LAPORAN KEGIATAN PRAKTEK LAPANGAN I DAN II

RSI.SITI RAHMAH PADANG

13 JANUARI - 08 FEBRUARI 2020

OLEH :

DEVOUT ANUGRAHA (191011014114 )

INDAH KOMALA (1910110141 )

NENI SRI MULYANA (1910110141 )

NOVELIA MUSDA HAYATI (191011014136)

PUJA AMALIA GRESNA PUTRI (191011014139)

SANOLA NOVIA (191011014146)

SUCI RAHMADANTI (191011014151)

AKADEMI PEREKAM DAN INFORMASI KESEHATAN

(APIKES) IRIS
PADANG
2020
 KATA PENGANTAR
Segala puji bagi tuhan yang MAHA ESA yang telah memberikan segala rahmat dan
nikmatnya berupa kesehatan,kesempatan,kekuatan,keinginan,serta kesabaran,sehingga kami
dapat menyelesaikan kegiatan Praktek Kerja Lapangan ( PKL ) dan penyusunan laporan ini
dengan baik.Laporan PKL ini bersumber dari semua data yang kami peroleh dalam
melaksanakan semua kegiatan PKL yang mulai dilakukan tanggal 13 januari – 08 februari
2020 di RSI.Siti Rahmah Padang.Penulis menyadari bahwa hasil laporan PKL yang penulis
buat ini masih jauh dari yang diharapkan.Sehingga banyak terdapat kekurangan bahkan
kesalahan yang terdapat dalam penulisan laporan PKL ini dari segi isi maupun
penulisannya.Dalam hal ini penulis menerima kritik dan saran yang sifatnya membangun
dalam menyusun laporan ini sehingga dapat menjadi laporan yang baik dan dapat digunakan
pada masa yang akan datang.

Selanjutnya penulis mengucapkan terimakasih kepada :

1. Bapak Dr.Erkadius Msc selaku Ketua Yayasan APIKES IRIS PADANG

2. Ibu Yanti DesnitaTasri,M.kom selaku Direktur APIKES IRIS PADANG

3. Bapak dr.Az Rifki, SpAn, KIC, KMN selaku Direktur RSI.SITI RAHMAH
PADANG

4. Ibu Wahyuni,Amd.PK selaku Kepala Bagian unit Rekam Medis RSI.SITI

RAHMAH PADANG

5. Karyawan/karyawati RSI.SITI RAHMAH PADANG

6. Bapak/Ibu Dosen beserta kakak-kakak pembimbing di APIKES IRIS

PADANG dan semua pihak yang terkait membaur penulis dalam
menyelesaikan laporan ini.

Penulis menyadari bahwa laporan ini masih jauh dari sempurna, untuk itu penulis
mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun untuk perbaikan di masa yang akan
datang.
 Penulis mohon maaf apabila ada kata-kata yang salah dalam penulisan laporan ini, semoga
laporan ini bermanfaat bagi kita semua dan khususnya bagi penulis sendiri.

Padang, 27 Januari 2020

 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.......................................................................................................i

DAFTAR ISI......................................................................................................................ii

BAB I. PENDAHULUAN.................................................................................................iii

1.1 Latar Belakang......................................................................................................

1.2 Rumusan Masalah................................................................................................

1.3 Tujuan Praktek Lapangan....................................................................................

1.4 Manfaat Praktek Lapangan.................................................................................

1.5 Ruang Lingkup......................................................................................................

BAB II. TINJAUN PUSTAKA.........................................................................................

2.1 Rekam Medis...........................................................................................................

2.1.1 Pengertian Rekam Medis..............................................................................

2.1.2 Tujuan Rekam Medis....................................................................................

2.1.3 Manfaat Rekam Medis..................................................................................

2.1.4 Kegunaan Rekam Medis...............................................................................

2.1.5 Nilai Rekam Medis........................................................................................

2.1.6 Pendaftaran pasien (Registrasi)...................................................................

2.1.7 Sistem Rekam Medis.....................................................................................

2.1.8 Pengolahan Berkas Rekam Medis...............................................................

2.1 Assembling...................................................................................................................

2.3 Coding...........................................................................................................................

2.4 Indeksing......................................................................................................................

BAB III. PEMBAHASAN HASIL PL DI RSI.SITI RAHMAH....................................

A.Bagian Pendaftaran Pasien (Registrasi)....................................................................

1. IGD Dan Rawat Jalan............................................................................................

2. Pendaftaran Pasien Ranap (Admission)...............................................................

 B. Sistem Rekam Medis................................................................................................

C. Pengolahan Rekam Medis.......................................................................................

D. Retensi (Penyusutan RM)........................................................................................

BAB IV. PENUTUP...........................................................................................................

DAFTAR PUSTAKA........................................................................................................

LAMPIRAN.......................................................................................................................
 BAB I

PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Salah satu fungsi yang paling utama dari sebuah rumah sakit adalah menyediakan
perawatan berkualitas tinggi terhadap pasien.Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab secara
hukum maupun moral atas kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien ataupun mereka
yang datang ke fasilitas pelayanan tersebut.

Pesatnya perkembangan ilmu kedokteran dan teknologi serta membaiknya keadaan

sosial ekonomi dan pendidikan, mengakibatkan perubahan sistem penilaian masyarakat yang
menuntut pelayanan kesehatan yang bermutu. Salah satu parameter untuk menentukan mutu
pelayanan kesehatan di rumah sakit adalah data atau informasi dari rekam medik yang baik
dan lengkap. Indikator mutu rekam medik yang baik adalah kelengkapan isi, akurat, tepat
waktu dan pemenuhan aspek persyaratan hukum.

Praktik lapangan I dan II mata kuliah kerja lapangan yang wajib diikuti oleh
mahasiswa Rekam Medis I dan II sebagai bagian yang tak terpisahkan dengan mata kuliah
yang diperoleh di dalam kelas untuk memperoleh pengalaman psikomotorik terhadap
kenyataan penyelenggaraan alur dan prosedur rekam medis di RSI.Siti Rahmah Padang.

Sebelum praktek lapangan diselenggarakan, mahasiswa memperoleh pembekalan

dikampus tentang tujuan, materi, metode, jadwal, tempat praktik lapangan dan penilaian
terhadap kegiatan dan hasil kegiatan praktik lapangan berdasarkan rencana kerja kelompok
dan perorangan yang dibuat oleh mahasiswa.

Pada saat diselenggarakan praktik lapangan mahasiswa memperoleh 2 pembimbing

yaitu 1 Pembimbing Akademik dan 1 orang Pembimbing lapangan dari (Rumah Sakit), yaitu
bertugas memberi bimbingan dan penilaian dalam melakukan pengamatan dan penyusunan
laporan.

Rekam Medis dapat dipakai untuk mengevaluasi kinerja profesional kesehatan

untuk mengevaluasi penggunaan sumber daya di rumah sakit. Rekam Medis digunakan
sebagai komunikasi dari sumber daya yang dikelola menjadi statistik asuhan kesehatan.
Statistik adalah fakta yang dijadikan gambar, dalam persiapan statistik ini melibatkan
pengumpulan, analisa,interprestasi fakta sebagai angka-angka praktisi informasi kesehatan
harus memutuskan apakah isi rekam medis memenuhi kebutuhan statistik atau tidak.

Selain uraian diatas, yang melatarbelakangi pembuatan laporan ini adalah sebagai
berikut :

1. Memenuhi salah satu syarat dari program studi Akademi Perekam dan
Informasi Kesehatan Iris Padang di semester I dan II.

2. Untuk menambah pengalaman kerja dibagian Rekam Medis Rumah Sakit

tempat penulis melaksanakan Praktek Lapangan I dan II DI RSI.SITI
RAHMAH PADANG.

3. Menerapkan secara langsung ilmu yang telah didapatkan selama proses

perkuliahan semester I

1.2 Rumusan Masalah

Praktek lapangan ini merupakan kegiatan luar kampus yang berguna untuk
membandingkan teori yang didapat selama perkuliahan dikampus dengan Praktek
Lapangan yang dilakukan di RSI.SITI RAHMAH Padang.

1.3 Tujuan Praktek Lapangan

 Tujuan Umum

Setelah mengikuti proses pembelajaran ini diharapkan mahasiswa dapat memperoleh

pengalaman nyata berdasarkan observasi terhadap penyelenggaraan Rekam Medis di
Rumah Sakit sehingga menyebutkan perbedaan-perbedaan antara teori dan kenyataan
dliapangan.

 Tujuan Khusus

Secara khusus, diharapkan setelah selesai kegiatan praktik lapangan semester I dan II
mahasiswa dapat :
1. Menjelaskan berbagai jenis formulir Rekam Medis yang digunakan untuk mencatat
data rekam medis disetiap sistem pelayanan rekam medis.

2. Menjelaskan data yang harus dicatat didalam berbagai formulir rekam medis yang
digunakan untuk mencatat data rekam medis disetiap sistem pelayanan rekam medis.

3. Menjelaskan penggunaan berbagai formulir rekam medis yang digunakan untuk

mencatat data rekam medis disetiap sistem pelayanan rekam medis.

4. Menjelaskan hubungan-hubungan fungsi yang saling menggunakan berbagai formulir

rekam medis yang digunakan untuk mencatat data rekam medis disetiap sistem
pelayanan rekam medis.

5. Menggambarkan secara skematis alur proses pelayanan rekam medis.

1.4 Manfaat Praktek Lapangan

Dalam menjalankan proses dan memperoleh hasil kegiatan praktek lapangan semester
1 dan 2 sesuai tujuan diatas, diharapkan dapat memberi manfaat bagi :

 RSI.SITI RAHMAH Padang

Memperoleh masukan perkembangan teori pengelenggaraan rekam medis

yang mungkin dapat diterapkan di rumah sakit

 Bagi Akademik

Memperoleh masukan perbedaan-perbedaan enyelenggaraan rekam medis di

rumah sakit yang dapat digunakan untuk memperkaya teori dan praktek dalam
ilmu rekam medis

 Bagi penulis

Memperoleh pengalam dalam penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit

sebagai tempat praktek lapangan
 1.5 Ruang Lingkup
Kegiatan dilakukan antara lain

1. Penerimaan Pasien

2. Mencari Berkas Pada Rak Penyimpanan

3. Mengimput Data Pasien

4. Mengkode Diagnosa Penyakit Dari Masing-Masing Pasien

5. Mencatat Berkas Rekam Medis Pasien ke buku register

6. Mengembil Berkas Pada Rak Penyimpanan

7. Mencatat berkas rekam medis ke buku catatan pengeluaran

8. Mencatat berkas rekam medis balik pulang ke buku catatan penyimpanan

9. Mencatat berkas rekam medis yang aktfi dan inaktif

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Rekam Medis

Rekam medis merupakan penyambung komunikasi antara layanan dengan pasien. Rekam
medis menurut teknologi hukum indonesia bisa di golongkan sebagai bend atau barang (denda yang
berjudul).

Menurut pasal 12 kepemilikan rekam medis ialah berkas rekam medisnya merupakan milik sarana
pelayanan kesehatan, sedangkan isi informasi rekam medisnya milik pasien.

2.1.1 Pengertian Rekam Medis

MENURUT PERMENKES 269/MENKE/PER/III/2008. Rekam medis adalah berkas yang
berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang telah di berikan kepada pasien.
Dokumen dalam rekam medis juga berperan untuk melindungi kepentingan hukum pasien, penyedia
asuhan kesehatan dan fasilitas kesehatan. Prmakain lain rekam medis adalah penyedia riset data
kedokteran, pendidikan dan pemeriksaan mutu layanan

2.1.2 Tujuan Rekam Medis

Tujuan rekam medis adalah penunjang tercapainya tertip administrasi dalam upaya peningkatan
layanan dirumah sakit.

Menurut Joint Commission On Accreditation Of Healthcare Organization (JCAHO) yang dikutip

Basbeth 2005 menetapkan tujuan rekam medis adalah :

1. Sebagai dasar pemberian pelayanan dan evaluasi terapi yang berkesenambungan.

2. Sebagai pelengkap evaluasi medis pasien, terapi dan perubahan kondisi pasien saat pasien
berada dalam perawatan dirumah sakit, dan gawat darurat.

3. Untuk mendokumentasikan komunikasi yang terjadi antara dokter-dokter yang bertanggung

jawab memberikan pelayanan medis kepada pasien.

4. Sebagai alat bantu hukum bagi pasien, rumah sakit dan dokter.

5. Sebagai data yang di gunakan untuk pendidikan dan penelitian.

2.1.3 Manfaat Rekam Medis

1. Sumber informasi medis dari pasien yang berobat kerumah sakit yang berguna untuk
keperluan pengobatan dan pemeliharaan kesehatan pasien.

2. Alat komunikasi antara dokter dengan dokter lainnya, antara dokter dengan paramedic
dalam usaha memberikan pelayanan, pengobatan dan perawatan.

3. Bukti tertulis tentang pelayanan yang telah diberikan oleh rumah sakit dan keperluan
lain.

4. Alat untuk analisa dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberika oleh rumah
sakit.

5. Alat untuk melindungi kepentingan hukum bagi pasien, dokter tenaga kesehatan lainnya
di rumah sakit.

6. Untuk perencanaan dan pemanfaatan sumber daya.

 2.1.4 Kegunaan Rekam Medis
Kegunaan rekam medis dikenal dengan sebutan MALFRED (Medical, Administration,
Legal, Financial, Riset, Education dan Documentation).

 Aspek medical (medis)

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medis karena catatan tersebut di
pergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan
yang harus diberikan kepada sorang pasien.

 Aspek administration

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karna isinya

mengangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai
tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.

 Aspek hukum (legal)

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karna isinya menyangkut
masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadila, dalam rangka
usaha menegakan hukum serta penyedia hukum tanda bukti untuk menegakan
keailan.

 Aspek keuangan (Finansial)

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karna isinya

menyangkut data atau informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek
penelitian dan pengembagan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.

 Aspek pendidikan (Education)

Suatu berkas rekam medis yang mempunyai nilai pendidikan, karna isinya
mengakut data atau informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan
pelayanan medik yang diberikan kepada pasien, informasi tersebut adapat di
pergunakan sebagai bahan atau referensi pengajaran dibidang profesi si
pemakai.

 Aspek dokumentasi (Documentation)

  Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi karna isinya
mengangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai
sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan rumah sakit.

2.1.5 Nilai Rekam Medis

Nilai guna rekam medis ditinjau dari berbagai sudut pandang, sebagai berikut :

 Nilai Guna Rekam Medis Bagi Pasien

Rekam medis berisi data tentang riwayat kesehatan pasien masa lalu dan saat ini,
dan berisi dokumentasi yang dilaksanakan oleh para profesional kesehatan untuk
kondisi pasien saat ini dalam bentuk temuan pemeriksaan fisik, hasil diagnostik dan
prosedur/tindakan terapeutik, dan respon pasien.
Oleh karena profesional kesehatan memberikan pelayanan kepada beberapa pasien
dalam periode tertentu, maka mereka tidak terlalu dapat mengingat penyakit setiap
pasiennya dan respon terhadap terapi yang telah diberikan.

Demikian pula, pasien mungkin juga tidak ingat secara detil tentang penyakitnya
dan terapi yang telah diterimanya. Dengan demikian, rekam medis berfungsi sebagai
referensi bagi keduanya, yaitu untuk pasien maupun profesional kesehatan. Rekam
medis menyediakan bukti perawatan yang telah diberikan, yang diperlukan untuk
proses klaim asuransi kesehatan pasien. Rekam medis juga dapat membantu pasien
dengan penyediaan data untuk para profesional kesehatan yang merawat pasien pada
periode perawatan berikutnya, sehingga dapat terwujud kesinambungan perawatan
bagi pasien. Rekam medis dapat menyediakan data yang dapat melindungi
kepentingan hukum bagi pasien dalam hal kompensasi sebagai pekerja, cedera
pribadi, ataupun kasus malpraktik.

 Nilai Guna Rekam Medis Bagi Fasilitas Pelayanan Kesehatan

Rekam medis menyediakan data untuk mengevaluasi kinerja profesional

kesehatan yang bekerja di sarana pelayanan kesehatan dan untuk mengevaluasi
penggunaan sumber daya yang dimiliki. Seperti peralatan diagnostik khusus dan
layanan yang ditawarkan. Rekam medis digunakan sebagai alat untuk survey oleh
 lembaga-lembaga lisensi, sertifikasi maupun akreditasi dalam mengevaluasi sarana
pelayanan kesehatan sesuai dengan persyaratan standar dari masing-masing lembaga.

Rekam medis merupakan bukti yang sangat kuat untuk mendukung pengajuan
klaim kepada penanggung biaya pihak ketiga. Fasilitas pelayanan kesehatan membuat
ringkasan/resume dari rekam medis sebagai laporan diagnosis, atau alasan kontak
dengan pelayanan kesehatan dan prosedur/tindakan yang dilakukan sebagai bukti
untuk pengajuan klaim pembayaran. Karena dokumentasi catatan pelayanan yang
diberikan, dapat digunakan, jika perlu, untuk melindungi fasilitas pelayanan kesehatan
dari tuntutan hukum.

 Nilai Guna Rekam Medis Bagi Profesional Pelayanan Kesehatan

Rekam medis menyediakan informasi untuk membantu para profesional

kesehatan yang terlibat dalam perawatan pasien dalam periode perawatan sekarang
dan kunjungan berikutnya pada sarana pelayanan kesehatan. Catatan dokumentasi
yang dibuat oleh setiap profesional, akan melindungi kepentingan hukum dari
profesional tersebut. Rekam medis membantu para dokter, khususnya, dalam
memberikan kesinambungan perawatan pada tingkat pelayanan kesehatan yang
berbeda. Untuk pendidikan/pengetahuan mereka, semua profesional dimungkinkan
untuk menelaah rekam medis pasien yang pernah mereka tangani.

 Nilai Guna Rekam Medis Bagi Pengajar, Peneliti, dan Penanggung Jawab
Kesehatan Masyarakat

Rekam medis berisi data yang dapat membantu profesional kesehatan dan
pelajar/mahasiswa dalam profesi kesehatan untuk mempelajari tentang perawatan
pasien dan proses penyakit. Rekam medis sangat diperlukan didalam memajukan
penelitian bidang medis dengan menyediakan database untuk mengevaluasi efektivitas
pengobatan untuk penyakit tertentu.

Rekam medis juga menyediakan data untuk pelaporan peristiwa penting seperti
kelahiran dan kematian kepada badan/lembaga kesehatan masyarakat di setiap negara.
Persyaratan untuk pelaporan penyakit tertentu, seperti penyakit menular dan luka
tembakan, juga ada di setiap negara untuk melindungi kesehatan individu dan
 masyarakat. Statistik dikembangkan dari data yang dikumpulkan dengan cara di atas,
dapat mendokumentasikan kebutuhan pemerintah, nasional, dan program kesehatan
dunia.

 Nilai Guna Rekam Medis Bagi Organisasi Yang Bertanggungjawab Dalam

Pembayaran Klaim Pelayanan Kesehatan

Perusahaan asuransi dan penelaah program pemerintah meneliti rekam medis

untuk menentukan apakah dokumentasi dapat mendukung klaim atas manfaat
asuransi. Dalam keterlibatan lebih lanjut pada program asuransi kesehatan
pemerintah, rekam medis dikelola oleh sebuah sarana yang telah di-review mengenai
kepatuhan terhadap standar tentang isi rekam medis.

2.1.6 Pendaftaran Pasien (Registrasi)

2.1.7 Sistem Rekam Medis

a. system penamaan

b. system penomoran

c. system pengarsipan

d. system penyimpanan

2.1.8 Pengolahan Berkas Rekam Medis

Tanggung jawab utama untuk catatan medis yang akurat berada ditangan dokter
yang merawat. Dokter dan tenaga kesehatan lainnya bertanggung jawab atas pencatatan
asuhan yang mereka berikan.

Bagi petugas RM adalah membantu dokter dalam melengkapi RM yang tidak lengkap atau
yang meragukan.

2.2 Assembling
Adalah penyusunan kembali berkas rekam medis sesuai dengan abjad dan sesuai
dengan ketentuan yang telah ditetapkan oleh fasilitas masing-masing.tujuannnya yaitu untuk
mempermudah dalam pelayanan, pelaporan, dan mempermudah dalam aktivitas pengodean.
2.3 Coding
Pengodean adalah pemberian atau penetapan kode-kode yang menggunakan huruf,
angka atau menggabungkan keduanya yang mewakili komponen data. Sedangkan menurut
asuhan kesehatan, pengodean adalah pemberian alfa numerik untuk mewakili penyakit,
prosedur dan bahan-bahan yang digunakan dalam pelaksanaan asuhan kesehatan. Pemberian
kode diagnosa yang telah diberikan oleh dokter berdasarkan klasifikasi penyakit di ICD-10
dan ICD-9.

Tujuan pengkodean sangat penting dalam layanan manajemen informasih kesehatan,

adapun tujuan pengkodean yaitu :

1. Data klinis yang dikode dalam menarik informasi untuk asuhan kesehatan,
risetkinerja, perencanaan dan manajemen fasilitas serta untuk penggatian yang adil
akan layanan asuhan kesehatan yang di beri

2. Metode pembayaran saat ini tergantung pada terkode untuk menentukan jumlah
pengganti biaya dan kebutuhan medis pengobatan

Proses pengkodean berbeda-beda berdasarkan antara fasilitas asuhan kesehatan namun

secara umum proses pengodean dimulai dari :

a. Review menyeluruh terhadap catatan pasien, perlu memperoleh gambaran

menyeluruh tentang masalah pasien dan asuhan yang diterimanya.

b. Pemilihan diagnos-diagnosa dan prosedur yang akan dikode

c. Pemberian nomor

d. Membuat urutan kode (rawat inap)

e. Memasukkan data terkode kedalam database

f. Pembuatan indeks

g. Memasukkan kode ke tagihan pasien

2.4 Indeksing
Indeksing adalah pengelompokan data pasien berdasarkan kode penyakit yang
diperoleh dari diagnosa penyakit yang ditentukan oleh dokter. Bertujuan untuk memberikan
kemudahan dalampengumpulan data guna meunjang pembuatan laporan.

BAB III

PEMBAHASAN HASIL PKL DI RSI.SITI RAHMAH

A. Bagian Pendaftaran Pasien (Registrasi)

1. IGD Dan Rawat Jalan

 Alur pendaftaran pasien umum

Pasien datang dan mendaftar, jika pasien sebelumnya pernah berobat maka
hanya dicarikan input data yang ada di komputer dengan mencari identitas
nama, nomor telepon ataupun alamat rumah. Jika pasien baru maka perlu
untuk di inputkan datanya ke komputer dengan menggunakan identitas
pengenal seperti KTP, SIM atau identitas lainnya.

 Alur pendaftaran pasien ansuransi

Jika pasien mendaftar menggunakan ansuransi, maka petugas RM

mengonfirmasi terlebih dahulu kepada pihak perusahaan ansuransi yang
bersangkutan tersebut. Jika pihak ansuransi menerima pengklaiman biaya
pasien yang berobat tersebut, maka barulah dimasuki input data ansuransi
pasien dan pembuatan bukti pengklaiman biaya ansuransi pasien oleh petugas
RM.

1. Jenis ansuransi yang bersangkutan dengan pengklaiman biaya pengobatan di

RSI.SITI RAHMAH ialah :

- Ansuransi ADMEDIKA

- Ansuransi Mandiri INHEALTH

- Ansuransi BPJS ketenagakerjaan

 - Ansuransi Jasa Raharja

- Ansuransi ABDA

DAN LAIN-LAIN

2. Pendaftaran pasien Ranap (Admission)

 Alur pendaftaran pasien Ranap

- Pasien datang sendiri, rujukan dari klinik atau puskesmas ataupun kiriman
dokter yang datang dan mendaftar dibagian pendaftran rawat inap.

- Petugas menanyakan kepada pasien apakah pernah berobat atau belom,

apabila pasien belom pernah berobat maka petugas menyanyakan identitas
pasien berupa KTP, SIM atau identitas lainnya.

- Kalau pasien dari IGD,maka pasien akan diantarkan oleh perawat IGD. Jika
pasien berasal dari poli pada hari kerja maka yang mengantarkan pasien
ialah perawat,poliklinik dan jika pasien dapat surat kiriman labor masuk
pada hari libur maka yang mengantarkan pasien keruangan inap ialah
petugas admissi.

B. Sistem Rekam Medis

 Penamaan

Pemberian penamaan di awal nama pasien diawali dengan Tn, Ny, By, Nn
ataupun An.

 Penomoran

Sistem penomoran di RSI.SITI RAHMAH ialah dengan jenis penomoran unit.

Pemberian nomor cara unit dikenal dengan Unit Numbering System (UNS)
adalah suatu sistem penomoran dimana sistem ini memberikan satu nomor rekam
medis pada pasien berobat jalan maupun pasien rawat inap dan gawat darurat serta
bayi baru lahir.Setiap pasien yang berkunjung mendapat satu nomor pada saat
pertama kali pasien datang ke rumah sakit atau puskesmas, dan digunakan
 selamanya pada kunjungan berikutya. Maka dokumen RM pasien tersebut hanya
tersimpan didalam satu folder dibawah satu nomor.

 Pengarsipan

Jenis pengarsipan yang digunakan di RSI. SITI RAHMAH ialah jenis pengarsipan
terminal digit filling, Pengarsipan system angka terakhir adalah cara pengarsipan
yang sederhana namun akurat yang meningkatkan produktifitas petugas. Biasanya
digunakan sebuah nomor dengan enam angka dan dibagi tiga bagian oleh hypen
(-), dengan setiap bagian berisi dua angka. Angka-angka primer adalah dua angka
terakhir di sisi kanan. Angka sekunder adalah dua angka tengah, dan angka tersier
adalah dua angka di sisi kiri.

 Penyimpanan

Jenis penyimpanan berkas RM di RSI.SITI RAHMAH ialah penyimpanan

terpusat (Sentralisasi), pada penyimpanan tersebut semua informasi mengenai
pasien dimasukan ke dalam satu arsip yang disimpan di lokasi sentral. Di rumah
sakit, pengarsipan penyimpanan berkas RM terpusat menunjukan bahwa catatan
rawat jalan, rawat inap, dan gawat darurat pasien tersebut diarsipkan di dalam satu
arsip di lokasi sentral.

C. Pengolahan Rekam Medis

 Assembling

1. IGD

Penyusunan status RM dari status RM 1 IGD Revisi 1 dan status RM 2 IGD

Revisi 1.

2. Rajal

Penyusunan data pada lembar Status pasien baru yang berwarna biru,
penyusunan data pada lembar RM.6 IRJ dan juga pada lembar RM.3 IRJ
Revisi 1.

3. Ranap
 Penyususnan lembar RM dari lembar RM.6 sampai RM.33 Revisi 1

 Coding (Pengodean)

Di RSI.SITI RAHMAH pengodean menggunakan sistem ICD-10 Vol.1 dan 3,

tetapi tidak menggunakan sistem ICD-9 Cm lagi karna pengodean tindakan
sudah tidak menggunakan sistem tersebut.

Tata cara coding ialah status atau data RM dijemput lalu untuk pengodean
diagnosa dilihat dari data yang terdapat pada lembar RM 7.Revisi 1.jika pada
lembar tersebut tidak ada diagnosanya maka bisa dilihaT dari lembar RM.9

D. Retensi (Penyusutan RM)

Retensi adalah kegiatan penyusutan atau pengurangan arsip rekam medis dari rak
tempat penyimpanan dengan cara memindahkan arsip rekam medis yang inaktif yang saat ini
berada di rak aktif menuju rak inaktif. Secara umum, alur dan tahapan retensi rekam medis
adalah dengan cara mensortir / memilah arsip sesuai dengan tanggal terakhir pasien tersebut
dilayani atau 5 tahun setelah pasien tersebut meninggal. Cara pemusnahan arsip RM yang
inaktif dengan cara dibakar ataupun di gunting kecil-kecil sehingga tulisan arsip RM tersebut
tidak dapat terbaca lagi.
 BAB IV

PENUTUP
3.1 Kesimpulan
Setelah menajalankan praktek lapangan selama 1 bulan di RSI SITI RAHMAH padang
penulis menarik kesimpulan bahwa :

 RSI.SITI RAHMAH melakukan pengodean penyakit dengan sistem komputerisasi

 RSI.SITI RAHMAH telah menggunakan komputerisasi dalam penginputan data

pasien

 RSI.SITI RAHMAH melakukan penyimpanan berkas rekam medis dengan

sentralisasi

 RSI.SITI RAHMAH melalukan pengarsipan dengan sistem terminal digit

 RSI.SITI RAHMAH melakukan penomoran dengan sistem unit

 RSI.SITI RAHMAH tidak menggunakan KIUP

3.2 Kritik dan saran

1. Sistem penomoran yang digunakan RSI.SITI RAHMAH sudah sesuai dengan
ketentuan rekam medis.

2. Sistem penyimpanan di RSI.SITI RAHMAH seharusnya lebih di perhatikan

lagi karna banyak sarana dan prasarana yang belum terpenuhi seperti
sempitnya ruangan.

3. Untuk keakuratan data pasien hendaknya rekam medis lebih di perhatikan dan
sebainya di isi dengan lengkap.

Demikian kesimpulan, kritik dan saran yang penulis sampaikan, dan penulis mohon maaf atas
segala kesalahan dalam laporan yang penulis buat.