu pertama apakah pasien

tersebut menginap atau tidak, atau perlu dirujuk ketempat pelayanan

kesehatan lainnya. Deskripsi pokok kegiatan IRJ yaitu

a. Sebelum poliklinik dibuka, petugas menyiapkan formulir rekam

medis dan catatan kelengkapan dokumen rekam medis.

b. Merima dokumen rekam medis dari TPPRJ dengan menandatangani

buku ekspedisi.

c. Mengontrol pembayaran jasa pelayanan rawat jalan yang dibawa

oleh pasien dan dicatat dibuku register.

d. Memanggil pasien berurutan agar tidak terjadi antrian yang

memanjang.

e. Melakukan anamnesa, pemeriksaan, tindakan dan terapi, serta

mencatatnya ke dalam dokumen rekam medis oleh petugas rekam

medis dan paramedis serta menandatanganinya.

f. Memberikan keterangan tentang penyakit kepada pasien.

43
 g. Apabila perlu dirawat, buatlah surat admission note kemudian

dibawa ke TPPRI.

h. Apabila diperlukan membuat surat keterangan sakit atau sehat, dan

surat keterangan kematian.

i. Mencatat identitas pasien pada buku register instalasi rawat jalan.

j. Setelah selesai pelayanan, maka yang dilakukan adalah:

1) Membuat sensus harian rawat jalan yang diserahkan ke URM

beserta dokumen rekam medisnya

2) Mengembalikan dokumen rekam medis ke URM dengan buku

ekspedisi.

3) Mencocokkan pembayaran jasa antara bukti pembayaran pasien

dengan catatan di kasir.

3. Instalasi Gawat Darurat (IGD)

IGD merupakan tempat pelayanan di rumah sakit yang melayani

pasien selama 24 jam setiap hari, untuk melayani pasien yang mengalami

keadaan yang gawat darurat. Karena kecepatan dan ketepatan pelayanan

medis, maka sering kali dikatakan bahwa IGD merupakan “Jendela Mutu

Pelayanan Medis” rumah sakit. diskripsi kegiatan pokok IGD antara lain:

a. Menyiapkan dokumen rekam medis IGD dan formulir sebagai

kelengkapan yaitu

1) Surat permintaan pemeriksaan penunjang.

2) Surat perintah dirawat.

3) Surat pengantar rujukan.

44
 4) Surat jawaban rujukan.

5) Surat keterangan sakit.

6) Surat keterangan kematian.

7) Surat visum et repertum

b. Menerima dokumen rekam medis dari instalasi rekam medis yang

diterima dari TPPRJ.

c. Melakukan anamnesa, pemeriksaan, tindakan dan terapi, kemudian

dicatat dalam dokumen rekam medis.

d. Apabila perlu dirawat inap, buatlah surat peintah dirawat (admission

note).

e. Dengan membawa admission note dan dokumen rekam medis,

pasien diantar oleh petugas ke TPPRI.

f. Membuat pengantar pembayaran tindakan jasa IGD kemudian

diserahkan kepada pengantar atau keluarga pasien untuk membayar

ke kasir.

g. Membuat surat keterangan sehat atau sakit, dan surat kematian.

h. Mencatat identitas pasien dan nomor rekam medis ke dalam buku

register IGD.

i. Setelah selesai pelayanan IGD melakukan kegiatan yaitu

1) Membuat sensus harian IGD yang kemudian diserahkan ke

Instalasi Rekam Medis.

2) Mengembalikan dokumen rekam medis ke Instalasi Rekam

Medis dengan buku ekspedisi.

45
 3) Menjumlahkan pembayaran jasa pelayanan IGD dan jasa

tindakan IGD berdasarkan bukti pembayaran dan catatan kasir.

4) Membuat informed consent dan bila perlu dilakukan secara

tertulis.

5) Melayani permintaan visum et repertum oleh polisi.

6) Membuat ringkasan penyakit.

4. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap (TPPRI)

TPPRI atau administration office merupakan tempat dimana

pengaturan pasien rawat inap dilakukan, sehingga informasi lokasi

ruangan (bangsal) pasien yang dirawat inap dapat diperoleh disini.

Pasien yang akan dirawat inap berasal dari IRJ, dan IGD. tetapi TPPRI

juga menerima pasien rujukan dari rumah sakit lain sehingga harus

dibuka 24 jam. diskripsi kegiatan pokok di TPPRI yaitu

a. Setiap saat petugas menanyakan penggunaan tempat tidur kepada

petugas instalasi rawat inap untuk dibuat sensus harian.

b. Menyediakan dokumen rekam medis untuk rawat inap sesuai

dengan spesialisnya. Dokumen rekam medisnya yaitu

1) Register rawat inap.

2) Dokumen rekam medis rawat inap lengkap sesuai dengan

bangsal masing-masing.

3) Surat persetujuan rawat inap.

4) Kartu tunggu pasien rawat inap.

46
 5) Apabila menerima pasien langsung, perlu disediakan KIB dan

KIUP.

6) Data penyakit yang harus segera dilaporkan ke Dati II yaitu

a) Menerima pasien rawat inap berdasarkan admission note.

b) Mencatat identitas pasien rawat inap pada dokumen rekam

medis.

c) Memesankan ruangan bagi pasien rawat inap ke bangsal

rawat inap.

d) Menulis nomor rekam medis pada tracer untuk diserahkan

ke instalasi rekam medis di bagian filing.

e) Membuat KIB dan KIUP pasien.

f) Mencatat buku register rawat inap.

g) Jika rumah sakit mengizinkan pasien ditunggu, membuat

kartu tunggu kemudian diserahkan kepada keluarga pasien.

h) Mendistribusikan dokumen rekam medis dan mengantar

pasien ke bangsalnya.

i) Mencatat nama-nama pasien yang menggunakan tempat

tidur.

5. Instalasi Rawat Inap

Instalasi rawat inap atau sering disebut bangsal perawatan atau

ruang perawatan merupakan inti kegiatan rumah sakit. Bangsal Instalasi

rawat inap biasanya diberi nama bangsal yang berlainan satu dengan

47
yang lainnya oleh pimpinan rumah sakit guna memudahkan perbedaan

ruangan.

Disetiap bangsal memiliki sejumlah tempat tidur. Sedangkan pasien

yang dirawat disini terdiri dari pasien yang berkemampuan membayar

pelayanan rawat inap yang berbeda-beda, oleh karena itu Instalasi Rawat

Inap dibedakan pula atas kelas perawatan. Dan diskripsi kegiatan pokok

Instalasi Rawat Inap yaitu

1. Setiap hari memberitahukan ke TPPRI perihal nama-namapasien

yang rawat inap, pasien pindahan dan pasien yang dipindahkan serta

jumlah tempat tidur yang belum dipakai.

2. Menerima admission note dan dokumen rekam medis rawat jalan

atau gawat darurat dan dokumen rekam medis rawat inap yang

diantar oleh petugas pengantar pasien dari IRJ, IGD atau TPPRI.

3. Mencatat dan mengisi dokumen rekam medis Rawat Inap dengan

lengkap dari hasil pemeriksaan, terapi, tindakan yang dilakukan oleh

dokter atau perawat kepada pasien dan ditanda tangani oleh dokter

atau paramedis yang bertanggung jawab.

4. Membuat surat pengantar pemeriksaan penunjang.

5. Meletakkan hasil pemeriksaan penunjang pada dokumen rekam

medis rawat inap.

6. Memutuskan apakah perlu dioperasi, atau dirawat intensif atau

kasus persalinan, kemudian siapkan dokumen rekam medis dan

diserahkan dengan tanda terima.

48
 7. Membuat informed consent oleh dokter atau paramedis, bila perlu

dilakuakan bukti tertulis yang ditanda tangani oleh keluarga pasien

bila pasien harus menjalani operasi.

8. Membuat jawaban rujukan kepada dokter yang merujuk.

9. Membuat keterangan pasien pulang paksa atau Atas Permintaan

Sendiri (APS), yang ditandatangani pasien atau keluarga.

10. Membuat surat keterangan sakit atau sehat, kematian, dan kelahiran

bagi pasien yang boleh dinyatakan pulang.

11. Membuat laporan individual pasien.

12. Membuat sensus harian rawat inap sesuai ketentuan yang berlaku.

13. Membuat ringkasan penyakit rawat inap.

Alur Prosedur Pengelolaan Dokumen Rekam Medis

Sistem pengelolaan rekam medis menurut Bambang Shofari dalam bukunya

yang berjudul Dasar Pengelolaan Rekam Medis I terdiri dari sebagai berikut:

1. Assembling

Bagian Assembling yaitu salah satu bagian di instalasi rekam medis

yang berfungsi sebagai peneliti kelengkapan isi dan perakitan dokumen

rekam medis sebelum disimpan. Dokumen - dokumen rekam medis yang

telah diisi oleh instalasi pencatatan data rekam medis yaitu Instalasi

Rawat Jalan (IRJ), Instalasi Gawat Darurat (IGD), Instalasi Rawat Inap

dan Instalasi Pemeriksaan Penunjang (IPP) akan dikirim ke fungsi

Assembling bersama-sama Sensus Harian setiap hari.

49
 Lembar formulir dalam dokumen rekam medis diatur kembali sesuai

urutan riwayat penyakit pasien dan diteliti kelengkapan isi dokumen

rekam medis. Bila belum lengkap akan dikembalikan ke instalasi yang

bertanggung jawab. Untuk mengendalikan dokumen rekam medis yang

belum lengkap, digunakan formulir lembar kekurangan biasa disebut

Kartu Kendali (KK).

Fungsi dan peranan Assembling dalam pelayanan rekam medis

adalah sebagi perakit formulir rekam medis, peneliti isi data rekam

medis, pengendali dokumen rekam medis tidak lengkap, pengendali

penggunaan nomor rekam medis dan formulir rekam medis.

2. Coding

Coding adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan

huruf atau angka atau kombinasi huruf dalam angka yang mewakili

komponen data. Fungsi pengkode rekam medis bertanggung jawab

terhadap penemuan dan penulisan kode penyakit, dan operasi yang

tertulis pada dokumen rekam medis berdasarkan kode yang telah

ditetapkan pada ICD-X dan ICOPIM atau ICD 9 CM.

Kode klasifikasi penyakit oleh World Health Organization (WHO)

bertujuan untuk meyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera,

gejala dan faktor yang mempengaruhi kesehatan. Penetapan diagnosis

seorang pasien merupakan kewajiban, hak dan tanggung jawab dokter

(tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah, oleh karena itu harus di

50
 diagnosis sesuai dengan yang ada didalam rekam medis. di dalam ICD-X

terdiri dari beberapa volume yaitu:

a. Volume 1: berisi klasifikasi utama atau tabulasi.

b. Volume 2: berisi petunjuk penggunaan ICD

c. Volume 3: berisi indeks afabetik penyakit.

Di dalam ICD X volume 3 terdiri dari 3 section yaitu:

a. Section 1: berisi indeks penyakit

b. Section 2: berisi indeks sebab penyakit / akibat cidera luar.

c. Section 3: berisi indeks akibat penggunaan obat-obatan dan bahan

kimia.

3. Indeks

Indeks adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah

dibuat ke dalam indeks-indeks (dapat menggunakan kartu indeks atau

komputerisasi). Didalam kartu indeks tidak boleh mencantumkan nama

pasien. Jenis indeks biasa dibuat yaitu:

a. Indeks Penyakit (Diagnosis)

Indeks penyakit (diagnosis) adalah suatu kartu katalog yang

berisi kode penyakit yang berobat di Rumah Sakit.

b. Indeks operasi atau Tindakan

Indeks operasi adalah suatu kartu katalog yang berisi kode

operasi yang berobat di rumah sakit.

c. Indeks Dokter

51
 Indeks Dokter adalah suatu kartu katalog yang berisikan nama

dokter yang memberikan pelayanan medik kepada pasien. Kegunaan

untuk menilai pekerjaan dokter dan bukti pengadilan.

d. Indeks kematian

Indeks kematian yaitu suatu informasi yang berisikan

Informasi-informasi mengenai pasien yang meninggal. Informasi

yang tetap dalam indeks kematian yaitu:

1) Nama penderita

2) Nomor rekam medis

3) Jenis kelamin

4) Umur

5) Kematian: kurang dari sejam post operasi

6) Dokter yang merawat

7) Hari perawatan

8) Wilayah

Indeks digunakan untuk membuat laporan kinerja penunjang

medis yang meliputi angka morbiditas, angka mortalitas, dan angka

sebab kematian. Indeks dan koding juga digunakan untuk keputusan

manajemen yaitu audit kematian dan audit medis.

4. Filing

Filing merupakan suatu ruangan di instalasi rekam medis yang

bertanggung jawab terhadap penyimpanan retensi dan pemusnahan

52
 dokumen rekam medis. Selain itu filing juga menyediakan dokumen

rekam medis yang telah lengkap isinya sehingga dapat memudahkan

penggunaan mencari informasi sewaktu-waktu.

5. Analising dan Reporting

Analising dan Reporting merupakan Instalasi Rekam Medis yang

berfungsi sebagai penganalisis dan pelapor dalam sistem pelayanan

rekam medis, sebagai penganalisis semua data rekam medis yang masuk

ke Instalasi Rekam Medis untuk diolah menjadi informasi yang disajikan

dalam laporan guna pengambilan keputusan manajemen dirumah. Sistem

Informasi Rumah Sakit (SIRS) diatur oleh Departemen Kesehatan RI

meliputi:

a. RL 1 = DATA DASAR RS

1) 1.1 = Data Dasar Rumah Sakit

2) 1.2 = Indikator Pelayanan Rumah Sakit

3) 1.3 = Fasilitas Tempat Tidur Rawat Inap

b. RL 2 = DATA KETENAGAAN

c. RL 3 = DATA KEGIATAN PELAYANAN

d. RL 4 = DATA MORBIDITAS / MORTALITAS

1) RL 4a = Morbiditas Pasien Rawat Inap

2) RL 4b = Morbiditas Pasien Rawat Jalan

e. RL 5 = DATA BULANAN BERISI DATA KUNJUNGAN DAN

DATA 10 BESAR PENYAKIT.

1) 5.1 = Pengunjung Rumah Sakit

53
 2) 5.2 = Kunjungan Rawat Jalan

3) 5.3 = 10 Besar Penyakit Rawat Inap

4) 5.4 = 10 Besar Penyakit Rawat Jalan.

F. ICD – 10
1. Definisi ICD-10

International Statistical Classification of Diseases and Related

Health Problems, yang biasanya disebut dengan nama pendek

International Classification of Diseases (ICD), adalah alat diagnostik

standar untuk epidemiologi, manajemen kesehatan dan tujuan klinis. ICD

dikelola oleh Organisasi Kesehatan Dunia WHO (World Health

Organization), yang bertugas mengarahkan dan mengkoordinasikan

kewenangan untuk kesehatan dalam sistem organisasi Persatuan Bangsa-

bangsa (PBB).

ICD ini dirancang sebagai sistem klasifikasi perawatan kesehatan,

menyediakan sistem kode diagnostik untuk mengklasifikasikan penyakit,

termasuk klasifikasi berbagai tanda, gejala, temuan abnormal, keluhan,

situasi sosial, dan penyebab eksternal cedera atau penyakit. Sistem ini

dirancang untuk memetakan kondisi kesehatan yang sesuai kategori

umum bersama-sama dengan variasi tertentu, dengan menggunakan kode

sampai enam karakter. Dengan kategori utama dirancang untuk

menyertakan kesatuan penyakit yang serupa.

54
 The International Classification of Diseases ini diterbitkan oleh

Organisasi Kesehatan Dunia WHO (World Health Organization) dan

digunakan di seluruh dunia untuk morbiditas dan mortalitas statistik,

sistem pembayaran klaim asuransi, dan mendukung pengambilan

keputusan yang otomatis dalam perawatan kesehatan. Sistem ini

dirancang untuk mempromosikan sistem internasional dalam

pengumpulan, pengolahan, klasifikasi, dan penyajian statistik morbiditas

dan mortalitas. ICD adalah inti berbasis sistem statistik diagnostik

klasifikasi untuk masalah-masalah yang berhubungan dengan perawatan

kesehatan. ICD direvisi secara berkala dan saat ini sedang dalam revisi

yang kesepuluh. ICD-11 direncanakan akan diterbitkan pada tahun 2017.

Penggunaan ICD-10 dimulai pada tahun 1983, dan revisi baru

disahkan oleh the Forty-third World Health Assembly pada bulan Mei

1990. Versi terbaru mulai digunakan di negara-negara anggota WHO

mulai tahun 1994. Sistem klasifikasi ICD-10 ini memungkinkan lebih

dari 155.000 kode yang berbeda dan berbagai diagnosa dan prosedur

baru, penambahan yang signifikan pada 17.000 kode yang tersedia di

ICD-9. Pengaplikasian ICD-10 ini relatif cepat di sebagian besar dunia.

Beberapa bahan materi tentang ICD tersedia secara online oleh WHO

untuk memudahkan penggunaannya, termasuk manual, pedoman

pelatihan, browser, dan file untuk di download.

Penggunaan ICD 10 di Indonesia tertuang dalam Keputusan

Direktur Jenderal Pelayanan Medik (Dirjen Yanmed) Nomor: HK

55
 00.05.1.4.00744 mengenai Penggunaan Klasifikasi Internasional

mengenai penyakit revisi ke sepuluh (ICD-10) di Rumah Sakit tertanggal

19 Februari 1996.

Alat bantu dalam melakukan koding ICD yaitu harus ada Buku ICD-

10 Volume 1 dan 3, kamus kedokteran dan kamus bahasa inggris. Dapat

juga dibantu melalui website ICD online, kamus online dan juga search

engine untuk pencarian informasi yang terkait dalam koding ICD.

2. Struktur ICD-10

Struktur daftar tabel (tabular lis of inclusion and four-character

subcategories) dan bagian-bagian pada ICD – 10 (International

Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems).

terdiri dari 3 volume dan 21 BAB dengan rincian sebagai berikut:

Tabel 2.2 Daftar Tabel ICD 10

BAB PENYAKIT
I Certain infectious and parasitic diseases
II Neoplasms
III Diseases of the blood and blood-forming organs and
certain disorders infolving the immune mechanism
IV Endocrine, nutritional and metabolic diseases
V Mental and behavioural disorders
VI Diseases of the nervous system
VII Diseases of the eye and adnexa
VIII Diseases of the ear and mastoidprocess
IX Diseases of the circulatory system
X Diseases of the respiratory system

56
 XI Desiases of the digestive system
XII Desiases of the skin and subcutaneous tissue
XIII Diseases of the musculoskeletal system and connective
tissue
XVI Diseases of the genitourinary system
XV Pregnancy, childbird and the puerperium
XVI Certain conditions originating in the perinatal period
XVII Congenital malformations, deformations and chromosomal
abnormalities
XVIII Symptoms, signs and abnormal clinical and laboratory
findings, not elsewhere classified
XIX Injury, poisoning and certain other consequences of
external causes
XX External causes of morbidity and mortality
XXI Factors influencing health status and contact with health
services
XXII Codes for special purposes

a. Volume 1 merupakan daftar tabulasi dalam kode alfanumerik tiga

atau empat karakter dengan inklusi dan eksklusi, beberapa aturan

pengkodean, klasifikasi morfologis neoplasma, daftar tabulasi

khusus untuk morbiditas dan mortalitas, definisi tentang penyebab

kematian serta peraturan mengenai nomenklatur. Dalam volume 1

terdiri dalam 22 chapter, setiap chapter membahas mengenai suatu

sistem organ. Karena dalam pelaporan ini penulis ingin

menyampaikan mengenai keakuratan kode pada sistem endokrin,

57
 digestif, dan urinari maka inilah contoh chapter pada ICD-10

volume 1:

1) Chapter IV, membahas mengenai penyakit pada sistem

endokrin atau hormon. Dalam chapter ini dimulai dari kode

E00-E90 dan dibagi menjadi 8 blok bab. Kemudian dalam satu

blok BAB dibagi lagi menjadi beberapa sub kategori.

2) Chapter IX, membahas mengenai penyakit sistem digestif atau

pencernaan. Dalam chapter ini dimulai dari kode K00-K93 dan

dibagi menjadi 10 blok bab. Kemudian dalam satu blok bab

dibagi lagi menjadi beberapa sub kategori.

3) Chapter XIV, membahas mengenai sistem urinari atau

perkemihan. Dalam ini dimulai dari kode N00-N99 dan dibagi

menjadi 11 blok bab. Kemudian dalam satu blok bab dibagi lagi

menjadi beberapa sub kategori.

b. Volume 2 memuat tentang petunjuk bagaimana menggunakan

volume 1 dan volume 3, petunjuk membuat sertifikat dan aturan

kode mortalitas, serta sebagai petunjuk mencatat dan mengkode

mortalitas

c. Volume 3 merupakan indeks alfabetis, bagian ini berisi petunjuk

praktis bagi pengguna ICD agar dapat memanfaatkan klasifikasi

dengan baik. Bagian ini terdiri dari 3 bagian (section):

1) Section I: Mengenai penyakit dan cedera (Diseases & nature of

injury)

58
 2) Section II: Mengenai penyebab luar cedera (External causes of

injury)

3) Section III: Mengenai daftar obat dan bahan kimia (Table of

drugs & chemicals)

3. Dalam buku ICD-10 di jelaskan langkah-langkah dalam koding

yaitu:

a. Identifikasi tipe pernyataan yang akan di kode, kemudian

carilah dalam buku Volume 3 pada bagian yang sesuai.

Bilamana pernyataan tersebut merupakan suatu penyakit, cedera

atau kondisi lain yang terklasifikasi dalam Bab I-XIX atau XXI,

carilah dalam bagian I. Bilamana pernyataan tersebut

merupakan sebab luar dari suatu cedera atau peristiwa lain yang

terklasifikasi dalam Bab XX, carilah dalam bagian II).

b. Temukan lead-term nya. Untuk penyakit dan cedera biasanya

merupakan ‘kata benda’ yang mengacu pada kondisi patologis.

namun demikian beberapa kondisi yang dinyatakan dalam

bentuk adjective maupun eponym juga tercantum dalam indeks

sebagai lead-term.

c. Bacalah semua catatan yang tercantum dibawah lead-term.

d. Bacalah semua terminologi yang ada dalam kurung dibelakang

lead-term (Modifier ini biasanya tidak akan merubah nomor

kode), dan juga semua terminologi yang tercantum di bawah

lead-term (yang biasanya dapat merubah nomor kodenya)

59
 sampai seluruh kata dalam pernyataan diagnostik telah selesai

diikuti.

e. Ikuti dengan hati - hati semua cross-references (kata see dan

see also) yang termuat dalam indeks.

f. Rujuk daftar tabulasi dalam Volume I untuk verifikasi

kecocokan nomor kode terpilih. Perlu diingat bahwa kode-3

karakter dalam indeks yang diikuti tanda dash pada posisi

karakter ke-4 menunjukkan bahwa masih ada karakter ke-4

yang perlu dicari dalam volume 1. Subdivisi lebih lanjut pada

posisi karakter tambahan tidak di-indeks, sehingga bila akan

digunakan harus dicari dalam volume 1.

g. Berpedomanlah pada inclusion atau exclusion terms yang ada di

bawah kode terpilih, atau dibawah judul bab, blok atau kategori.

h. Tentukan kode yang sesuai.

4. Lead Term

Lead Term dijumpai pada indeks alfabetik di volume 3, yaitu

keberadaan kata di paling kiri kolom dan menjadi kata kunci untuk

turunan kata-kata dibawahnya. lalu turunannya hanya mendapatkan

tanda minus (indent) dimukanya sebagai pengganti kata tersebut.

dimukanya sebagai pengganti kata tersebut. Untuk memudahkan,

tanda (-) tersebut dianggap sebagai “idem”. ICD-10

mengistilahkannya dengan sinonim modifier atau qualifier.

G. ICD – 9

60
1. Definisi ICD-9

ICD 9 diterbitkan oleh WHO pada tahun 1975, terdiri dari 2 volume;

Volume 1 berisi daftar tabulasi disertai supplemen kode V dan E (yang

kemudian menjadi bab XXI dan bab XX pada revisi tahun 2010),

sedangkan Volume 2 berisi index to Procedurs.

Bersamaan dengan publikasi ICD-9, WHO juga mengeluarkan

ICPM (The International Classification of Procedures in Medicine) yang

dimaksudkan sebagai supplemen terpisah dari ICD-9 berisikan kode-

kode prosedur laboratorium, radiologi, operasi (pembedahan), terapi dan

pemeriksaan diagnostik Lain. ICPM terdiri dari 2 volume dan 9 bab.

ICD 9 – CM (The International Classification of Diseases, 9th

Revision – Clinical Modification) merupakan bentuk adaptasi khusus

dari ICD Revisi ke-9 WHO, yang dibuat oleh U.S. National Center for

Health Statistics (NCHS) dan khusus digunakan di Amerika Serikat

sejak tahun 1978, bersamaan dengan dipublikasikannya ICD-9 dan

ICPM oleh WHO.

Sebagaimana versi aslinya dari WHO, ICD-9-CM hanya berisi kode

numerik, yang berbasis struktur 2-digit dengan 2 Digit desimal bila perlu

(ekspansi dari 3 Digit pada ICD-9 menjadi 4 Digit pada ICD -9-CM).

ICD-9-CM versi 2010 untuk Prosedur Medis terdiri dari 17 Bab;

mulai dari kategori 00 s/d 16. Semua daftar tabulasi dalam ICD-9-CM

61
 untuk Prosedur Medis disusun berdasarkan body sistem, kecuali 3 bab

ini:

a. Bab 00: Prosedur dan intervensi, tidak terklasifikasi di tempat lain

b. Bab 13: Prosedur obstetric

c. Bab 16: prosedur diagnostik dan terapeutik lain-lain.

2. Jenis Prosedur dalam ICD-9 CM

Dalam ICD-9 CM Prosedur medis dibedakan menjadi 2 macam, yaitu:

a. Non operative procedure

Prosedur terapeutik dan investigasi lain yang tidak melakukan

manipulasi terhadap bagian tubuh dan sangat sedikit invasif.

Misalnya pemeriksaan penunjang seperti radiologi, laboratorium,

pemeriksaan fisik, psikologis, dan prosedur penunjang lainnya.

bagian terbesar dari prosedur ini terklasifikasi dalam bab 16 ICD-9

CM yaitu: Miscellaneous Diagnostic and Therapeutic Procedures.

b. Operative procedure

Suatu operasi didefinisikan sebagai prosedur terapeutik atau

diagnostik mayor apapun yang melibatkan penggunaan instrumen

atau manipulasi sebagian tubuh, dan secara umum dilakukan dalam

kondisi OT dan atau dibawah GA, selain persalinan normal pada

pasien obstetri. Prinsip operasi dilakukan untuk merawat kondisi

yang terpilih sebagai diagnosis utama.

62
3. Langkah-langkah menggunakan ICD 9 CM (International Classification

of Diseases Ninth Revision Clinical Modification) antara lain yaitu:

a. Identifikasi tipe pernyataan prosedur/tindakan yang akan dikode dan

lihat di buku ICD-9-CM Alphabetical Index.

b. Tentukan Lead Term Untuk prosedur/tindakan.

c. Baca dan ikuti semua catatan atau petunjuk dibawah kata kunci.

d. Baca setiap catatan dalam tanda kurung setelah kata kunci

(penjelasan ini tidak mempengaruhi kode) dan penjelasan indentasi

dibawah lead term (penjelasan ini mempengaruhi kode) sampai

semua kata dalam diagnosis tercantum.

e. Ikuti setiap petunjuk rujukan silang (see dan see also) yang

ditemukan dalam index.

f. Cek ketepatan kode yang telah dipilih pada Tabular List.

g. Baca setiap inclusion atau exclusion dibawah kode yang dipilih atau

dibawah bab atau dibawah blok atau dibawah judul kategori.

h. Tentukan Kode.

63
 BAB III
HASIL PENGAMATAN
A. Sejarah dan Tujuan Rekam Medis Rumah Sakit PKU

Muhammadiyah Sukoharjo

1. Sejarah singkat Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Sukoharjo

Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Sukoharjo pada tahun ini sudah

mulai di terapkan sistem pencatatan dan pengelolaan data namun pada

tahun ini pun juga belum bisa berjalan dengan baik karena masih masa-

masa transisi mengubah kebiasaan dokter, bidan, dan perawat yang

sudah lama berjalan.

Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Sukoharjo oleh Bupati

Sukoharjo (Bapak Ir. Tedjo Sumito) diresmikan pada 4 Desember 1995.

Kemudian tanggal 24 Maret 2009 berubah status badan hukum menjadi

klinik rawat inap pelayanan medik dasar PKU Muhammadiyah

Sukoharjo dengan SK DINKES Kabupaten Sukoharjo

N0.01/KRIPMD/III/2009, selanjutnya pada tanggal 18 November 2011

keluar surat ijin operasional sementara Rumah Sakit PKU

Muhammadiyah Sukoharjo hingga saat ini. Tahun 2016 mendapatkan

Surat Ijin Operasional dan Penetapan Rumah Sakit Umum Kelas C

Pertama dari Dinas Kesehatan Kabupaten Sukoharjo.SK Nomor :

445/7936/VI/2016 Tanggal 14 Juni 2016. Tahun 2022 mendapatkan

Perizinan Berusaha Berbasis Risiko oleh Sistem OSS (Online Single

Submission) dan Penetapan Rumah Sakit Umum Kelas C Kedua dengan

64
Nomor Izin 91201142810850002 sebagai Perpanjangan Izin Rumah

Sakit kelas C diterbitkan Tanggal 10 Agustus 2022.

Visi, Misi, Tujuan, dan Falsafah Rumah Sakit PKU

Muhammadiyah Sukoharjo sebagai berikut:

a. Visi Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Sukoharjo

“Menjadi Rumah Sakit pilihan yang Islami dengan pelayanan

Kesehatan yang bermutu, Paripurna dan terpercaya”

b. Misi Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Sukoharjo

1) Menyelenggarakan Rumah Sakit yang bernuansa Islami.

2) Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang profesional,

bermutu dan paripurna.

3) Meningkatkan mutu pelayanan kesehatan secara

berkesinambungan.

4) Menyelenggarakan sistem manajemen yang profesional.

5) Mewujudkan SDM yang profesional dan sejahtera.

c. Tujuan Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Sukoharjo yaitu:

1) Terwujudnya Rumah Sakit yang mengutamakan kaidah Islami.

2) Tercapainya pelayanan kesehatan yang terjangkau bagi

masyarakat dan peduli pada kaum dhuafa.

3) Terlaksananya dakwah Islamiah sesuai tujuan Muhammadiyah.

4) Terwujudnya karyawan yang mandiri dan sejahtera.

d. Motto Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Sukoharjo

65
 “Kesembuhan datangnya dari Allah, Kepuasan Anda adalah

tanggung jawab kami”

e. Falsafah Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Sukoharjo

“Pelayanan yang Islami dalam rangka mengharap Ridho Allah”

2. Sejarah Rekam Medis Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Sukoharjo

Rekam medis di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Sukoharjo

sebelum tahun 2011 dilaksanakan oleh bidan dan perawat secara manual.

dokumen rekam medisnya pun masih berupa bendelan yang sederhana

dan minim akan informasi didalamnya. Pelakasanakan sub sistem rekam

medis pun terbilang sangat terbatas hanya berupa sistem pelaporan

jumlah kunjungan pasien.

Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Sukoharjo pada awal tahun

2011 di datangkan seorang konsultan rekam medis dari rumah sakit lain

yang bertujuan membenahi rekam medis yang masih belum sesuai pada

waktu itu, kemudian pihak Rumah Sakit pada waktu itu merekrut

seorang petugas rekam medis untuk dapat menjalakan rekam medis

sesuai dengan prosedur. Rekam medis sepenuhnya dijalankan oleh

petugas rekam medis tanpa konsultan dari Rumah Sakit lain.

Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Sukoharjo pada tahun 2011

hingga sekarang menambah petugas rekam medis menjadi 18 orang.

meskipun belum semua elemen menggunkan komputerisasi akan tetapi

rekam medis saat ini sudah menggalami kemajuan dalam pengelolaan

data informasi pasien.

66
 Rumah sakit PKU Muhammadiyah Sukoharjo pada tahun 2013

mulai Menyusun kebijakan – kebijakan dan prosedur tetap mengenai

sistem kerja di instalasi rekam medis, maka dari itu untuk menunjang

kegiatan rekam medis instalasi rekam medis di Rumah Sakit PKU

Muhammadiyah Sukoharjo memiliki falsafah, visi misi, motto, dan

tujuan sebagai berikut:

a. Falsafah Rekam Medis Rumah Sakit PKU Muhammadiyah

Sukoharjo

“Rekam medis yang lengkap dengan akurat akan menjadi cermin

profesionalisme pelayanan Kesehatan yang Islami dalam rangka

mengharap ridho Allah SWT”

b. Visi Rekam Medis Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Sukoharjo

“Menjadi Rumah Sakit pilihan yang Islami dengan pelayanan

Kesehatan yang bermutu, Paripurna dan terpercaya”

c. Misi Rekam Medis Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Sukoharjo

1) Menyelenggarakan Rumah Sakit yang bernuansa Islami.

2) Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang profesional,

bermutu dan paripurna.

3) Meningkatkan mutu pelayanan kesehatan secara

berkesinambungan.

4) Menyelenggarakan sistem manajemen yang profesional.

5) Mewujudkan SDM yang profesional dan sejahtera.

67
 d. Tujuan Rekam Medis Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Sukoharjo

1) Terwujudnya Rumah Sakit yang mengutamakan kaidah Islami.

2) Tercapainya pelayanan kesehatan yang terjangkau bagi

masyarakat dan peduli pada kaum dhuafa.

3) Terlaksananya dakwah Islamiah sesuai tujuan Muhammadiyah.

4) Terwujudnya karyawan yang mandiri dan sejahtera.

e. Motto Rekam Medis Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Sukoharjo

“Kesembuhan datangnya dari Allah, Kepuasan Anda adalah

tanggung jawab kami”

B. Sistem dan Sub Sistem Rekam Medis Rumah Sakit PKU

Muhammadiyah Sukoharjo

1. Sistem Penamaan di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Sukoharjo

Penulisan nama pasien yang di terapkan di rumah sakit PKU

Muhammadiyah Sukoharjo adalah sebagai berikut:

a. Penulisan nama pasien menggunkan huruf kapital

b. Sebutan Saudara / Bapak / Saudari / Anak tidak dipergunakan.

Sebutan yang dipergunakan adalah Tn / Ny / Nn / Sdr / An.

1) Tn: Laki – laki yang sudah menikah

Contoh:

Nama : Bagus Saputra

Di indeks : BAGUS SAPUTRA, TN

2) Ny: Perempuan yang sudah menikah

68
 Contoh:

Nama : Sari Ayu Puspita

Di indeks : SARI AYU PUSPITA, NY

3) Nn: perempuan yang belum menikah

Contoh:

Nama : Asyifa Andini Putri

Di indeks : ASYIFA ANDINI PUTRI, NN

4) Sdr: Laki – laki yang belum menikah

Contoh:

Nama : Fahmi Syahputra

Di indeks : FAHMI SYAHPUTRA, SDR

5) An: Anak – anak usia antara 0 – 14 tahun

Contoh:

Nama : Nindi Putri

Di indeks : NINDI PUTRI, AN

c. Penulisan nama pasien ditulis apa adanya sesuai dengan nama asli

pasien yang ada di KTP / KIA

d. Penulisan nama bayi baru lahir di tulis nama ibu, By, Ny yang

melahirkan. Contoh:

Nama : Sari Margareta Putri

Di indeks : SARI MARGARETA PUTRI, BY, NY

69
 e. Jika nama bayi datang berobat kembali dan sudah mempunyai nama

maka yang tertera dalam berkas rekam medis di coret kemudian di

ganti dengan nama anak tersebut.

Dengan menggunakan sistem penamaan akan memudahkan seorang

perekam medis untuk mengambil dokumen rekam medis sewaktu-waktu

berkas rekam medis diperlukan.

2. Sistem Penyimpanan di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Sukoharjo

Sistem penyimpanan yang diterapkan di Rumah Sakit PKU

Muhammadiyah Sukoharjo adalah sistem Sentralisasi dengan

menggunakan sistem penyimpanan sentralisasi dapat mengurangi

terjadinya duplikasi dokumen dalam pemeliharaan dan penyimpanan

berkas rekam medis. Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Sukoharjo,

dalam penyimpanan berkas atau dokumen rekam medis menggunakan

sistem rak terbuka. Dengan digunakanya rak terbuka lebih memudahkan

petugas mengambil dan mengecek dokumen rekam medis yang

disimpan.

3. Sistem Penjajaran di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Sukoharjo

Sistem penjajaran yang digunakan di Rumah Sakit PKU

Muhammadiyah Sukoharjo adalah Terminal Digit Filing (TDF) yaitu

sistem penyimpanan dokumen rekam medis dengan menjajarkan

dokumen rekam medis dengan berdasarkan urutan nomor rekam

medisnya pada dua angka kelompok akhir.

Contoh:

70
 Seksi 31 Seksi 04

08 04 31 25 11 04

09 04 31 26 11 04

Dengan menggunakan sistem penjajaran Terminal Digit Filing

(TDF) dapat mempermudah dan mempercepat ditemukan kembali

dokumen rekam medis yang disimpan.

4. Sistem Penomoran di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Sukoharjo

Sistem penomoran yang digunakan di Rumah Sakit PKU

Muhammadiyah Sukoharjo adalah Unit Numbering System (UNS)

dimana pasien hanya mendapatkan satu nomor rekam medis untuk

seumur hidup selama menggunakan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit

PKU Muhammadiyah Sukoharjo baik rawat jalan maupun rawat inap.

Sistem pemberian nomor register atau rekam medis terdiri dari 6 (enam)

digit mulai dari 00-00-00 s/d 99-99-99.

Contoh:

Pasien A pada saat pasien berkunjung pertama kali di rumah sakit

baik dirawat inap maupun rawat jalan, pasien tersebut diberi satu nomor

rekam medis yang terdiri dari 6 digit 08 04 32 nomor tersebut merupakan

nomor yang dipakai selamanya untuk kunjungan berikutnya. Jadi, rekam

medis pasien tersebut hanya tersimpan di dalam berkas dibawah satu

nomor. Dengan menggunakan Unit Numbering System (UNS)

mempermudah pencarian kembali dokumen rekam medis yang telah

71
 terisi berbagai informasi tentang data pasien yang datang kembali

berobat di sarana pelayanan kesehatan yang sama dengan mencari nomor

rekam medis yang telah diberikan kepada pasien

5. Sistem Pelaporan di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Sukoharjo

a. Laporan Internal

Sistem pelaporan internal Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Sukoharjo,

meliputi :

1) SHRI (Sensus Harian Rawat Inap).

2) SHRJ (Sensus Harian Rawat Jalan).

3) Laporan kunjungan pasien baru dan pasien lama rawat jalan serta rawat

inap.

4) Laporan 10 besar penyakit rawat jalan dan rawat inap.

5) Laporan kunjungan pasien berdasarkan cara bayar.

6) Laporan kunjungan pasien per poli rawat jalan dan rawat inap.

7) Laporan indikator rawat inap.

8) Laporan ketidaklengkapan pencatatan dokumen rekam medis (KLPCM)

rawat jalan dan rawat inap.

9) Laporan rekapan kunjungan perhari selama sebulan.

10) Laporan bulanan (dilaporkan sebelum tanggal 10 setiap bulan).

11) Laporan SIRS ONLINE berdasarkan pada peraturan mentri kesehatan

nomor 1171/Menkes/PER/VI/2011.

72
12) Laporan tentang efesiensi pelayanan rawat inap, BOR, LOS, BTO, TOI,

GDR, NDR.

b. Laporan Eksternal

Sistem pelaporan eksternal RS PKU Muhammadiyah Sukoharjo

yaitu laporan setiap bulan dan Tribulan ke DKK yang meliputi:

1) Laporan Bulanan

a) Laporan 10 besar penyakit rawat jalan dan rawat inap

b) Laporan rekapan kunjungan perhari selama sebulan

2) Laporan Tribulan

a) Laporan ISPA.

b) Laporan Campak.

c) Laporan STP rawat jalan dan rawat inap.

d) Laporan Penyakit Tidak Menular (PTM).

6. Sistem Retensi dan Pemusnahan di PKU Muhammadiyah Sukoharjo

Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Sukoharjo sudah melakukan

kegiatan retensi yaitu pengurangan jumlah dokumen Rekam Medis yang

di dalam rak filing dengan cara memilah-milah nilai guna dari tiap-tiap

formulir atau dengan memisahkan dokumen aktif dan dokumen inaktif,

serta mau melaksakan kegiatan pemusnahan dokumen rekam medis dan

berkerja sama dengan pihak ketiga dengan cara di cacah. Adapun tujuan

diadakan retensi yaitu untuk mengurangi dalam penyimpanan dan

menghindari terjadinya kehabisan nomor seksi rekam medis.

73
C. Peralatan Penunjang Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit PKU

Muhammadiyah Sukoharjo

Perlatan penunjang yang mendukung kegiatan rekam medis di Rumah Sakit

PKU Muhammadiyah Sukoharjo antara lain sebagai berikut ini:

1. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan, Rawat Inap dan IGD di Rumah

Sakit PKU Muhammadiyah Sukoharjo yaitu

a. Tiga buah unit komputer di bagian pendaftaran pasien rawat inap,

rawat jalan, dan gawat darurat

b. Dua buah printer

c. Tiga Buah telepon

d. Buku register

e. Kertas

f. Kartu Identitas Berobat (KIB)

g. Dua buah meja pendaftaran

h. Tiga buah kursi

i. Laci berisi formulir pendaftaran pasien rawat inap, rawat jalan, dan

gawat darurat

j. Map atau folder baru untuk pasien baru

k. Bolpen

l. Cutter

m. KIB

n. Lem kertas

o. Buku catatan pasien rawat inap

74
 p. Satu buah AC

q. Dua buah tempat sampah

2. Tempat Filing di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Sukoharjo yaitu

a. Satu buah unit komputer

b. Lima belas rak filing

c. Satu buah telepon

d. AC satu buah

e. Empat buah kursi

f. Satu buah meja filing

g. Satu buah kipas angin

h. Buku pinjaman DRM

i. Buku ekspedisi

j. Buku penempelan label pasien

k. Tracer

l. Staples

m. Box file

n. Gunting

o. Lem kertas

p. Solatip

q. Bolpoin

r. Satu buah tempat sampah

s. Perforator (pelubang kertas)

t. Map dokumen rekam medis

75
 u. Beberapa kardus yang berisi dokumen PR apotek serta PR dokter

3. Tempat Analising, Reporting, dan Assembling di Rumah Sakit PKU

Muhammadiyah Sukoharjo yaitu

a. Empat buah unit komputer

b. Empat buah meja

c. Empat buah kursi

d. Satu buah tempat sampah

e. Dokumen rekam medis

f. Satu buah printer

g. Dua buah telepon

h. Perforator (pelubang kertas)

i. Satu buah AC

j. Staples

k. Bolpoin

l. Solasi

D. Isi / formulir Rekam Medis Rumah Sakit PKU Muhammadiyah

Sukoharjo
1. Formulir rawat jalan

a. KIUP

b. KIB

c. RM. 03e : Resum rawat jalan

d. RM. 03e2 : Pengkajian Awal Pasien Gawat Darurat

e. RM. 03e4 : Pengkajian Awal Rawat Jalan Anak

f. RM. 03e5 : Pengkajian Awal Rawat Jalan Geriatri

76
 g. RM. 03e6 : Pengkajian awal rawat jalan dewasa

h. RM. 03e7 : Pengkajian Awal Rawat Jalan Jiwa

i. RM. 03f1 : Asesment Awal Poli Gigi

j. RM. 03g : Asesment Awal Pemeriksaan Khusus Mata

k. RM. 07a : Formulir Penempelan Hasil Pemeriksaan Penunjang

l. Surat Rujukan & Surat Perawatan

m. RM. 07d: Formulir Penempelan Hasil Resep

n. KB : Untuk pasien KB

o. ANC : Untuk pasien dengan kehamilan

2. Formulir Rawat Inap

a. OBSGYN / GYNEKOLOGI

1) RM. 03c1 : Asesmen Awal Kebidanan Gynekologi

2) Surat persetujuan dirawat

3) RM. 04 : Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT)

4) RM. 07a : Formulir Penempelan Hasil Pemeriksaan Penunjang

5) RM 07b : Catatan Pemberian Obat

6) RM 07c : Formulir Penempelan Hasil Koresponden

7) RM. 07d : Formulir Penempelan Hasil Resep

8) RM 37 : Rencana Pemulangan Pasien (Discharge Planning

Cheklist)

9) RM 16a : Formulir Rekonsiliasi Obat

b. PERINATAL / NEONATUS

77
 1) RM. 10d2 : Asesmen Awal Pasien Neonatus

2) RM. 04 : Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CCPT)

3) RM 05C : Lembar Identifikasi Bayi

4) RM. 10d3 : Pengkajian Awal Keperawatan Pasien Neonatus

5) RM. 05 : Lembar Identifikasi Bayi

6) RM. 10E : Pengkajian Risiko Jatuh Neonatus

7) RM. 06 : Grafik

8) RM. 07b : Catatan Pemberian Obat

9) RM. 07c : Lembar Penempelan Korespondensi

10) RM. 11a : Rencana Pemulangan Pasien (Discharge Planning

Cheklist)

c. INTERNA / DEWASA

1) RM. 04 : Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT)

2) RM 03 e : Pengkajian Rawat Inap Medis Dewasa

3) RM. 10 : Pengkajian Awal Rawat Inap Keperawatan Pasien

Dewasa

4) RM. 10c : Pengkajian Ulang Risiko Jatuh

5) RM. 7 : Lembar Penempelan Hasil Pemeriksaan Penunjang

6) RM. 07e : Lembar Penempelan EKG

7) RM. 07b : Catatan Pemberian Obat

8) RM. 07c : Lembar Penempelan Korespondensi

9) RM. 07d : Penempelan Resep

78
 10) RM. 11a : Rencana Pemulangan Pasien (Discharge Planning

Cheklist)

11) RM. 16a : Formulir Rekonsiliasi Obat

12) RM. 33 : Formulir Identifikasi, Seleksi/ Skrining Pasien untuk

MPP

E. Alur dan Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit PKU

Muhammadiyah Sukoharjo
1. TPPRJ (Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan)

TPPRJ juga disebut tempat pendaftaran, merupakan tempat dimana

pasien dan petugas rumah sakit melakukan kontak yang pertama kali.

Tata cara pelaksanaan penerimaan Pendaftaran Pasien Rawat Jalan

sebagai berikut :

a. Petugas memanggil nomor antrian pasien

b. Petugas mengucapkan salam serta memperkenalkan diri kepada

pasien atau keluarga pasien yang mendaftarkan pasien

c. Kemudian petugas menanyakan keperluan pasien datang

d. Setelah itu petugas meminta kepada pasien atau keluarga pasien

mengenai identitas pasien (KTP/identitas lain) serta menanyakan

apakah pasien pernah berobat sebelumnya

e. Jika tidak pernah berarti pasien baru, maka petugas membuatkan

KIB (kartu identitas berobat), nomor rekam medis baru, dan

dokumen baru sesuai identitas pasien

f. Untuk pasien baru BPJS, maka petugas melakukan sidik jari pasien

79
 g. Jika pasien lama yang mempunyai BPJS petugas mengupdate data

terbaru pasien atau pembaruan identitas sesuaikan dengan KTP

h. Konfirmasi ulang identitas pasien dan mengkonfirmasi ulang

kejelasan pasien

i. Lalu memberitahu tentang jam dan ruangan pemeriksaan serta

blangko surat bukti pelayanan kesehatan (SBPK/SEP) untuk di

tanda tangani pasien atau keluarga pasien

j. Kemudian jika pasien proses pembayaran umum maka petugas

memberikan blangko pembayaran lalu diarahkan ke kasir untuk

melakukan pembayaran

k. Menyerahkan KIB kepada pasien atau keluarga pasien kemudian

arahkan ke poliklinik yang dituju

l. Mengucapkan terima kasih dan salam

m. Mencetak label untuk penempelan identitas pasien di DRM

n. Memberikan DRM ke petugas filing untuk diantar ke poli yang

dituju.

2. TPPRI (Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap)

TPPRI atau administration office merupakan tempat dimana

pengaturan pasien rawat inap dilakukan, sehingga informasi lokasi

ruangan (bangsal) pasien yang dirawat inap dapat diperoleh disini.

Pasien yang akan dirawat inap berasal dari IGD baru rawat inap, rawat

inap hanya dari IGD dan rawat jalan.

80
Tata cara pelaksanaan penerimaan Pendaftaran Pasien Rawat Inap

sebagai berikut

a. Pasien meminta nomor antrian rawat inap ke satpam

b. Memanggil nomor antrean pasien rawat inap

c. Petugas pendaftaran rawat inap menerima permintaan pasien rawat

inap (Admission Note)

d. Petugas menanyakan apakah pasien menggunakan pembayaran

BPJS, umum atau asuransi lainnya

e. Memberi informasi fasilitas rawat inap atau menunjukkan leaflet

(jenis kamar dan tarif) dan penjelasan tarif pasien BPJS atau pasien

umum

f. Meminta persetujuan rawat inap dari keluarga pasien

g. Memberikan General Consent (hak dan kewajiban pasien) dan

jelaskan kegunaanya

h. Menghubungi pihak perawat bangsal untuk mengecek kamar kosong

yang tersedia sesuai dengan kelas

i. Melakukan pemesanan kamar sesuai permintaan pasien / keluarga

atau sesuai hak kelas pasien

j. Menginput data identitas pasien yang akan rawat inap

k. Mencetak label untuk penempelan identitas di dokumen rekam

medis

l. Memberikan gelang pasien biru untuk laki-laki dan merah muda

(pink) untuk perempuan

81
 m. Menyiapkan formulir rawat inap dan dokumen rekam medis

n. Memberikan DRM ke petugas filing untuk diantar ke poli atau IGD.

o. Mencatat data pasien di buku register

3. TPPGD (Tempat Pendaftaran Pasien Gawat Darurat)

IGD merupakan tempat pelayanan di Rumah Sakit yang melayani

pasien selama 24 jam setiap hari, untuk melayani pasien yang mengalami

keadaan yang gawat darurat. Karena kecepatan dan ketepatan pelayanan

medis, maka sering kali dikatakan bahwa IGD merupakan “Jendela Mutu

Pelayanan Medis” Rumah Sakit.

Tata cara pelaksanaan penerimaan Pendaftaran Pasien Gawat Darurat

sebagai berikut

a. Bila pasien mengalami kegawat daruratan pasien ditangani langsung

oleh IGD dan keluarga atau pengantar diarahkan ke pendaftaran

dahulu apabila pasien tidak ada yang mengantar pasien ditangani

terlebih dahulu dan petugas IGD konfirmasi petugas pendaftaran

untuk mendaftar pasien.

b. Menayakan kepada pasien / keluarga / pengantar pasien tentang:

1) Apakah pasien sudah pernah berobat di Rumah Sakit PKU

Muhammadiyah Sukoharjo

2) Apakah pasien membawa surat pengantar dari dokter, Puskemas,

Rumah Sakit / Perusahaan.

c. Mengecek data pasien di SIRS saat registrasi, identitas pasien bisa

dikertahui atau tidak diketahui

82
1) Jika identitas pasien diketahui, dan merupakan pasien baru

a) Minta identitas pasien atau pasien / keluarga pasien diminta

untuk mengisi blangko pendaftaran pasien baru

b) Menginput data sosial pasien ke komputer, sehingga pasien

mendapatkan nomor rekam medis

c) Bila pasien mempunyai BPJS, jelaskan tentang penggunaan

BPJS dalam kegawat daruratan

d) Mengisi berkas rekam medis pasien baru dan buat KIB

e) Menyerahkan KIB kepada pasien / keluarga pasien

f) Mengkonfirmasi ulang kejelasan pasien

g) Memberikan DRM untuk diantar petugas filing ke IGD

2) Jika identitas pasien diketahui dan merupakan pasien lama

a) Menginput nomor rekam medis atau nama pasien ke

komputer

b) Bila pasien mempunyai BPJS, jelaskan tentang penggunaan

BPJS dalam kegawat daruratan

c) Mengupdate identitas pasien sesuai KTP / identitas resmi

sesuai dengan data yang sekarang

3) Jika pasien tidak membawa identitas

a) Mendaftarkan identitas pasien nama, tanggal lahir, dan

alamat yang tertinggal

b) Memintakan keluarga / pengantar pasien untuk memfotokan

identitas pasien yang tertinggal

83
 c) Mengupdate data sesuai identitas resmi pasien

4) Jika identitas pasien tidak diketahui

a) Menginput data sosial pasien dengan nama kode “Mr.X” atau

“Mrs.X” ke komputer sehingga pasien mendapatkan nomor

rekam medis dan catatan rekam medis darurat

b) Mengisikan berkas rekam medis baru dan KIB

d. Mencetak tabel untuk penempelan identitas di dokumen rekam

medis

e. Mengambil berkas rekam pasien sesuai nomor rekam medis dan

diantar ke IGD oleh petugas filing

Alur Dokumen Rekam Medis Rumah Sakit PKU Muhammadiyah

Sukoharjo

1. Alur dan Prosedur Assembling Dokumen Rekam Medis

Assembling adalah bagian di instalasi rekam medis yang bertugas

meneliti dan menganalisa kelengkapan dokumen rekam medis (DRM)

yang telah dikembalikan di Instalasi Rawat Jalan (IRJ) maupun di

Instalasi Rawat Inap bersama Sensus Harian, serta mengendalikan nomor

rekam medis bertujuan agar pasien tidak mendapatkan nomor lebih dari

satu.

Dokumen rekam medis yang diterima, apabila belum lengkap akan

dipisahkan dengan dokumen rekam medis yang telah lengkap.

Ketidaklengkapan dokumen tersebut dalam satu folder dan diletakan

pada rak dokumen tidak lengkap agar mudah diambil untuk segara

84
 dilengkapi. Dalam penyerahan dokumen rekam medis harus ditulis

tanggalnya lalu para petugas melakukan paraf.

Dokumen tersebut disusun menurut standar penyusunan lalu masuk

ke komputer. Setelah lengkap dokumen rekam medis diserahkan

dibagian pengolahan data untuk dilakukan pengkodean. Sedangkan

sensus harian kebagian Analising dan Reporting dengan adanya alur dan

prosedur Assembling dokumen rekam medis di Rumah Sakit PKU

Muhammadiyah Sukoharjo menjadi lengkap sehingga memudahkan

petugas pengkodean dalam melakukan coding.

2. Alur dan Prosedur Coding dan Indexing Dokumen Rekam Medis

Coding dan Indexing berfungsi sebagai peneliti dan pengeroksi

penulisan kode penyakit dan tindakan cara mengkode penyakit, petugas

rekam medis Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Sukoharjo

menggunakan Internasional classification of disease (ICD-X) Volume 1

dan 3, ICD-9 CM. Selain melakukan pengkodean, petugas rekam medis

di coding dan indexing juga mengindeks. Ada 3 macam indeks yang

harus dibuat yaitu: indeks penyakit, indeks tindakan, dan indeks dokter.

Dengan adanya alur dan prosedur coding dan indexing di Rumah Sakit

PKU Muhammadiyah Sukoharjo dapat mempermudah penyimpanan,

analisis, maupun komparasi data informasi kesehatan guna menunjang

manajamen dan riset kesehatan.

3. Alur dan Prosedur Analising dan Reporting Dokumen Rekam Medis

85
 Di bagian ini merupakan terminal dari kegiatan pengumpulan dan

pengelolahan data-data rekam medis seperti data pasien dan semua data

yang ada di Rumah Sakit. Semua data yang telah masuk ke instalasi

rekam medis ini akan diolah menjadi informasi yang akan disajikan

dalam bentuk laporan guna pengambilan keputusan management di

Rumah Sakit. laporan-laporan yang dibuat ada dua macam yaitu:

a. Laporan internal antara lain:

1) Kunjungan Rawat Jalan dan Rawat Inap

2) Pasien Baru Rawat Jalan dan Rawat Inap

3) 10 Besar penyakit

4) Kunjungan pasien berdasarkan cara bayar

5) Kunjungan pasien berdasarkan kecamatan

6) Kunjungan pasien berdasarkan faskes

7) Indikator rawat inap

8) Laporan KLPCM Rawat Inap dan Rawat Jalan

9) Rekapan laporan kunjungan per hari

10) Laporan direktur (laporan bulanan)

11) SIRS online

b. Laporan eksternal antara lain:

1) TB

2) ISPA

3) Campak

4) STP Rawat Jalan

86
 5) STP Rawat Inap

6) Laporan PTM (Dinkes)

Dengan adanya alur dan prosedur analising dan reporting di Rumah

Sakit PKU Muhammadiyah Sukoharjo semua data dan informasi

disajikan dalam bentuk laporan sehingga mempermudah petugas

analising dan reporting dalam proses pelaporan.

4. Alur dan Prosedur Filing Dokumen Rekam Medis

Filing adalah suatu ruangan di instalasi rekam medis yang

bertanggung jawab terhadap penyimpanan retensi dan pemusnahan

dokumen rekam medis. Selain itu filing juga menyediakan dokumen

rekam medis yang telah lengkap isinya sehingga memudahkan pengguna

mencari informasi sewaktu waktu. Selain menggunakan dua digit angka

terakhir.

Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Sukoharjo dalam penyimpanan

berkas dokumen rekam medis menggunakan sistem rak terbuka. dengan

digunakanya rak terbuka lebih dapat memudahkan petugas menggambil

dan mengecek dokumen rekam medis yang tersimpan. Selain itu proses

penyimpanannya menggunakan sistem Sentralisasi yaitu sistem semua

data-data dari Instalasi Rawat Jalan maupun Rawat inap dijadikan satu

untuk kemudian diolah menjadi satu informasi Rumah Sakit.

Dengan adanya alur dan prosedur filing di Rumah Sakit PKU

Muhammadiyah Sukoharjo tersimpan dengan rapi sehingga

87
 mempermudah petugas filing dalam pencarian dokumen rekam medis

sewaktu – waktu.

F. Analisa Kode Diagnosis Pasien Rumah Sakit PKU Muhammadiyah

Sukoharjo berdasarkan ICD 10 dan ICD 9

Penulis mengambil 2 kasus penyakit yang salah satunya termasuk 10

besar penyakit di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Sukoharjo yaitu Sistem

Endokrin dan penyakit yang kasusnya sering terjadi di Rumah Sakit PKU

Muhammadiyah Sukoharjo yaitu Sistem Respirasi yang masing – masing

diambil dokumen rekam medis pasien dengan diagnosa pada sistem tersebut.

1. Sistem Endokrin

Gerd adalah kondisi ketika asam lambung naik ke esofagus atau

kerongkongan.

Penyakit ini adalah termasuk 10 besar penyakit di Rumah Sakit

PKU Muhammadiyah Sukoharjo, penulis telah melakukan penelitian

tentang analisis keakuratan kode pada penyakit ini dengan mengambil

sampel 10 dokumen rekam medis milik pasien pada tribulan 1, untuk

analisis kekuaratan kodenya lihat tabel dibawah ini.

Tabel 3.3 Analisis Keakuratan Kode Penyakit Gerd

No No. RM Diagnosis Kode RS Kode Analisa

ICD
1 09 96 16 Gerd K21.9 K21.9 Akurat
2 09 98 12 Gerd K21.9 K21.9 Akurat
3 00 26 34 Gerd K21.9 K21.9 Akurat
4 00 64 56 Gerd K21.9 K21.9 Akurat

88
 5 01 52 83 Gerd K21.9 K21.9 Akurat
6 09 95 27 Gerd K21.9 K21.9 Akurat
7 09 95 52 Gerd K21.9 K21.9 Akurat
8 09 97 11 Gerd K21.9 K21.9 Akurat
9 09 97 87 Gerd K21.9 K21.9 Akurat
10 09 97 88 Gerd K21.9 K21.9 Akurat

Pemeriksaan darah adalah test glukosa darah merupakan test yang

dilakukan untuk mengukur jumlah gula dalam darah. Pengujian glukosa

Tabel 3.4 Analisis Kekauratan Kode Pada Tindakan Pemeriksaan Darah

No No.RM Tindakan Kode Kode ICD-9 Analisi

RS CM
1 047286 Pemeriksaan 90.59 90.59 Akurat
darah
2 047592 Pemeriksaan 90.59 90.59 Akurat
darah
3 047755 Pemeriksaan 90.59 90.59 Akurat
darah
4 048057 Pemeriksaan 90.59 90.59 Akurat
darah
5 056248 Pemeriksaan 90.59 90.59 Akurat
darah
6 057770 Pemeriksaan 90.59 90.59 Akurat
darah
7 061944 Pemeriksaan 90.59 90.59 Akurat
darah
8 062074 Pemeriksaan 90.59 90.59 Akurat
darah
9 073475 Pemeriksaan 90.59 90.59 Akurat
darah
10 073695 Pemeriksaan 90.59 90.59 Akurat
darah
2. Sistem Respirasi

Bronkitis adalah peradangan atau iritasi pada dinding saluran

bronkus, tepatnya pipa yang menyalurkan udara dari tenggorokan

menuju paru-paru.

89
 Jenis bronkitis ini bisa sembuh dengan sendirinya dan umumnya

disebabkan oleh virus. Selain virus dan bakteri, adapun penyebab lain

dari bronkitis diantaranya yaitu polusi udara dan kebiasaan merokok.

Penyakit ini adalah dan penyakit yang kasusnya sering terjadi di

Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Sukoharjo, penulis telah melakukan

penelitian tentang analisis keakuratan kode pada penyakit ini dengan

mengambil sampel 10 dokumen rekam medis milik pasien, untuk analisis

kekuaratan kodenya lihat tabel dibawah ini.

Tabel 3.5 Keakuratan Kode Penyakit Bronkitis

No No.RM Diagnosis Kode RS Kode ICD Analisis

1 05 61 25 Bronkitis J40 J40 Akurat
2 06 43 87 Bronkitis J40 J40 Akurat
3 06 44 83 Bronkitis J40 J40 Akurat
4 09 07 72 Bronkitis J40 J40 Akurat
5 06 78 50 Bronkitis J40 J40 Akurat
6 09 73 36 Bronkitis J40 J40 Akurat
7 09 97 20 Bronkitis J40 J40 Akurat
8 09 99 93 Bronkitis J40 J40 Akurat
9 10 06 37 Bronkitis J40 J40 Akurat
10 10 10 57 Bronkitis J40 J40 Akurat

Nebulizer adalah alat yang mengubah obat cair menjadi uap untuk

dihirup ke dalam paru-paru. Fungsi nebulizer yakni untuk melegakan

saluran napas yang menyempit.

90
 Alat ini terdiri dari mesin kompresor udara, wadah kecil untuk obat

cair, dan selang elastis yang menghubungkan kompresor udara ke wadah

obat. Di atas wadah obat, terdapat corong atau masker yang akan

digunakan untuk menghirup uap.

Ada dua versi daya nebulizer, yaitu menggunakan listrik dan baterai.

Anda dapat berkonsultasi dengan dokter untuk mengetahui cara memilih

jenis nebulizer yang sesuai dengan kebutuhan.

Tabel 3.6 Keakuratan pada Tindakan Nebulizer

No No.RM Tindakan Kode RS Kode ICD Analisis

1 014261 Nebulizer 93.94 93.94 Akurat
2 016074 Nebulizer 93.94 93.94 Akurat
3 016624 Nebulizer 93.94 93.94 Akurat
4 017794 Nebulizer 93.94 93.94 Akurat
5 018624 Nebulizer 93.94 93.94 Akurat
6 032960 Nebulizer 90.59 90.59 Akurat
7 024134 Nebulizer 93.94 93.94 Akurat
8 025911 Nebulizer 93.94 93.94 Akurat
9 029354 Nebulizer 93.94 93.94 Akurat
10 032960 Nebulizer 93.94 93.94 Akurat

91
 BAB IV
PEMBAHASAN
A. Sistem dan Sub Sistem Rekam Medis Rumah Sakit PKU

Muhammadiyah Sukoharjo.

1. Sistem Penamaan di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Sukoharjo

Di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Sukoharjo menggunakan

sistem penamaan orang Indonesia yang di tulis lengkap sesuai dengan

nama asli pasien sesuai dengan KTP, sehingga meminimalisirkan

terjadinya kesalahan dalam mengidentifikasi pasien. Cara penulisan

untuk mengindeks dalam lembar Rekam Medis pun telah memenuhi

persyaratan, yakni penulisan nama pasien diikuti singkatan yang

menunujukan status pasien, dan ditulis dengan huruf kapital.

2. Sistem Penomoran di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Sukoharjo

Sistem Penomoran yang digunakan di Rumah Sakit PKU

Muhammadiyah Sukoharjo adalah UNS (Unit Numbering System),

sistem penomoran ini sudah baik karena mempunyai keunggulan

dibandingkan dengan sistem yang lain, dimana informasi mengenai

riwayat penyakit pasien dapat berkesinambungan, karena setiap pasien

hanya diberi satu nomor rekam medis.

3. Sistem Penyimpanan di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Sukoharjo

Sistem penyimpanan yang diterapkan di RS PKU Muhammadiyah

Sukoharjo adalah sistem penyimpanan sentralisasi, dimana semua

dokumen rekjam medis baik rawat jalan maupun rawat inap, disimpan

92
 dalam satu folder atau map, penerapan sistem ini sudah sangat tepat dan

sekarang tempat penyimpanan dokumen rekam medis nya sudah berada

di tempat tertutup dan aman.

4. Sistem Penjajaran di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Sukoharjo

Sistem penjajaran yang diterapkan di Rumah Sakit PKU

Muhammadiyah Sukoharjo adalah TDF (Terminal Digit Filing),

penggunaan sistem ini sudah tepat, dengan sistem ini memudahkan

petugas rekam medis dalam pengambilan dokumen rekam medis karena

hanya mengacu pasda satu angka akhir sebgai primary digit.

Contoh:

TDF Rumah Sakit Teori TDF

01 02 90 01 02 90

01 03 90 01 03 90

01 04 90 01 04 90

5. Sistem Pelaporan di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Sukoharjo

Sistem Pelaporan di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Sukoharjo

menggunakan sistem pelaporan internal dan eksternal. untuk sistem

pelaporan internal sudah baik, serta sistem pelaporan eksternalnya juga

sesuai dengan sistem pelaporan yang mengacu pada SIRS Revisi V yang

diterbitkan oleh Kementrian Kesehatan RI.

93
 6. Sistem Retensi dan Pemusnahan di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah

Sukoharjo.

Sistem Retensi dan Pemusnahan dokumen rekam medis di Rumah

Sakit PKU Muhammadiyah sudah melaksanakan kegiatan retensi yaitu

kegiatan pemindahan dokumen dari rak aktif ke rak inaktif serta

pemusnahan dokumen rekam medis masih dalam proses dengan bekerja

sama dengan pihak ketiga dengan cara dicacah.

B. Peralalatan Penunjang Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit PKU

Muhammadiyah Sukoharjo

Peralalatan penunjang di instalasi rekam medis yang ada di Rumah Sakit

PKU Muhammadiyah Sukoharjo sudah cukup sehingga bisa menunjang

proses pelayanan kepada pasien.

C. Isi / Formulir Rekam Medis Rumah Sakit PKU Muhammadiyah

Sukoharjo

Formulir yang di gunakan di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah

Sukoharjo sudah sesuai dengan ketentuan baik di TPPRJ (Tempat

Pendaftaran Pasien Rawat Jalan), TPPRI (Tempat Pendaftaran Pasien Rawat

Inap), atau pun TPPGD (Tempat Pendaftaran Pasien Gawat Darurat),

penambahan formulir dapat dilakukan disetiap pelayanan kepada pasien, baik

di Poliklinik, Bangsal, IGD, Laboratorium, Ruang Operasi, maupun di Ruang

kebidanan.

94
D. Alur dan Prosedur Pendaftaran Pasien Rumah Sakit PKU

Muhammadiyah Sukoharjo

1. Alur Pendaftaran Pasien Rawat jalan di Rumah Sakit PKU

Muhammadiyah Sukoharjo

Di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Sukoharjo ini proses

pendaftaran pasien rawat jalan sudah berjalan dengan baik dan

pelaksanaan pendaftaran sudah secara komputerisasi dan semua data

pasien sudah ada dalam database Rumah Sakit, sehingga apabila ada data

pasien lama yang tidak membawa KIB, petugas dapat mencari nomor

rekam medis pasien tersebut pada database Rumah Sakit dengan

menginput nama atau pun alamat pasien, sehingga mempercepat

pelayanan dan memeberikan kepuasan kepada pasien karena tidak harus

menunggu lama.

2. Alur Pendaftaran Pasien Rawat Inap di Rumah Sakit PKU

Muhammadiyah Sukoharjo

Di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Sukoharjo ini proses

pendaftaran pasien rawat inap sudah berjalan dengan baik serta

pelaksaan nya juga sudah secara komputerisasi dan dapat mempermudah

pencarian dokumen pasien yang sudah pernah rawat jalan di Rumah

Sakit PKU Muhammadiyah Sukoharjo.

3. Alur Pendaftaran Pasien Gawat Darurat di Rumah Sakit PKU

Muhammadiyah Sukoharjo

95
 Di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Sukoharjo proses pendaftaran

pasien gawat darurat sudah berjalan dengan baik, pelaksanaan

pendaftaran sudah secara komputerisasi dan semua data pasien sudah

ada dalam database Rumah Sakit ini, sehingga dapat menginput data

pasien yang berobat pada saat itu juga.

E. Alur dan Prosedur Dokumen Rekam Medis di Rumah Sakit PKU

Muhammadiyah Sukoharjo
1. Alur dan prosedur Assembling Dokumen Rekam Medis

Proses kegiatan assembling di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah

Sukoharjo sudah berjalan dengan cukup baik, berkas rekam medis yang

telah selesai digunakan diteliti kelengkapanya dan di assembling sesuai

dengan urutan yang telah ditentukan, hal ini sudah sesuai dengan SOP

dan teori yang ada.

2. Alur dan prosedur Coding dan indexing Dokumen Rekam Medis

Kegiatan coding dan indexing di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah

Sukoharjo sudah berjalan dengan baik, setiap diagnosis dikode

berdasarkan ICD 10 dan tindakan dikode berdasrkan ICD 9 CM baik

dalam berkas rekam medis rawat jalan maupun rawat inap, hal ini sudah

sesuai dengan SOP dan teori yang ada.

3. Alur dan prosedur Analising dan Reporting Dokumen Rekam Medis

Kegiatan analising dan reporting di Rumah Sakit PKU

Muhammadiyah Sukoharjo berupa penginputan serta pengolahan data

untuk membuat laporan yang bersumber dari sensus harian pasien rawat

96
 jalan maupun rawat inap yang diambil setiap hari. Laporan-laporan

tersebut dibuat secara berkala dan sudah berjalan dengan baik.

4. Alur dan prosedur Filing Dokumen Rekam Medis

Kegiatan pengambilan dan pengembalian berkas rekam medis pasien

di filing Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Sukoharjo sudah berjalan

dengan cukup baik, letak rak filing yang berada di satu ruangan dengan

tempat pendaftaran dapat mempercepat dalam pengambilan dan

pengembalian dokumen, akan tetapi pelaksanaan pengambilan dokumen

rekam medis tidak disertai dengan tracer, hal ini tidak sesuai dengan teori

dan SOP yang berlaku, sehingga dapat memicu terjadinya missfile

(hilang / salah letak), akan tetapi dalam peminjaman dokumen rekam

medis oleh instalasi lain yang digunakan untuk keperluan administrasi

atau penelitian oleh mahasisiwa dan bukan untuk pelayanan kepada

pasien di tulis dalam buku ekspedisi.

F. Analisa Kode Diagnosis Pasien Rumah Sakit PKU

Muhammadiyah Sukoharjo berdasarkan ICD 10 dan ICD 9

Berdasarkan pengamatan yang kami lakukan di Rumah Sakit PKU

Muhammadiyah Sukoharjo dalam pengkodean penyakit dengan

menggunakan ICD-10 peneliti menggambil dua kasus penyakit Gerd dan

Bronkitis yaitu dari masing-masing penyakit tersebut mengambil sepuluh

sempel dokumen rekam medis. Setelah dianalisis dengan ICD-10 Kode

Rumah Sakit sudah sesuai dalam pengkodeannya

97
 Untuk pengkodean tindakan penyakit Rumah Sakit PKU

Muahmmadiyah Sukoharjo Menggunakan ICD-9 CM. setelah dilakukan

penelitian, pengodean untuk jenis tindakan Pemeriksaan Darah sudah

sesuai dalam pengkodeannya. Untuk penelitian pengkodean jenis

tindakan Nebulizer juga sudah sesuai dalam pengkodeannya.

98
 BAB V
PENUTUP
A. Kesimpulan

Berdasarkan hasil pengamatan dan pembahasan pada bab sebelumnya

dapat disimpulkan bahwa di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Sukoharjo:

1. Sistem Penamaan yang digunakan adalah sistem penamaan orang

Indonesia yang ditulis lengkap dengan nama asli pasien yang tertera pada

KTP atau identitas lainnya serta di berikan sebutan nama sesuai umur

pasien.

2. Sistem Penomoran yang digunakan adalah UNS (Unit Numbering

System) dimana setiap pasien diberi satu nomor RM untuk selama

berobat di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah.

3. Sistem Penyimpanan yang diterapkan adalah sistem penyimpanan

sentralisasi, dimana semua berkas rekam medis baik rawat jalan, rawat

inap, maupun gawat darurat disimpan dalam satu folder atau map.

4. Sistem Penjajaran dokumen rekam medis menggunakan Terminal Digit

Filing yaitu penyimpanan dengan sistem angka akhir.

5. Sistem Pelaporan ada dua macam yaitu internal dan eksternal. Dimana

pelaporan eksternalnya sudah mengacu pada SIRS Revisi V dan

melaksanakan Pelaporan setiap bulan dan Tribulan ke DKK.

6. Sistem Retensi dan Pemusnahan sudah melaksanakan tahap ke dua.

Untuk tahap kedua retensi dilaksanakan pada bulan Juli 2023 sedangkan

untuk proses pemusnahan dilakukan pada bulan Agustus 2023.

99
 7. Alur dan Prosedur pendaftaran pasien Rumah Sakit sudah baik karena

sesuai dengan Standar Operasional Prosedur (SOP) yang ditetapkan.

8. Alur dan Prosedur Dokumen Rekam Medis Rumah Sakit sudah berjalan

sesuai dengan SOP yang telah di tetapkan.

9. ICD-10 dan ICD-9 CM di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah

Sukoharjo. Peneliti menggambil dua kasus penyakit dari sistem Endokrin

dan Respirasi setelah dianalisa menggunakan ICD-10 dan ICD-9

presentase keakuratan Kode 100%

B. Saran

1. Pelayanan Rumah Sakit sudah berjalan dengan baik dan sebaiknya di

pertahankan dan ditingkatkan agar maju terus kedepannya.

2. Dalam pengambilan berkas rekam medis dari rak filing sebaiknya

disertai dengan penggunaan tracer agar tidak terjadi missfile.

100
 DAFTAR PUSTAKA
Lily Widjaya, SKM., MM & Deasy Rosmaladewi, SKM., M.Kes. 2017.
Manajemen Informasi Kesehatan II: Sistem dan Sub Sistem Pelayanan RMIK.
Kebayoran Baru Jakarta Selatan: Pusat Pendidikan Sumber Daya Manusia
Kesehatan.
Elise Garmelia SKM.S.Sos., M.Si., Dr. Lily Kresnowati, M.Kes & Irmawati,
S.Kp.Ns.M.Kes. 2017. Klasifikasi, Kodifikasi Penyakit dan Maslah Terkait I:
Anatomi, Fisiologi, Patologi, Terminologi Medis, dan Tindakan Pada Sistem
Kardiovaskuler, Respirasi, dan Muskuloskeletal. Kebayoran Baru Jakarta
Selatan: Pusat Pendidikan Sumber Daya Manusia Kesehatan.
Bambang Shofari (Alm), Enny Rachmani, Retno Astuti S, & Sylvia Anjani.
2018. Dasar Penggelolan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan I. Semarang:
RMIK Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro.
aepnurulhidayat.wordpress.com (2019, 17 Mei). Pelaporan Rumah Sakit.
Diakses Pada 18 Juli 2023, dari
https://aepnurulhidayat.wordpress.com/2019/05/17/pelaporan-rumah-sakit/
blogspot.com (2017, 26 April). Fasilitas Pelayanan Rekam Medis. Diakses Pada
18 Juli 2023, dari http://sejarah-sistemdansubsistem-
rekammedis.blogspot.com/2017/04/fasilitas-pelayanan-rekam-medis.html
fakultashukum.ui.com (2022, 13 Oktober). Catatan Sederhana untuk Permenkes
No. 24 Tahun 2022 tentang Rekam Medis. Diakses pada 18 Juli 2023, dari
https://law.ui.ac.id/catatan-sederhana-untuk-permenkes-no-24-tahun-2022-
tentang-rekam-medis-oleh-wahyu-andrianto-s-h-m-h/
hellosehat (2020, Mei). Nebulizer: Fungsi, Efek Samping, Cara Pemakaian, dan
Perawatannya. Diakses pada 18 Juli 2023, dari Nebulizer: Fungsi, Efek
Samping, dan Cara Menggunakan - Hello Sehat

101
 LAMPIRAN

Struktur Organisasi Rumah Sakit

PKU Muhammadiyah Sukoharjo

102
Struktur Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit
PKU Muhammadiyah Sukoharjo

103
Kartu Identitas Berobat (KIB)

104
Formulir Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT)

105
Formulir Lembar Resume Pasien Rawat Jalan

106
Formulir Pengkajian Awal Rawat Jalan Geriatri

107
Formulir Pengkajian Awal Pasien Gawat Darurat

108
Grafik

109
Catatan Pemberian Obat

110
Lembar Penempelan Korespondensi

111
Lembar Penempelan Salinan Resep

112
 Rencana Pemulangan Pasien
(Discharge Planning Checklist)

113