Ismail Saepuloh, A.

Md PerKes
Sekilas Rekam Medis
Mei, 2016

A. Sejarah dan Tujuan Rekam Medis

1.

Sejarah Singkat Rekam Medis

Rekam medis sebagai catatan yang ditemukan sejak zaman batu (paleolithicum)
25.000 SM di Spanyol, di buktikan dengan adanya pahatan pada dinding gua.
Pada zaman zunani 460 SM, Hippocrates (Bapak Ilmu Kedokteran) mencatat
pemeriksaan pasiennya atau penemuan medis (Rekam Medis). Kecermatan cara
kerja Hippocrates dalam pengelolaan rekam medisnya sangat menguntungkan
para dokter di zaman sekarang. Pada Zaman keemasan Dinasti Islam, Avicena
(Ibnu Sina) dan Rhazes merupakan tokoh yang berperan menggunakan
pencatatan klinik yang baik, yang ditulis pada buku-buku kedokteran seperti
Treatise on Smallpox and Measless.
Menurut Wijayanti (2011) Rekam medis mulai sangat terasa sejak didirikannya
Rumah Sakit St.Bartholomew di London Inggris. Rumah sakit ini sangat
menekankan pencatatan laporan atau instruksi medis yang harus dilakukan
oleh seorang dokter sebagai bentuk pertanggung jawabanya kepada pasien.
Pada abad 18 Rumah Sakit Penansyalavania di Philadelphia didirikan oleh
Benjamin Franklin pada tahun 1752. Pada tahun 1771 didirikan Rumah Sakit
New York, pencatatan rekam medis baru dikerjakan pada tahun 1793 yaitu
registrasi pasien baru. Tahun 1862 pengindeksan penyakit dan kondisi
pasiennya baru dilakukan.
Perkembangan rekam medis semakin berkembang pada abad 19 yang
ditandai dengan dibukanya rumah sakit umum Massacussect di Boston tahun
1801. Rumah sakit ini memiliki rekam medis dan katalog pasien lengkap.Tahun
1871 mulai menginstruksikan bahwa setiap pasien yang dirawat harus
dibuatkan Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP).Pada tahun 1902 American
Hospital Association (AHA) untuk pertama kalinya melakukan diskusi rekam
medis. Tahun 1905 seorang dokter berkebangsaan Amerika dr. Wilson
mengemukakan pidato ilmiahnya yaitu tentang pentingnya nilai rekam medis
yang lengkap demi kepentingan pasien maupun pihak rumah sakit.
Adanya pendidikan khusus tentang rekam medis pada tahun 1935
diselenggarakan di:
a. Rumah sakit umum Massachuchetts, Boston dengan Instruktur Genevive
Chase.
b. Rumah sakit umum Rochester, New York dengan Instruktur Je Harned
Bufkin.
c.

Rumah sakit St. Joseph, Chicago dengan Instruktur Suter Edna K.Huffman.

Rekam medis semakin berkembang pada abad 20 dengan adanya akreditasi dan
dengan didirikannya asosiasi-asosiasi perekam medis disetiap Negara. Menurut
Peraturan Menteri Kesehatan no. 269 tahun 2008 Rekam Medis yaitu berkas
yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan, pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
1

Ismail Saepuloh, A.Md PerKes

Sekilas Rekam Medis
Mei, 2016

2.

Tujuan Rekam Medis

Rekam medis dilaksanakan dengan tujuan tercapainya tertib administrasi

dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di sarana pelayanan
kesehatan. Menurut Gibony 1991 rekam medis juga memiliki manfaat yaitu:
a.

Aspek Administrasion

Suatu berkas rekam medis yang berisi tentang tindakan berdasarkan wewenang
dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan para medis dalam mencapai
tujuan pelayanan kesehatan.

b.

Aspek Legal

Suatu berkas rekam medis yang berisi tentang adanya jaminan kepastian
hukum atas dasar keadilan pelayanan kesehatan, sebagai usaha menegakkan
hukum serta penyediaan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.
c.

Aspek Financial

Suatu berkas rekam medis yang dapat dijadikan sebagai bahan informasi untuk
menetapkan biaya pembayaran jasa pelayanan kesehatan.Tanpa adanya bukti
catatan tindakan atau pelayanan maka pembayaran tidak dapat dipertanggung
jawabkan.
d. Aspek Research
Suatu berkas rekam medis yang mempunyai nilai penelitian karena isinya
menyangkut data atau infomasi yang dapat digunakan sebagai aspek penelitian
dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.
e.

Aspek Education

Suatu berkas rekam medis yang berisi data-data yang dapat digunakan untuk
mengetahui kronologis suatu tindakan pelayanan medik yang diberikan kepada
pasien dan mengetahui sistem pengelolaan rekam medis.
f.

Aspek Documentation

Suatu berkas rekam medis yang digunakan sebagai sumber ingatan yang harus
didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban dan
laporan sarana kesehatan.
B. Sistem dan Sub Sistem Rekam Medis
1.

Sistem Penamaan

Sistem penamaan dalam pelayanan medis yaitu tata cara penulisan nama pasien
yang bertujuan untuk membedakan satu pasien dengan pasien yang lain dan
untuk memudahkan dalam pengindeksan Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP).
2

Ismail Saepuloh, A.Md PerKes

Sekilas Rekam Medis
Mei, 2016

Penulisan nama dalam formulir rekam medis harus memenuhi persyaratan

penulisan untuk diindeks dan memenuhi kelengkapan nama seseorang.
Menurut Bambang Shofari dalam bukunya yang berjudul Pengantar Sistem
Rekam Kesehatan (PSRK) tahun edisi 1998 cara menulis dan mengindeks nama
dalam formulir rekam medis adalah sebagai berikut:
a.

Menulis nama orang Indonesia.

1)

Nama Tunggal

Nama orang dapat terdiri dari satu suku kata, dua kata atau lebih. Nama orang
hanya terdiri dari satu suku kata, diindeks sebagaimana nama itu disebut.
Contoh :
Nama Diindeks akan ditulis
Suniati

Sumiati

Marno

Marno

2)

Nama Majemuk

Nama orang Indonesia yang majemuk dan oleh si pemilik nama itu ditulis
menjadi satu, diindeks sebagaimana nama itu ditulis.
Contoh :
Nama Diindeks akan ditulis
Ira Ayu

Ira Ayu

Isnaini Fitriana

Isnaini Fitriana

3) Nama Keluarga
Nama orang Indonesia yang menggunakan nama keluarga, yang diutamakan
nama keluarganya.
Contoh :
Nama Diindeks akan ditulis
Narsissius Hardiman
Novilia Haryanto
b.

Hardiman Narsissius

Haryanto Novilia

Menulis Nama Orang Cina, Korea, Vietnam dan sejenisnya.

1) Nama Asli
Nama asli orang Cina, Korea, Vietnam dan sejenisnya, diindeks dan ditulis
sebagai nama aslinya.

Ismail Saepuloh, A.Md PerKes

Sekilas Rekam Medis
Mei, 2016

Contoh :
Nama Diindeks akan ditulis
Kim Ti Sung Kim Ti Sung
Tan Tek Sun Tan Tek Sun
2)
Nama orang Cina yang digabung dengan nama orang Eropa, nama
Cina lebih diutamakan, baru menyusul nama Eropa.
Contoh :
Nama Diindeks akan ditulis
Kennedy Tan

Tan Kennedy

Thomas Kim Kim Thomas

c.

Menulis nama orang India, Jepang, Thailand dan sejenisnya.

Kata akhir dijadikan kata tangkap utama dalam indeks, tanpa memperhatikan
apakah kata akhir itu nama keluarga atau nama clan.

Contoh :
Nama Diindeks akan ditulis
Mahatma Gandhi

Gandhi, Mahatma

Saburo Ichikawa

Ichikawa, Saburo

d.

Menulis nama orang Arab, Persia, Turki dan sejenisnya.

1)
Nama Arab, Persia, Turki dan sejenisnya yang diikuti nama keluarga,
nama keluarga dijadikan kata pengenal utama.
Contoh :
Nama Diindeks akan ditulis
Sayyid Abdullah

Abdullah, Sayyid

Muhammad Wahid Wahid, Muhammad

2) Nama orang Arab, Persia, Turki, yang menggunakan kata bin, binti, nama
yang didahului kata itu dijadikan sebagai pengenal utama.
Nama Diindeks akan ditulis

Umar bin Khotob

Khotob, Umar bin

Usman bin Affan

Affan, Usman bin

Ismail Saepuloh, A.Md PerKes

Sekilas Rekam Medis
Mei, 2016

e.

Menulis nama orang Eropa, Amerika, dan sejenisnya.

Nama orang Eropa, Amerika, diindeks dan ditulis berdasarkan nama keluarga,
seperti contoh dibawah ini :
Nama Diindeks akan ditulis

2.

Albert Van Hook

Hook, Albert Van

Robert Kennedy

Kennedy, Robert

Sistem Penjajaran

Dokumen rekam medis yang disimpan didalam rak penyimpanan tidak ditumpuk
melainkan disusun, berdiri sejajar satu dengan yang lain.
Menurut Bambang Shofari dalam bukunya Pengantar Sistem Rekam Kesehatan
(PSRK) tahun edisi 1998 penjajaran dokumen rekam medis ada 3 cara yaitu :
a.

Sistem Nomor Langsung (Straight Numerical Filing)

Sistem penyimpanan dokumen rekam medis dengan menjajarkan folder

dokumen rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam medis dari awal.

Contoh :
Seksi 01

Seksi 02

Seksi 03

01-11-98

02-08-75

03-89-55

01-11-99

02-08-76

03-89-56

Kelebihan Sistem Nomor Langsung yaitu:

1)
Mudah melatih petugas-petugas yang harus melaksanakan pekerjaan
penyimpanan.
2)
Mudah dalam pencarian dokumen rekam medis dalam jumlah banyak
dengan nomor berurutan.
Kekurangan:
1)
Petugas harus memperhatikan seluruh angka nomor sehingga mudah
terjadi kekeliruan menyimpan.
2)
Terjadinya konsentrasi pada rak penyimpanan untuk nomor besar yaitu
rekam medis dengan nomor terbaru.
3)
Pengawasan kerapian penyimpanan sangat sulit dilakukan, karena petugas
tidak terbagi menurut nomor.
b.
5

Sistem Angka Tengah (Middle Digit Filing)

Ismail Saepuloh, A.Md PerKes

Sekilas Rekam Medis
Mei, 2016

Sistem penyimpanan dokumen rekam medis dengan menjajarkan folder

dokumen rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam medis pada dua angka
kelompok tengah.
Contoh :
Seksi 17

Seksi 70

Seksi 99

25-17-78

80-70-99

11-99-85

25-17-79

81-70-00

11-99-86

Keuntungan:
1)

Mudah mengambil 100 dokumen rekam medis yang nomornya berurutan.

2)
Penggantian sistem nomor lengsung ke angka tengah lebih mudah dari
pada ke sistem angka akhir.
3)

Petugas mudah di serahi tanggung jawab sejumlah rak.

Kelemahan:
1)

Latihan dan bimbingan petugas lebih lama.

2)

Sistem ini tidak dapat digunakan apabila nomor sudah melebihi 6 digit.

3)
Terjadi rak-rak lowong pada beberapa seksi apabila dilakukan pencabutan
dokumen non aktif.
c.

Sistem Angka Akhir (Terminal Digit Filing)

Sistem penyimpanan dokumen rekam medis dengan menjajarkan folder

dokumen rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam medis pada dua angka
kelompok akhir.
Angka ke-3 Angka ke-2 Angka ke-1
Contoh :
Seksi 42

Seksi 89

Seksi 99

23-01-42

98-60-89

98-24-99

24-01-42

99-60-89

99-24-99

Kelebihan:
1) Tersebar secara merata
2) Petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk sejumlah section tertentu.
3) Rekam medis non aktif dapat diambil dari rak penyimpanan.

Ismail Saepuloh, A.Md PerKes

Sekilas Rekam Medis
Mei, 2016

4) Jumlah rekam medis untuk setiap section terkontrol dan bisa dihindarkan
timbulnya rak-rak kosong.
5) Membantu memudahkan perencanaan peralatan penyimpanan (jumlah rak).
6) Kekeliruan menyimpan (misfile) dapat di cegah.
Kekurangan:
1) Latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam hal system angka
akhir mungkin lebih lama
3.

Sistem Penomoran

Sistem penomoran dalam pelayanan rekam medis yaitu tata cara penulisan
nomor yang diberikan kepada pasien yang datang berobat sebagai bagian dari
identitas pasien yang bersangkutan. Tujuannya yaitu :
a.

Sebagai petunjuk pemilik folder yang bersangkutan.

b.

Sebagai pedoman dalam tata cara penyimpanan dokumen rekam medis.

c. Sebagai petunjuk dalam pencarian dokumen rekam medis yang telah

tersimpan di filing.
Menurut Bambang Shofari dalam bukunya yang berjudul Pengantar Sistem
Rekam Kesehatan (PSRK) ada tiga sistem pemberian nomor pasien
(Administrasion Numbering System) adalah sebagai berikut :
a.

Pemberian nomor cara Serial Numbering System

Yaitu sistem penomoran dimana setiap pasien yang berkunjung ke rumah sakit
atau puskesmas selalu mendapatkan nomor baru. Keuntungan menggunakan
sistem ini yaitu petugas lebih mudah mengerjakan, namun kerugiannya yaitu
membutuhkan waktu lama untuk mencari atau mendapatkan berkas rekam
medis pasien lama karena satu pasien mendapatkan lebih dari satu nomor
rekam medis sehingga informasi pelayanan klinisnya menjadi tidak
berkesinambungan dan dapat merugikan pasien.

b. Pemberian nomor cara Unit Numbering System

Yaitu sistem penomoran dimana sistem ini memberikan satu nomor rekam
medis pada pasien berobat jalan, pasien rawat inap, gawat darurat dan bayi
baru
lahir.
Kelebihan
sistem
ini
adalah
informasi
klinis
dapat
berkesinambungan, tetapi pengambilan data pasien akan lebih lama karena
semua data dan informasi mengenai pasien dan pelayanan pendaftaran pasien
pernah berkunjung (berobat) atau sebagai pasien lama hanya memiliki satu

Ismail Saepuloh, A.Md PerKes

Sekilas Rekam Medis
Mei, 2016

nomor. Kekurangan ini dapat diatasi dengan sistem pelayanan yang terpisah
antara pendaftaran pasien lama atau baru.
c. Pemberian nomor cara Serial Unit Numbering System
Yaitu sistem penomoran dengan menggabungkan sistem seri dan sistem
unit.Setiap pasien yang berkunjung pada sarana pelayanan kesehatan diberikan
nomor baru, tetapi dokumen rekam medis terdahulu digabungkan dan disimpan
jadi satu dibawah nomor yang paling baru. Kekurangannya yaitu petugas
menjadi lebih repot setelah selesai pelayanan informasi klinis tidak
berkesinambungan.
4.

Sistem Penyimpanan

Dokumen rekam medis berisi data individual yang bersifat rahasia, maka
setiap folder harus disimpan dan dilindungi dengan baik karena bertujuan
untuk :
a. Mempermudah dan mempercepat ditemukannya kembali dokumen yang
disimpan dalam rak filing.
b.

Mempermudah mengambil dari tempat penyimpanan.

c. Melindungi dokumen rekam medis dari bahaya pencurian, kerusakan fisik,

kimiawi dan biologis.
Syarat dokumen rekam medis dapat disimpan yaitu apabila pengisian
pada lembar formulir rekam medis telah terisi dengan lengkap dan telah dirakit
sehingga riwayat pasien urut secara kronologis. Ditinjau dari pemusatan atau
penyatuan dokumen rekam medis maka cara penyimpanannya dibagi menjadi
dua yaitu :
a. Sentralisasi
Sistem penyimpanan secara sentralisasi yaitu, suatu sistem penyimpanan
dengan cara menyatukan formulir rekam medis milik pasien kedalam satu
kesatuan dimana dokumen rekam medis rawat jalan, rawat inap, gawat darurat,
milik seorang pasien menjadi satu dalam satu folder (map).
Keuntungannya :
1)
Data dan informasi hasil pelayanan dapat berkesinambungan kerena
menyatu dalam satu folder sehingga riwayatnya dapat dibaca seluruhnya.
2)
Mengurangi terjadinya duplikasi data dalam pemeliharaan dan
penyimpanan rekam medis.
3)

Mengurangi jumlah biaya yang digunakan untuk peralatan dan ruangan.

4)
Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan karena
dokumen rekam medis milik seorang pasien berada dalam satu folder.

Ismail Saepuloh, A.Md PerKes

Sekilas Rekam Medis
Mei, 2016

5)

Mudah menerapkan sistem unit record .

Kekurangannya :
1)
Petugas rekam medis menjadi lebih sibuk karena harus menangani unit
rawat jalan dan unit rawat inap.
2)
Filing (tempat penyimpanan) dokumen rekam medis harus jaga 24 jam
karena sewaktu-waktu diperlukan untuk pelayanan UGD yang dibuka 24 jam.
3)
Tempat penerimaan pasien harus bertugas 24 jam, karena dokumen
rekam medis digunakan sewaktu-waktu bila pasien datang untuk berobat.
b. Desentralisasi
Sistem penyimpanan secara desentralisasi yaitu suatu sistem penyimpanan
dengan cara memisahkan formulir rekam medis milik pasien dimana dokumen
rekam medis rawat jalan, rawat inap, gawat darurat, milik seorang pasien
dipisahkan pada folder (map) yang berbeda.
Keuntungannya :
1)

Efesiensi waktu, sehingga pasien mendapat pelayanan yang lebih cepat.

2)

Beban kerja yang dilaksanakan petugas lebih ringan.

Kekurangannya :
1)
Terjadinya duplikasi data dalam pembuatan rekam medis, yaitu data dan
informasi pelayanan pada pasien dapat disimpan lebih dari satu folder.
2)
5.

Biaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruangan lebih banyak.

Sistem Retensi dan Pemusnahan

Menurut Bambang Shofari dalam bukunya yang berjudul Pengantar Sistem

Rekam Kesehatan (PSRK) tahun edisi 1998 Retensi adalah memisahkan
dokumen aktif dan non aktif. Dokumen dikatakan non aktif di hitung sejak 5
tahun apabila pasien tidak datang berobat lagi.
Dokumen yang sudah tidak aktif dinilai berdasarkan nilai gunanya menjadi
dokumen yang dilestarikan atau di abadikan dan dokumen yang dimusnahkan.
Pemusnahan dokumen rekam medis dilakukan dengan cara dibakar
menggunakan incerator atau dibakar biasa, dicacah, dibuat bubur disaksikan
oleh pihak ke tiga dan tim pemusnah.
6.

Sistem Pengolahan Rekam Medis.

Sistem pengolahan yang ada di rekam medis terdiri dari :

a.
9

Assembling

Ismail Saepuloh, A.Md PerKes

Sekilas Rekam Medis
Mei, 2016

Bagian Assembling yaitu salah satu bagian di unit rekam medis yang berfungsi
sebagai peneliti kelengkapan isi dan perakitan dokumen rekam medis sebelum
disimpan. Dokumen-dokumen rekam medis yang telah diisi oleh unit pencatatan
data rekam medis yaitu Unit Rawat Jalan (URJ), Unit Gawat Darurat (UGD),
Unit Rawat Inap (URI) dan Instalasi Pemeriksaan Penunjang (IPP) akan dikirim
ke fungsi Assembling bersama-sama Sensus Harian setiap hari.
Lembar formulir dalam dokumen rekam medis diatur kembali sesuai urutan
riwayat penyakit pasien dan diteliti kelengkapan isi dokumen rekam medis. Bila
belum lengkap akan dikembalikan ke unit yang bertanggung jawab. Untuk
mengendalikan dokumen rekam medis yang belum lengkap, digunakan formulir
Lembar Kekurangan biasa disebut Kartu Kendali (KK). Fungsi dan peranan
Assembling dalam pelayanan rekam medis adalah sebagi perakit formulir rekam
medis, peneliti isi data rekam medis, pengendali dokumen rekam medis tidak
lengkap, pengendali penggunaan nomor rekam medis dan formulir rekam
medis.
b.

Coding

Koding adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf atau

angka atau kombinasi huruf dalam angka yang mewakili komponen data.
Fungsi pengkode rekam medis bertanggung jawab terhadap penemuan dan
penulisan kode penyakit, dan operasi yang tertulis pada dokumen rekam medis
berdasarkan kode yang telah ditetapkan pada ICD-X dan ICOPIM atau ICD 9
CM.
Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization) bertujuan
untuk meyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera, gejala dan faktor
yang mempengaruhi kesehatan. Penetapan diagnosis seorang pasien
merupakan kewajiban, hak dan tanggung jawab dokter (tenaga medis) yang
terkait tidak boleh diubah, oleh karena itu harus di diagnosis sesuai dengan
yang ada didalam rekam medis.
Di dalam ICD-X terdiri dari beberapa volume yaitu:
1) Volume 1 : berisi klasifikasi utama atau tabulasi.
2) Volume 2 : berisi petunjuk penggunaan ICD.
3) Volume 3 : berisi indeks afabetik penyakit.
Didalam ICD X volume 3 terdiri dari 3 section yaitu:
1)

Section 1 :

berisi indeks penyakit

2)

Section 2 :

berisi indeks sebab penyakit / akibat cidera luar.

3)

Section 3 : berisi indeks akibat penggunaan obat-obatan dan bahan

kimia.

10

Ismail Saepuloh, A.Md PerKes

Sekilas Rekam Medis
Mei, 2016

c.

Indeks

Indexing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat ke
dalam indeks-indeks (dapat menggunakan kartu indeks atau komputerisasi).
Didalam kartu indeks tidak boleh mencantumkan nama pasien. Jenis indeks
biasa dibuat yaitu :
1)

Indeks Penyakit (Diagnosis)

Indeks penyakit (diagnosis) adalah suatu kartu katalog yang berisi kode
penyakit yang berobat di rumah sakit.
2)

Indeks operasi atau tindakan

Indeks operasi adalah suatu kartu katalog yang berisi kode operasi yang
berobat di rumah sakit.
3)

Indeks Dokter

Indeks Dokter adalah suatu kartu katalog yang berisikan nama dokter yang
memberikan pelayanan medik kepada pasien.
Kegunaan untuk menilai pekerjaan dokter dan bukti pengadilan.
4)

Indeks kematian

Indeks kematian yaitu suuatu informasi yang berisikan Informasi-informasi

mengenai pasien yang meninggal. Informasi yang tetap dalam indeks kematian
yaitu:
a)

Nama penderita

b)

Nomor rekam medis

c)

Jenis kelamin

d)

Umur

e)

Kematian : kurang dari sejam post operasi

f)

Dokter yang merawat

g)

Hari perawatan

h)

Wilayah

Indeks digunakan untuk membuat laporan kinerja penunjang medis yang

meliputi angka morbiditas, angka mortalitas, dan angka sebab kematian. Indeks
dan koding juga digunakan untuk keputusan manajemen yaitu audit kematian
dan audit medis.
d.

Filing

Filing merupakan suatu ruangan di unit rekam medis yang bertanggung jawab
terhadap penyimpanan retensi dan pemusnahan dokumen rekam medis. Selain
11

Ismail Saepuloh, A.Md PerKes

Sekilas Rekam Medis
Mei, 2016

itu filing juga menyediakan dokumen rekam medis yang telah lengkap isinya
sehingga dapat memudahkan penggunaan mencari informasi sewaktu-waktu.
e.

Analising dan Reporting

Analising dan Reporting merupakan Unit Rekam Medis (URM) yang berfungsi
sebagai penganalisis dan pelapor dalam sistem pelayanan rekam medis, sebagai
penganalisis semua data rekam medis yang masuk ke Unit Rekam Medis (URM)
untuk diolah menjadi informasi yang disajikan dalam laporan guna pengambilan
keputusan manajemen dirumah. Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) diatur
oleh Departemen Kesehatan RI meliputi:
1)

RL 1 = DATA DASAR RS

a)

1.1 = Data Dasar Rumah Sakit

b) 1.2 = Indikator Pelayanan Rumah Sakit

c)

1.3 = Fasilitas Tempat Tidur Rawat Inap

2)

RL 2 = DATA KETENAGAAN

3)

RL 3 = DATA KEGIATAN PELAYANAN

4)

RL 4 = DATA MORBIDITAS / MORTALITAS

a)

RL 4a = Morbiditas Pasien Rawat Inap

b) RL 4b = Morbiditas Pasien Rawat Jalan

5)

RL 5 = DATA BULANAN BERISI DATA KUNJUNGAN DAN

DATA 10 BESAR PENYAKIT.

a)

5.1 = Pengunjung Rumah Sakit

b) 5.2 = Kunjungan Rawat Jalan

c)

5.3 = 10 Besar Penyakit Rawat Inap

d) 5.4 = 10 Besar Penyakit Rawat jalan

C. Peralatan Penunjang Pelayanan Rekam Medis

Untuk memudahkan petugas rekam medis di rumah sakit dalam memasukkan
data pasien agar efektif dan efisien, maka dibutuhkan peralatan penunjang
pelayanan rekam medis. Berikut ini peralatan penunjang pelayanan rekam
medis yang dibutuhkan :
1. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ)
a.
12

Komputer

Ismail Saepuloh, A.Md PerKes

Sekilas Rekam Medis
Mei, 2016

b.

Printer

c.

Formulir pendaftaran pasien baru

d. Formulir pendaftaran riwayat klinik

e.

Kartu Indek Utama Pasien (KIUP)

f.

Perforator (pelubang kertas)

g.

Loker KIUP

h.

Kartu Identitas Berobat (KIB)

2. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap (TPPRI)

a.

Komputer

b.

Printer

c.

Almari penyimpanan dokumen

d. Loker KIUP
e.

Perforator (pelubang kertas)

f.

Meja dan kursi

g.

Formulir pendaftaran pasien baru

3. Coding Indeksing
a.

Buku ICD-X dan ICD-9 CM atau ICOPIM

b.

Komputer

c.

Folder atau sampul berkas rekam medis

d. Daftar Tabulasi Dasar (DTD)

e.

Printer

4. Assembling
a.

Folder atau sampul berkas rekam medis

b.

Perforator (pelubang kertas)

c.

Pembuka klip

d. Gunting kertas
e.

13

Check List ketidaklengkapan DRM

Ismail Saepuloh, A.Md PerKes

Sekilas Rekam Medis
Mei, 2016

f.

Bolpoin

g.

Stabilo

5. Filing
a.

Tracer

b.

Kotak Sortir

c.

Rak Penyimpan RM

d. Bon pinjam Dokumen RM

D. Isi atau Formulir Rekam Medis
Adapun formulir rekam medis berisi tentang :
1.

Formulir rekam medis rawat jalan :

a.

Lembar umum terdiri dari :

1) Identitas Pasien
2) Ringkasan pasien rawat jalan
3) Catatan poliklinik
4) Konsultasi
5) Hasil pemeriksaan
6) Informed consent
b.

Lembar spesifik terdiri dari :

1) Evaluasi sosial
2) Evaluasi psikologis
3) Data dasar medis
4) Data dasar nurse atau perawat
5) Catatan lanjutan medis
6) Salinan resep
7) Catatan lajutan nurse
8) KIUP
9) Buku Register
2.

14

Fomulir rekam medis rawat inap :

Ismail Saepuloh, A.Md PerKes

Sekilas Rekam Medis
Mei, 2016

a.

Ringkasan riwayat masuk dan keluar

b.

Surat persetujuan rawat inap

c.

Anamnesis

d. Catatan lanjutan keperawatan

e.

Formulir perjalanan penyakit, tindakan dan terapi

f.

Daftar pengobatan dan formulir catatan pemberian obat

g.

Permintaan pemerikasaan penunjang dan hasil pemeriksaan penunjang

h.

Ringkasan diagnosis

i.

Resume keluar (hidup atau mati)

j.

Formulir spesialis sesuai spesialisasinya

k.

Laporan anestesi

l.

Laporan operasi

m. Laporan persalinan dan identifikasi bayi

n.

Informed consent

o.

Catatan dokter pindah

p.

Catatan nurse pasien pindah

q.

Salinan resep

r.

Sebab kematian

s.

Pulang paksa

3.

Formulir rekam medis gawat darurat :

a. Formulir rekam medis gawat darurat yang diperlukan dari fungsi

assembling.
b.

Formulir resep untuk menulis resep.

c.

Surat keterangan sehat, untuk menulis keterangan sehat pasien.

d. Surat keterangan sakit, untuk menulis keterangan sakit pasien.

e. Surat rujukan untuk medis rujukan (kiriman pasien) yang perlu dirujuk ke
sarana pelayanan kesehatan lainnya.
f.
Surat jawaban rujukan, untuk menuliskan jawaban atas kiriman pasien dari
sarana kesehatan lainnya.

15

Ismail Saepuloh, A.Md PerKes

Sekilas Rekam Medis
Mei, 2016

g. Formulir rekam medis lainnya yang secara khusus diperlukan untuk

pelayanan di gawat darurat.

E. Alur dan Prosedur Rekam Medis

Gambar 2.1 Alur prosedur rekam medis (munawati,2012)

Menurut Bambang Shofari dalam bukunya yang berjudul Pengantar Sistem
Rekam Kesehatan (PSRK) tahun edisi 1998 prosedur dan alur rekam medis pada
masing-masing pelayanan kesehatan yaitu :
1.

Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ)

TPPRJ atau lebih dikenal dengan sebutan tempat pendaftaran, merupakan

tempat dimana antara pasien dengan petugas rumah sakit melakukan kontak
yang pertama kali.
Diskripsi atau gambaran kegiatan pokok di Tempat Pendaftaran Pasien Rawat
Jalan (TPPRJ)
a. Sebelum tempat pendaftaran dibuka perlu disiapkan :
1) Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP)
2) Kartu Identitas Berobat (KIB)
3) Dokumen Rekam Medis
16

Ismail Saepuloh, A.Md PerKes

Sekilas Rekam Medis
Mei, 2016

4) Buku register
5) Tracer
6) Buku Ekspedisi
b. Setelah tempat pendaftaran dibuka :
1) Petugas pendaftaran menerima pendaftaran pasien dan perlu memastikan
terlebih dulu, apakah pasien pernah berobat di rumah sakit ini apa belum.
Apabila sudah diminta menunjukkan KIBnya kemudian digunakan untuk
mencari dokumen rekam medis yang lama. Apabila KIB pasien tertinggal di
rumah, tanyakan nama dan alamatnya untuk dicari nomor rekam medis pada
komputer atau KIUP, kemudian dicatat nama dan nomor rekam medis di tracer.
Bila belum pernah berobat, tanyakan identitas pasien untuk dibuatkan KIB dan
diberi nomor rekam medis.
2) Simpan KIUP secara rapi berdasarkan abjad.
3) Tanyakan keluhan utama pasien, berobat atau ke poliklinik mana. Bila
sudah diketahui poliklinik mana yang dituju, pasien membayar jasa pelayanan
rawat jalan, kemudian mencari poliklinik yang dituju.
4) Catat identitas pasien di buku register TPPRJ.
5) Berikan tracer pada filing bila kita mengambil dokumen rekam medis.
6) Menerima dokumen rekam medis lama dari bagian filing, dengan
menggunakan tanda penerima.
7) Melayani pengguna ASKES dengan menggunakan sistem yang telah
ditetapkan oleh pihak ASKES.
8) Membuat laporan harian yang berisi tentang informasi yang dihasilkan hari
ini.
2.

Instalasi Rawat Jalan (IRJ) atau Unit Rawat Jalan (URJ)

Instalasi rawat jalan atau unit rawat jalan atau poliklinik, merupakan
tempat pelayanan pasien yang berobat rawat jalan sebagai pintu pertama
apakah pasien tersebut menginap atau tidak, atau perlu dirujuk ketempat
pelayanan kesehatan lainnya. Deskripsi pokok kegiatan IRJ atau URJ sebagai
berikut :
a. Sebelum poliklinik dibuka, petugas menyiapkan formulir rekam medis dan
catatan kelengkapan dokumen rekam medis.
b. Merima dokumen rekam medis dari TPPRJ dengan menandatangani buku
ekspedisi.
c. Mengontrol pembayaran jasa pelayanan rawat jalan yang dibawa oleh
pasien dan dicatat dibuku register.
17

Ismail Saepuloh, A.Md PerKes

Sekilas Rekam Medis
Mei, 2016

d. Memanggil pasien berurutan agar tidak terjadi antrian yang memanjang.

e. Melakukan anamnesa, pemeriksaan, tindakan dan terapi, serta
mencatatnya ke dalam dokumen rekam medis oleh petugas rekam medis dan
paramedis serta menandatanganinya.
f.

Memberikan keterangan tentang penyakit kepada pasien.

g. Apabila perlu dirawat, buatlah surat admission note kemudian dibawa ke

TPPRI.
h. Apabila diperlukan membuat surat keterangan sakit atau sehat, dan surat
keterangan kematian.
i.

Mencatat identitas pasien pada buku register unit rawat jalan.

j.

Setelah selesai pelayanan, maka yang dilakukan adalah :

1)
Membuat sensus harian rawat jalan yang diserahkan ke URM beserta
dokumen rekam medisnya.
2)

Mengembalikan dokumen rekam medis ke URM dengan buku ekspedisi.

3)
Mencocokkan pembayaran jasa antara bukti pembayaran pasien dengan
catatan di kasir.
3.

Unit Gawat Darurat (UGD)

UGD merupakan tempat pelayanan di rumah sakit yang melayani pasien

selama 24 jam setiap hari, untuk melayani pasien yang mengalami keadaan
yang gawat darurat. Karena kecepatan dan ketepatan pelayanan medis, maka
sering kali dikatakan bahwa UGD merupakan Jendela Mutu Pelayanan Medis
rumah sakit.

Diskripsi kegiatan pokok UGD antara lain:

a. Menyiapkan dokumen rekam medis UGD dan formulir sebagai kelengkapan
yaitu :
1) Surat permintaan pemeriksaan penunjang.
2) Surat perintah dirawat.
3) Surat pengantar rujukan.
4) Surat jawaban rujukan.
5) Surat keterangan sakit.
6) Surat keterangan kematian.
7) Visum et repertum.
18

Ismail Saepuloh, A.Md PerKes

Sekilas Rekam Medis
Mei, 2016

b. Menerima dokumen rekam medis dari unit rekam medis yang diterima dari
TPPRJ.
c. Melakukan anamnesa, pemeriksaan, tindakan dan terapi, kemudian dicatat
dalam dokumen rekam medis.
d. Apabila perlu dirawat inap, buatlah surat peintah dirawat (admission note).
e. Dengan membawa admission note dan dokumen rekam medis, pasien
diantar oleh petugas ke TPPRI.
f.
Membuat pengantar pembayaran tindakan jasa UGD kemudian diserahkan
kepada pengantar atau keluarga pasien untuk membayar ke kasir.
g.

Membuat surat keterangan sehat atau sakit, dan surat kematian.

h. Mencatat identitas pasien dan nomor rekam medis ke dalam buku register
UGD.
i.

Setelah selesai pelayanan UGD melakukan kegiatan antara lain :

1) Membuat sensus harian UGD yang kemudian diserahkan ke URM.

2) Mengembalikan dokumen rekam medis ke URM dengan buku ekspedisi.
3) Menjumlahkan pembayaran jasa pelayanan UGD dan jasa tindakan UGD
berdasarkan bukti pembayaran dan catatan kasir.
j.
k.

Membuat informed consent dan bila perlu dilakukan secara tertulis.

Melayani permintaan visum et repertum oleh polisi.

l.

Membuat ringkasan penyakit.

4.

Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap (TPPRI)

TPPRI atau administration office merupakan tempat dimana pengaturan

pasien rawat inap dilakukan, sehingga informasi lokasi ruangan (bangsal)
pasien yang dirawat inap dapat diperoleh disini. Pasien yang akan dirawat inap
berasal dari IRJ, dan UGD. Tetapi TPPRI juga menerima pasien rujukan dari
rumah sakit lain sehingga harus dibuka 24 jam.
Diskripsi kegiatan pokok di TPPRI antara lain :
a. Setiap saat petugas menanyakan penggunaan tempat tidur kepada petugas
unit rawat inap untuk dibuat sensus harian.
b. Menyediakan dokumen rekam medis untuk rawat inap sesuai dengan
spesialisnya.
Dokumen rekam medisnya antara lain :
1) Register rawat inap.
19

Ismail Saepuloh, A.Md PerKes

Sekilas Rekam Medis
Mei, 2016

2) Dokumen rekam medis rawat inap lengkap sesuai dengan bangsal masingmasing.
3) Surat persetujuan rawat inap.
4) Kartu tunggu pasien rawat inap.
5) Apabila menerima pasien langsung, perlu disediakan KIB dan KIUP.
6) Data penyakit yang harus segera dilaporkan ke Dati II.
c.

Menerima pasien rawat inap berdasarkan admission note.

d. Mencatat identitas pasien rawat inap pada dokumen rekam medis.

e.

Memesankan ruangan bagi pasien rawat inap ke bangsal rawat inap.

f.
Menulis nomor rekam medis pada tracer untuk diserahkan ke unit rekam
medis di bagian filing.
g.

Membuat KIB dan KIUP pasien.

h.

Mencatat buku register rawat inap.

i.
Jika rumah sakit mengizinkan pasien ditunggu, membuat kartu tunggu
kemudian diserahkan kepada keluarga pasien.
j.
Mendistribusikan dokumen rekam medis dan mengantar pasien ke
bangsalnya.
k.

Mencatat nama-nama pasien yang menggunakan tempat tidur.

5.

Unit Rawat Inap (URI)

Unit rawat inap atau sering disebut bangsal perawatan atau ruang
perawatan merupakan inti kegiatan (cor busness) rumah sakit. Bangsal URI
biasanya diberi nama bangsal yang berlainan satu dengan yang lainnya oleh
pimpinan rumah sakit guna memudahkan perbedaan ruangan. Disetiap bangsal
memiliki sejumlah tempat tidur.Sedangkan pasien yang dirawat disini terdiri
dari pasien yang berkemampuan membayar pelayanan rawat inap yang
berbeda-beda, oleh karena itu URI dibedakan pula atas kelas perawatan. Dan
diskripsi kegiatan pokok URI antara lain :
a. Setiap hari memberitahukan ke TPPRI perihal nama-namapasien yang
rawat inap, pasien pindahan dan pasien yang dipindahkan serta jumlah tempat
tidur yang belum dipakai.
b. Menerima admission note dan dokumen rekam medis rawat jalan atau
gawat darurat dan dokumen rekam medis rawat inap yang diantar oleh petugas
pengantar pasien dari IRJ, IGD atau TPPRI.
c. Mencatat dan mengisi dokumen rekam medis RI dengan lengkap dari hasil
pemeriksaan, terapi, tindakan yang dilakukan oleh dokter atau perawat kepada
20

Ismail Saepuloh, A.Md PerKes

Sekilas Rekam Medis
Mei, 2016

pasien dan ditandatangani oleh dokter atau paramedis yang bertanggung

jawab.
d. Membuat surat pengantar pemeriksaan penunjang.
e. Meletakkan hasil pemeriksaan penunjang pada dokumen rekam medis
rawat inap.
f.
Memutuskan apakah perlu dioperasi, atau dirawat intensif atau kasus
persalinan, kemudian siapkan dokumen rekam medis dan diserahkan dengan
tanda terima.
g. Membuat informed consent oleh dokter atau paramedis, bila perlu
dilakuakn bukti tertulis yang ditandatangani oleh keluarga pasien bila pasien
harus menjalani operasi.
h.

Membuat jawaban rujukan kepada dokter yang merujuk.

i.
Membuat keterangan pasien pulang paksa atau Atas Permintaan Sendiri
(APS), yang ditandatangani pasien atau keluarga.
j.
Membuat surat keterangan sakit atau sehat, kematian, dan kelahiran bagi
pasien yang boleh dinyatakan pulang.
k.
l.

Membuat laporan individual pasien.

Membuat sensus harian rawat inap sesuai ketentuan yang berlaku.

m. Membuat ringkasan penyakit rawat inap.

6.

Assembling dan Filing

Diskripsi kegiatan pokoknya adalah :

a.

Assembling

1) Menyiapkan dokumen rekam medis yang baru dan kelengkapan formulir

didalamnya untuk keperluan unit yang membutuhkan.
2) Mencatat segala penggunaan dokumen rekam medis kedalam buku kendali.
3) Mengalokasikan No. RM dan memberi tahu ke TPPRJ dan UGD.
4) Mengendalikan penggunaan nomor rekam medis agar tidak terjadi duplikasi
dalam penggunaan nomor rekam medis.
5) Mencatat penggunaan nomor rekam medis kedalam buku penggunaan
rekam medis.
6) Menerima pengembalian dokumen rekam medis dan sensus harian dari unit
pelayanan rekam medis.
7) Mencocokkan jumlah dokumen dengan jumlah pasien.
21

Ismail Saepuloh, A.Md PerKes

Sekilas Rekam Medis
Mei, 2016

8) Meneliti kelengkapan isi dokumen.

b.

Filing

1) Menerima dokumen rekam medis dari urusan coding indeksing dengan

buku ekspedisi.
2) Simpan berdasarkan metode angka secara berurutan.
3) Apabila dokumen lama diambil, maka cara pengembaliannya menggunakan
tracer dan mencatat setiap penggunaan dokumen rekam medis.
4) Menyiapkan dokumen rekam medis bagi pasien dengan perjanjian yang
diperoleh informasinya dari TPPRJ dan TPPRI.
5) Mengekspedisi peminjaman dokumen rekam medis.
6) Melakukan retensi dokumen rekam medis secara periodik dan memisahkan
dokumen aktif dan non aktif.
7) Mengusulkan pemusnahan dokumen rekam medis kepada Komite rekam
medis.

c.

Coding, Indeksing, analising dan Reporting

Fungsi pengkodean bertanggung jawab terhadap penemuan dan penulisan kode

penyakit, dan operasi yang tertulis pada dokumen rekam medis berdasarkan
kode yang telah ditetapkan pada ICD-X dan ICOPIM. Nomor kode tersebut
berfungsi untuk pengindeksan yang diperlukan dalam pengolahan data yang
dikelompokkan berdasarkan indeks tersebut sebagai awal dari analisis data
yang dilaksanakan oleh fungsi pelaporan (reporting). Diskripsi kegiatan
pokoknya adalah :
1) Menerima dokumen rekam medis dan fungsi assembling dengan buku
ekspedisi.
2) Menulis kode diagnosis atau penyakit, tindakan atau operasi, dokter yang
merawat dan kematian di dokumen rekam medis dan kartu kendali.
3) Memisahkan dokumen rekam medis dengan kartu kendali dan menyerahkan
dokumen rekam medis ke filing menggunakan buku ekspedisi, sementara kartu
kendali digunakan untuk indeks.
4) Mencatat indeks penyakit, indeks operasi, indeks dokter dan kematian di
kartu indeks masing-masing jenis penyakit, jenis operasi, nama dokter dan
sebab-sebab kematian.
5) Menyusun indeks penyakit, operasi, kematian dan dokter, pada rak
penyimpanan indeks secara alfabetis.
22

Ismail Saepuloh, A.Md PerKes

Sekilas Rekam Medis
Mei, 2016

6) Melaksanakan analising dan reporting.

F. Defenisi Rumah Sakit

Menurut Surat Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 159b/Men.Kes/Per/II/1988
tanggal 29 Februari 1988, disebutkan bahwa :
Rumah sakit adalah sarana upaya kesehatan yang menyelenggarakan kegiatan
pelayanan kesehatan serta dapat dimanfaatkan untuk pendidikan tenaga
kesehatan dan penelitian.
Rumah sakit umum adalah rumah sakit yang memberikan pelayanan kesehatan
semua jenis penyakit dari yang bersifat dasar sampai dengan sub spesialistik.
Tahun 1994, Departemen Kesehatan RI menyatakan bahwa rumah sakit
merupakan pusat pelayanan yang menyelenggarakan pelayanan medik dasar
dan medik spesialistik, pelayanan penunjang medis, pelayanan perawatan, baik
rawat jalan, rawat inap maupun pelayanan instalasi. Rumah sakit sebagai salah
satu sarana kesehatan dapat diselenggarakan oleh pemerintah, dan atau
masyarakat.
2.

Tugas dan Fungsi Rumah Sakit

Menurut SK Menkes nomor : 983/Menkes/SK/IX/1992 tanggal 12 November

1992 disebutkan bahwa tugas dan fungsi rumah sakit umum adalah sebagai
berikut :
a.

Tugas rumah sakit

Adalah melaksanakan upaya kesehatan secara berdaya guna dan berhasil

guna dengan mengutamakan upaya penyembuhan dan pemulihan yang
dilaksanakan secara serasi dan terpadu dengan peningkatan dan pencegahan
serta melaksanakan upaya rujukan.

b.

Fungsi rumah sakit umum adalah menyelenggarakan sebagai berikut :

Pelayanan medis
Pelayanan penunjang medis
Pelayanan dan asuhan keperawatan
Pelayanan rujukan
Pendidikan dan pelatihan
Penelitian dan pengembangan
Administrasi umum dan keuangan
23

Ismail Saepuloh, A.Md PerKes

Sekilas Rekam Medis
Mei, 2016

G. Sistem Informasi Rumah Sakit

1.

Pengembangan Sistem Informasi Rumah Sakit

Sistem informasi rumah sakit di Indonesia sudah dikembangkan sejak

tahun 1972, dengan dikeluarkannya Surat Keputusan Menteri Kesehatan nomor
651/XI-AU/PK/72 yang mengatur sistem pelaporan rumah sakit sebagai
pengganti sistem yang sebelumnya ada. Pada perkembangan berikutnya,
sistem pelaporan rumah sakit disempurnakan kembali sebagai revisi ketiga
dengan surat keputusan menteri kesehatan RI No 691 A /Menkes/SK/XII/84.
Pembakuan dari pada sistem pelaporan rumah sakit merupakan landasan di
dalam upaya memantapkan sistem informasi rumah sakit, karena salah satu
modal utama untuk menunjang kelancaran informasi adalah tersedianya data
dasar dari unit pelapor.
2.

Pengelolaan Sistem Informasi Rumah Sakit

a.

Pencatatan

Pencatatan disini dimaksudkan pendokumentasian segala informasi medis

seorang pasien ke dalam rekam medis. Data pasien dapat dikelompokkan ke
dalam dua kelompok, yaitu data sosial dan data medis.
Untuk mendapatkan data medis yang baik, ada beberapa hal yang dapat
diperhatikan oleh dokter dan ahli di bidang kesehatan lainnya, yaitu mencatat
secara tepat waktu, up to date, cermat dan lengkap, dapat dipercaya dan
menurut kenyataan, berkaitan dengan masalah dan pokok perihalnya, sehingga
tidak bertele-tele, bersifat subjektif sehingga menimbulkan kesan jelas.
Kegiatan pencatatan ini melibatkan semua unit pelayanan di rumah sakit
yang memberikan pelayanan ataupun tindakan kepada pasien.
Bentuk catatan dapat dibedakan berdasarkan sifatnya, yaitu:
Catatan yang bersifat kolektif
Catatan ini dalam bentuk buku yang sering disebut buku register. Buku register
ini merupakan sumber utama data kegiatan rumah sakit.
Catatan yang bersifat individual
Catatan ini mendokumentasikan segala tindakan medik yang diberikan kepada
seorang pasien. Bentuk catatan ini berupa lembaran-lembaran yang dinamakan
rekam medis.

b.

Pengolahan data medis

Sebelum dilakukan pengolahan, berkas-berkas rekam medis tersebut diteliti

kelengkapannya baik isi maupun jumlahnya. Rekapitulasi dari sensus harian
diolah untuk menyiapkan laporan yang menyangkut kegiatan rumah sakit,

24

Ismail Saepuloh, A.Md PerKes

Sekilas Rekam Medis
Mei, 2016

sedangkan formulir-formulir rekam medis diolah untuk menyiapkan laporan

yang menyangkut morbiditas dan mortalitas (Depkes RI, 1994).
c.

Penyusunan dan analisis data

Penyajian data menurut sifatnya dapat berupa :

Data deskriptif, masih menggambarkan keadaan apa adanya dan belum
memberikan gambaran makna daripada keadaan tersebut.
Data analitik, sudah dapat memberikan makna dari pola keadaan sesuatu
sehingga dapat memberikan suatu informasi yang dapat dipakai sebagai bahan
tindak lanjut oleh pengambil keputusan.
3.

Jenis Sistem Informasi Rumah Sakit

Sistem pelaporan rumah sakit merupakan bagian dari sistem informasi

rumah sakit berbagai data tentang kegiatan rumah sakit dikumpulkan untuk
mewujudkan sistem ini. Data tersebut dikumpulkan melalui berbagai formulir
standart sesuai dengan frekuensi dan periodenya, jenis data dan formulir yang
perlu dilaporkan antara lain :
a.

Data kegiatan rumah sakit (RL.1)

Formulir RL.1 merupakan formulir rekapitulasi yang mencakup berbagai

kegiatan rumah sakit seperti rawat inap, rawat jalan, pelayanan instalasi rawat
darurat, kegiatan bedah dan non bedah, pelayanan kesehatan gigi, kegiatan
radiologi, pengujian kesehatan, rehabilitasi medik, latihan kerja, pelayanan
kesehatan jiwa, kegiatan transfusi darah, kegiatan pengujian kesehatan,
kegiatan farmasi rumah sakit, kegiatan pemeriksaan laboratorium klinik,
kegiatan rujukan, kegiatan keluarga berencana. Formulir ini dibuat setiap
triwulan oleh masing-masing rumah sakit berdasarkan pencatatan harian yang
dikompilasikan setiap bulan. Data yang dilaporkan mencakup semua keadaan
mulai tanggal 1 bulan pertama sampai dengan tanggal 30 atau 31 bulan ketiga
pada triwulan yang bersangkutan.
b.

Data kegiatan morbiditas rumah sakit, terdiri dari :

Kegiatan morbiditas individual pasien rawat inap yang meliputi :

Morbiditas untuk pasien umum (RL2.1) yang isinya mencakup: jati diri pasien,
tanggal masuk dan tanggal keluar, diagnosis, penyebab luar cedera dan
keracunan, operasi atau tindakan keadaan keluar rumah sakit dan sebagainya.
Morbiditas untuk pasien kebidanan (RL.2.2) yang isinya mencakup : jati diri
pasien, tanggal masuk dan tanggal keluar, cara melahirkan, diagnotis utama,
masa getasi, operasi atau tindakan. Keadaan keluar rumah sakit, tanggal
melahirkan, paritas, dan jumlah kelahiran hidup atau mati.

25

Ismail Saepuloh, A.Md PerKes

Sekilas Rekam Medis
Mei, 2016

Morbiditas untuk bayi lahir di rumah sakit (RL.2.3) yang isinya mencakup :
tanggal masuk dan tanggal keluar pasien, tanggal lahir bayi, berat lahir,
keadaan lahir, diagnosis utama, dan keadaan keluar rumah sakit.

Rekapitulasi data keadaan morbiditas rawat inap di rumah sakit (RL2a, dan
RL2a1 untuk laporan survailans terpadu) memuat data kompilasi penyakit atau
morbiditas pasien rawat inap yang dikelompokkan menurut daftar tabulasi
dasar klasifikasi internasional penyakit ke sepuluh. Untuk masing-masing
kelompok penyakit berisi informasi mengenai jumlah pasien keluar menurut
golongan umur, serta jumlah pasien keluar mati.
Data status informasi (RL2c) sehingga lampiran RL2a1 yang memuat informasi
tentang penyakit yang dapat dicegah dengan imunisasi.
Rekapitulasi data keadaan morbiditas pasien rawat jalan di rumah sakit (RL2b,
dan RL 2b1), memuat data kompilasi penyakit atau morbiditas pasien rawat
jalan yang dikelompokkan menurut daftar tabulasi dasar klasifikasi
internasional penyakit kesepuluh. Untuk masing-masing kelompok penyakit
berisi informasi mengenai jumlah kasus baru menurut golongan umur dan serta
jumlah kunjungan.
Data inventarisasi (data dasar) rumah sakit (RL 3), memuat data identitas
rumah sakit, surat ijin penyelenggaraan, direktur rumah sakit, fasilitas
kesehatan gigi, fasilitas tempat tidur, fasilitas unit rawat jalan.
Data ketenagaan rumah sakit (RL 4), memuat informasi rekapitulasi data
jumlah tenaga yang bekerja di rumah sakit menurut kualifikasi pendidikan dan
status kepegawaian, dan RL 4a yang merupakan data individual ketenagaan
rumah sakit memuat data pribadi, data pekerjaan, pendidikan lanjut,
pengalaman kerja, latihan jabatan dan status kepegawaian.
Data peralatan rumah sakit (RL5) memuat informasi rekapitulasi data jumlah
peralatan medik yang ada di rumah sakit menurut sumber pengadaan dan
keadaannya, dan RL5a yang merupakan data individual peralatan medik di
rumah sakit, memuat nama atau jenis alat, tipe atau model, kapasitas dan
sebagainya (Ditjen Yan.Med, 1992).
4.

Kegunaan Sistem Informasi Rumah Sakit

Kegunaan sistem informasi RS dapat dibedakan menjadi

a.

Sistem informasi untuk pembangunan rumah sakit

Informasi yang dikirim dari sumber informasi (rumah sakit) ke pusat

(Depkes) dapat dipakai sebagai acuan atau pedoman.
b.
26

Sistem informasi untuk manajemen rumah sakit

Ismail Saepuloh, A.Md PerKes

Sekilas Rekam Medis
Mei, 2016

Informasi yang dihasilkan oleh rumah sakit dapat dipakai untuk keperluan
manajemen dalam rangka mencapai tujuan pembangunan dan pengembangan
rumah sakit yaitu peningkatan mutu, cakupan, dan efisiensi pelayanan.
5.

Masalah Pengelolaan Sistem Informasi Rumah Sakit

Dalam pelaksanaan pengelolaan sistem informasi rumah sakit, dijumpai banyak

permasalahan baik yang dikarenakan faktor dari unit pelaporan maupun dari
unit pengelola seperti :
a.
Dari unit pelapor terutama menyangkut kecepatan, ketepatan dan akurasi
data yang dilaporkan
Ketepatan dan akurasi data yang dilaporkan masih memprihatinkan dan ini
dipengaruhi oleh tingkat kesadaran dan beban kerja. Rendahnya tingkat
kesadaran untuk menghasilkan laporan yang baik disebabkan adanya sikap
belum merasa memiliki dan memerlukan data untuk unitnya sendiri,
bertambahnya macam-macam dan bentuk laporan yang diminta sebagai
konsekuensi pengembangan program, menyebabkan bertambahnya macam dan
bentuk laporan yang diminta sebagai konsekuensi pengembangan program,
menyebabkan bertambahnya beban kerja petugas pelaporan rumah sakit.
b.
Dari unit pengelola ditingkat pusat, berkisar pada terbatasnya dana untuk
pembinaan dan pelatihan serta bertambahnya kebutuhan akan data (Nugroho,
1996).
H. Sistem Pelaporan Rumah Sakit
Pelaporan rumah sakit merupakan suatu alat organisasi yang bertujuan untuk
dapat menghasilkan laporan secara cepat, tepat dan akurat.
Sistem pelaporan di RS Surabaya pada umumnya menggunakan sistem
desentralisasi yang artinya sistem pelaporan tidak terkoordinasi melalui satu
pintu tetapi masing-masing unit/urusan menggunakan buku ekspedisi sendiri.
1.

Jenis laporan yang dibuat dibedakan menjadi 2 kelompok, yaitu

a.

Laporan intern rumah sakit

b.

Laporan ekstern rumah sakit

Ad. a.

Laporan intern rumah sakit

Yaitu laporan yang dibuat sebagai masukan untuk menyusun

konsep Rancangan Dasar Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit
Indikasi laporan adalah :
1)

Sensus harian, meliputi

a)

Pasien masuk rumah sakit

b)

Pasien keluar rumah sakit

27

Ismail Saepuloh, A.Md PerKes

Sekilas Rekam Medis
Mei, 2016

c)

Pasien meninggal di rumah sakit

d)

Lamanya pasien dirawat

e)

Hari perawatan

2)

Prosentase pemakaian TT

3)

Kegiatan persalinan

4)

Kegiatan pembedahan dan tindakan medis lainnya

5)

Kegiatan rawat jalan penunjang

Ad. b. Pelaporan ekstern rumah sakit

Yaitu pelaporan yang wajib dibuat oleh rumah sakit sesuai
dengan peraturan yang berlaku, ditunjukkan kepada Departemen Kesehatan RI,
Kanwil Depkes RI (sekarang , Dinkes Propinsi, Dinkes Kabupaten/kota
Pelaporan yang dibuat sesuai kebutuhan Depkes RI, meliputi :
1)

Data Kegiatan Rumah Sakit (RL 1)

2)

Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap (RL 2a)

3)

Data Keadaan Morbiditas penyakit Khusus Pasien Rawat Inap (RL 2a1)

4)

Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan (RL 2b)

5)

Data Keadaan Morbiditas Penyakit Khusus Pasien Rawat Jalan (RL 2b1)

6)

Data individual Morbiditas Pasien Rawat Inap

a)

Pasien Umum (RL 2.1)

b)

Pasien Obstetrik (RL 2.2)

c)

Pasien baru lahir/lahir mati (RL 2.3)

7)

Data Inventaris Rumah Sakit (RL3)

8)

Data Keadaan ketenagaan RS (RL 4)

9)

Data individual Ketenagaan RS (RL 4a)

10) Data Peralatan Rumah Sakit (RL 5)

2. Periode Pelaporan
(RL 1) dibuat setiap tribulan berdasarkan catatan harian yang dikompilasi
setiap bulan
(RL 2 a) dilaporkan setahun sekali

28

Ismail Saepuloh, A.Md PerKes

Sekilas Rekam Medis
Mei, 2016

(RL 2 b) dilaporkan setahun sekali

(RL 2 a1) dilaporkan setiap bulan
(RL 2 a2) dilaporkan setiap bulan
(RL 2.1), (RL 2.2), (RL 2.3), dibuat sistem sampling dari tangan 1 s/d 10 setiap
bulan : Pebruari, Mei, Agustus dan Nopember khusus ke DepKes RI
(RL 3) dilaporkan setahun sekali
(RL4), (RL 4a), (RL 5) dilaporkan setahun sekali
3.

Saluran Pengirim Laporan

Laporan kegiatan rumah sakit (RL 1) dibuat rangkap 6 yang asli dikirim
ke Dir jen. Yan Med Bagian Informasi Yanmed rumah sakit Depkes RI dan
tembusan ditunjukan ke :
a.

Ka Kanwil Dep Kes RI(sudah likuidasi)

b.

Ka Din Kes Propinsi

c.

Ka Din Kes Kabupaten

d.

Direktur Rumah Sakit

e.

Pertinggal (Arsip)

Sedangkan laporan lainnya (RL 2 s/d RL 5) cukup dibuat

rangkap 2 yang asli dikirim ke Dir Jen Yan Med Dep Kes RI dan tembusannya
untuk Arsip rumah sakit
4.
(RL 1) dibuat setiap tribulan berdasarkan catatan harian yang dikompilasi
setiap bulan
5.

(RL 2 a) dilaporkan setahun sekali

6.

(RL 2 b) dilaporkan setahun sekali

7.

(RL 2 a1) dilaporkan setiap bulan

8.

(RL 2 a2) dilaporkan setiap bulan

9.
(RL 2.1), (RL 2.2), (RL 2.3), dibuat sistem sampling dari tangan 1 s/d 10
setiap bulan : Pebruari, Mei, Agustus dan Nopember khusus ke DepKes RI
10. (RL 3) dilaporkan setahun sekali
11. (RL4), (RL 4a), (RL 5) dilaporkan setahun sekali
12. yang dijadwalkan oleh departemen Kesehatan

29

Ismail Saepuloh, A.Md PerKes

Sekilas Rekam Medis
Mei, 2016

Untuk pelaporan bulanan / tribulan dikirim ke instansi Departemen Kesehatan

paling lambat tanggal 15 pada bulan berikutnya.
Untuk laporan tahunan dikirim setiap tanggal 15 Januari pada tahun
berikutnya.
Untuk memenuhi hal tersebut di atas, maka pengumpulan data laporan dari
masing-masing unti terkait ditetapkan paling lambat setiap tanggal 5 pada
bulan berikutnya.
Khusus untuk pengumpulan data individual morbiditas pasien rawat inap
sampling tanggal 1 s/d 10 sesuai bulan pelaporan, formulir dilampirkan dalam
berkas RM setelah disi oleh dokter yang merawat sekurang-kurangnya :
1)

Diagnosa

2)

Sebabkematian bila pasien meninggal

3)

Nama dan tanda tangan dokter

Kelengkapan data lainnya diisi oleh petugas rekam medis (RS Darmo, 1999).
E.

Evaluasi

Menurut Depkes RI (1991) Evaluasi adalah proses penilaian pencapaian tujuan

yang telah ditentukan dalam menilai efektifitas suatu rencana. Tujuan evaluasi
dapat juga berguna sebagai :
1. Alat untuk memperbaiki kebijaksanaan pelaksanaan program dan
perencanaan program yang akan datang.
2. Alat untuk memperbaiki alokasi sumber daya.
3. Alat untuk memperbaiki pelaksanaan suatu kegiatan yang sedang
berjalan.
4. Alat untuk mengadakan perencanaan kembali yang lebih baik dari pada
suatu program.
Pengertian Grafik Barber Johnson
Pada Tahun 1973, Barry Barber, M.A., PhD., Finst P., AFIMA dan David
Johnson, M.Sc berusaha merumuskan dan memadukan empat parameter untuk
memantau dan menilai tingkat efisiensi penggunaan Tempat Tidur untuk
bangsal perawatan pasien. (Sudra, Rano I.2008)
Terdapat empat garis bantu yang dibentuk oleh empat parameter Grafik
Barber Johnson, yaitu :

30

Ismail Saepuloh, A.Md PerKes

Sekilas Rekam Medis
Mei, 2016

TOI pada umumnya menjadi sumbu horizontal.

AvLOS pada umumnya menjadi sumbu vertikal.

Garis bantu BOR merupakan garis yang ditarik dari pertemuan sumbu
horizontal dan vertikal , yaitu titik 0,0 dan membentuk seperti kipas.

Garis bantu BTO merupakan garis yang ditarik dan menghubungkan

posisi nilai AvLOS dan TOI yang sama.

Parameter Grafik Barber Johnson

Keempat parameter yang dipadukan tersebut BOR (Bed Occupancy Rate),
AvLOS (Average Length Of Stay), TOI (Turn Over Interval), dan BTO (Bed Turn
Over). Perpaduan keempat parameter tersebut diwujudkan dalam bentuk Grafik
Barber Johnson (BJ). (Sudra, Rano I.2008)
Berikut keempat parameter dan penjelasannya :
1. BOR (Bed Occupancy Rate / percentage bed occupanpcy)
Bed Occupancy Rate (BOR) merupakan angka yang menunjukkan
presentase tingkat penggunaan Tempat Tidur pada satuan waktu tertentu di
Unit Rawat Inap (bangsal). Standard nilai ideal menurut Barber Johnson untuk
BOR 70 85 %. (Sudra, Rano I.2008)
Apabila nilai BOR lebih dari 85 % maka pelayanan yang dijalankan oleh dokter,
perawat dan tenaga kesehatan lain kurang efektif, hal tersebut dapat
dikarenakan :

31

Ismail Saepuloh, A.Md PerKes

Sekilas Rekam Medis
Mei, 2016

Beban kerja tinggi

Ruang kerja terbatas namun penggunaan Tempat Tidur yang berlangsung

secara terus menerus.

Meningkatnya kualitas
dibutuhkannya.

Memperpanjangkan masa penyembuhan pasien.

pasien

memperoleh

perawatan

yang

layak

Adapun rumus Bed Occupancy Rate ( BOR ) :

Manfaat penghitungan BOR yaitu untuk mengetahui tingkat penggunaan

Tempat Tidur suatu rumah sakit. Angka BOR yang rendah kurangnya
penggunaan fasilitas perawatan rumah sakit oleh masyarakat.

2. AvLOS (Average Length Of Stay)

Average Length Of Stay disebut juga lama dirawat merupakan jumlah hari
kalender dimana pasien mendapatkan perawatan rawat inap di rumah sakit,
sejak tercatat sebagai pasien rawat inap (admisi) hingga keluar dari rumah
sakit (discharge). Kondisi pasien keluar bisa dalam keadaan hidup maupun mati.
Jadi pasien yang belum keluar dari rumah sakit belum bisa dihitung hari Lama
dirawatnya. NilaI ideal untuk AvLOS adalah 3 12 hari. (Sudra, Rano I.2008)
Total dari lama hari rawat dapat diartikan sebagai jumlah hari rawat yang
didapat pada pasien, sampai pasien keluar hidup atau meninggal.
Rumus Average Length Of Stay :

3. TOI (Turn Over Interval)

Turn Over Interval menunjukkan rata-rata jumlah hari sebuah Tempat
Tidur tidak ditempati pasien. Hari Kosong ini terjadi antara saat Tempat Tidur
yang ditinggalkan oleh seorang pasien sehingga digunakan lagi oleh pasien
berikutnya. Nilai ideal Turn Over Interval (TOI): 1-3 hari (Sudra, Rano I. 2008)
32

Ismail Saepuloh, A.Md PerKes

Sekilas Rekam Medis
Mei, 2016

Rumus Turn Over Interval :

4. BTO (Bed Turn Over)

Bed Turn Over atau Troughput merupakan rerata jumlah pasien yang
menggunakan setiap Tempat Tidur dalam periode tertentu. Nilai BTO sangat
membantu dalam menilai tingkat penggunaan Tempat Tidur karena dalam dua
periode bisa diperoleh angka BOR yang sama tetapi angka BTO berbeda. Nilai
ideal Bed Turn Over (BTO) minimal 30 pasien dalam periode 1 tahun. Artinya, 1
Tempat Tidur diharapkan digunakan 30 pasien dalam 1 tahun, berarti 1 pasien
rata rata dirawat selama 12 hari. Hal ini sejalan dengan nilai standar ideal
AvLOS yakni 3 12 hari. (Sudra, Rano I. 2008)
Rumus Bed Turn Over :

Cara membuat Grafik Barber Johnson

Ketentuan-ketentuan yang harus diingat waktu membuat Grafik Barber Johnson
yaitu :
a. Skala pada sumbu horisontal tidak harus sama dengan skala sumbu vertikal.
b. Skala pada suatu sumbu harus konsisten.
c. Skala pada sumbu horizontal dan vertical dimulai dari angka 0 dan berhimpit
membentuk koordinat 0,0.
d. Judul grafik harus secara jelas menyebutkan nama Rumah Sakit, nama
bangsal (bila perlu), dan periode waktu.
d. Garis bantu BOR dibuat dengan cara :
1) Tentukan nilai BOR yang akan dibuat garis bantunya, misalnya BOR 75 %.
2) Tentukan koordinat titik bantu BORnya sesuai nilai BOR tersebut, misalnya
untuk BOR 75 % maka koordinat titik bantunya adalah :
a) AvLOS = nilai BOR di bagi 10 = 75/10 = 7,5
b) TOI = 10 nilai AvLOS = 10 7,5 = 2,5.
3) Tarik garis mulai dari koordinat 0,0 melewati titik bantu BOR tersebut.

33

Ismail Saepuloh, A.Md PerKes

Sekilas Rekam Medis
Mei, 2016

4) Beri keterangan garis tersebut, misalnya bahwa garis tersebut adalah BOR
75 %
f. Garis bantu BTO dibuat dengan cara :
1) Tentukan nilai BTO yang akan dibuat garis bantunya, misalnya BTO = 10
2) Tentukan titik bantu disumbu AvLOS dan TOI (nilainya sama), dengan cara
:
a) Titik bantu = (jumlah hari dalam periode tertentu) dibagi (nilai BTO) =
30/10 = 3
b) Jadi lokasi titik Bantu BTO di AvLOS = 3 dan TOI = 1.
3) Tarik garis yang menghubungkan kedua titik bantu tersebut.
4) Beri keterangan garis tersebut.
g. Daerah efisien dibuat dan merupakan daerah yang dibatasi oleh perpotongan
garis :
1) TOI = 1
2) TOI = 3
3) BOR = 75%
4) AvLOS = 12
Manfaat Grafik Barber Johnson

Membandingkan tingkat efisiensi penggunaan Tempat Tidur dari suatu

unit dari waktu ke waktu dalam periode tertentu.

Memonitor perkembangan pencapaian target efisiensi penggunaan

Tempat Tidur yang telah ditentukan dalam suatu periode tertentu.

Membandingkan tingkat efisiensi penggunaan Tempat Tidur antar unit

dalam periode tertentu memantau dampak dari suatu penerapan
kebijakan terhadap efisiensi penggunaan Tempat Tidur.

Mengecek kebenaran laporan hasil

efisiensi penggunaan Tempat Tidur.

perhitungan

empat

parameter

http://www.medrec07.com/2014/10/grafik-barber-johnson.html
http://lilikanggar.blogspot.co.id/2013/07/alur-dan-prosedur-rekam-medis.html
http://alisarjunip.blogspot.co.id/2013/07/sistem-pencatatan-dan-pelaporandi.html

34