Analisis Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis Rawat Inap Di Rumah Sakit Umum Haji Medan TAHUN 2016

ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS
RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT UMUM HAJI MEDAN

TAHUN 2016
SKRIPSI
Oleh :
NURUL SAFITRI
121000282
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2016
Universitas Sumatera Utara

TAHUN 2016
SKRIPSI
Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat

Untuk Memperoleh Gelar
Sarjana Kesehatan Masyarakat
OLEH :
NURUL SAFITRI
121000282
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2016

HALAMAN PERNYATAAN KEASLIAN SKRIPSI
Dengan ini saya menyatakan bahwa skripsi yang berjudul “ANALISIS

KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS
TAHUN 2016” ini beserta seluruh isinya adalah benar hasil karya saya sendiri
dan saya tidak melakukan penjiplakan atau pengutipan dengan cara-cara yang
tidak sesuai dengan etika keilmuan yang berlaku dalam masyarakat keilmuan.
Atas pernyataan ini, saya siap menanggung resiko atau sanksi yang dijatuhkan
kepada saya apabila kemudian ditemukan adanya pelanggaran terhadap etika
keilmuwan dalam karya saya ini, atau klaim dari pihak lain terhadap keaslian
karya saya ini.
Medan, November 2016
Nurul Safitri

HALAMAN PENGESAHAN
Skripsi dengan Judul
ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM

MEDIS RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT UMUM HAJI
MEDAN TAHUN 2016
Yang Disiapkan dan Dipertahankan oleh
NURUL SAFITRI
121000282
Disahkan Oleh :
Komisi Pembimbing Skripsi
Pembimbing I Pembimbing II
Heldy B.Z, dr., MPH

NIP. 195206011982031003

Fakultas Kesehtan Masyarakat
ii

ABSTRAK
Salah satu keefektifan suatu rumah sakit dinilai berdasarkan kelengkapan

pengisian berkas rekam medis yang terkait dengan mutu pelayanan kesehatan di
rumah sakit. Hal ini berkaitan dengan isi rekam medis yang mencerminkan segala
informasi pasien, yaitu sebagai dasar penentu tindakan upaya pelayanan maupun
tindakan medis lain. Menurut Permenkes No.269/MENKES/PER/III/2008 rekam
medis adalah berkas berisikan catatan dan dokumen tentang identitas,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan pelayanan lain yang telah diberikan pada
pasien.
Kegunaan dilihat dari aspek administrasi, hukum, keuangan, penelitian,
pendidikan dan dokumentasi. Dalam pelaksanaannya masih ditemukan berkas
rekam medis yang tidak lengkap. Dalam UU RI No. 29 Tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran, dijelaskan bahwa sanksi akan diberikan jika tidak melengkapi
rekam medis. Tujuan dari analisis ini adalah untuk mengetahui gambaran
penyebab lengkap atau tidak lengkapnya data rekam medis, serta mengetahui
sejauh mana pemahaman dokter tentang kelengkapan pengisian berkas rekam
medis di Rumah Sakit Haji Medan.
Hasil penelitian menunjukan persentase rata-rata kelengkapan sebanyak
77,56% dan tidak lengkap 22,44% dengan pencatatan tanggal masuk lengkap
sebanyak 100%, waktu masuk yang lengkap sebanyak 96,5%, Anamnase lengkap
sebanyak 63,8%, Pemeriksaan fisik lengkap sebanyak 68,9%, Diagnosis lengkap
sebanyak 75,9%, Pengobatan/Tindakan lengkap sebanyak 62,1%, Persetujuan
tindakan lengkap sebanyak 91,3%, Catatan observasi klinis lengkap sebanyak
68,9%, Ringkasan pulang lengkap sebanyak 53,4%, Nama dan tanda tangan
dokter lengkap sebanyak 94,8%. Ketidaklengkapan pengisian rekam medis lebih
disebabkan oleh kesibukan dokter, memiliki beban kerja yang tinggi, kurangnya
pengetahuan tentang ALFRED, kurangnya kerja sama antara dokter, perawat dan
tenaga kesehatan, tidak adanya pengawasan dan evaluasi serta tidak ada sanksi
yang diberikan.
Disarankan kepada pihak rumah sakit untuk tegas mengingatkan dokter
untuk melengkapi rekam medis, memberikan sanksi yang tegas, memberikan
pelatihan dan sosialisasi merata serta melakukan pengawasan dan evaluasi rutin.
Kata Kunci : Rekam medis, Kelengkapan, Mutu Pelayanan
iii

ABSTRACT
One of the effectiveness of a hospital was valued on completeness

charging file record medical related to the quality of health services in the
hospital. It relates to the contents of medical record carried all patient
information, that was as of association determine action effort service and other
medical procedures. Based on Regulation Of Public Health Minister of The
Republic of Indonesia Number 269/MENKES/PER/III/2008. Record medical were
file with a note and the documents that identity , examination , treatment , of
service else has been given in patients.
Uses seen from the administration, law, financial, research, education and
documentation. In implementation was still found were file medical record
incomplete. In Constitution of the Republic of Indonesia no. 29 / 2004 about
practices medicine, Explained that sanction will be given if not complete medical
record. The purpose of this analysis was to find an illustration of the cause
complete or not completed medical records, And knowing the extent to which
doctor understanding of completeness charging file medical record in The Medan
Haji Hospital.
The results of the study showed the percentage the average completeness
as many as 77,56% and incomplete 22,44% with recording date in complete as
many as 100%, Time entry complete 96,5%, anamnase complete as many as
63,5%, examination complete physical as many as 68,9%, diagnosis complete
75,9%, treatment/complete act of as much as 62,1%, approval complete act of as
many as 91,3%, notes observation clinical complete as many as 68,9%, a
summary home complete 53,4%, name and signature doctor complete 94,8%.
Incomplete filling out of medical record was caused by a doctor, having workload
high, lack of knowledge of ALFRED. The lack of cooperation between doctor,
nurses and paramedics , the absence of supervision and evaluation and had no the
sanction that was given.
Suggested to the hospital for firmly remind doctor to furnish medical
record, giving strict sanctions, training and socialization evenly and do
supervision and evaluation routine.
Keywords: medical record, completeness, the quality of service
iv

RIWAYAT HIDUP
Nama Mahasiswa : Nurul Safitri
TempatTanggal Lahir : Medan, 06 Maret 1995
Suku Bangsa : Karo
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin
Anak ke : 1 dari 2 Bersaudara
Riwayat Pendidikan
1999-2000 : TK Nurul Muslimin
2000-2006 : Madrasah Ibtidayah Negeri Medan
2006-2009 : SMPN 27 Medan
2009-2012 : SMAN 3 Medan
2012-2016 : FKM USU Medan
Riwayat Organisasi
IAKMI
UKM Fotografi USU

KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis panjatkan kehadiran Allah SWT, yang telah
memberikan rahmat dan hidayat-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan
skripsi dengan judul “ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS
REKAM MEDIS RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT HAJI MEDAN
TAHUN 2016” yang merupakan salah satu syarat untuk memperoleh gelar
Sarjana Kesehatan Masyarakat (SKM).
Begitu banyak tantangan yang dihadapi penulis dalam menyelesaikan
skripsi ini, namun berkat bantuan dan dukungan dari berbagai pihak baik secara
moril maupun materil sehingga penulis dapat menyelesaikan skripsi ini. Untuk itu
dalam kesempatan ini penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada :
1. Prof. Dr. Runtung Sitepu, SH., M.Hum selaku Rektor Universitas Sumatera
Utara.
2. Prof. Dr. Dra. Ida Yustina, M.Si selaku Dekan Fakultas Kesehatan
Masyarakat Universitas Sumatera Utara.
3. dr. Heldy BZ, MPH selaku ketua Departemen Administrasi dan Kebijakan
Kesehatan Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara dan
selaku Dosen Pembimbing I yang telah memberikan banyak masukan, arahan
dan bimbingan sehingga skripsi ini dapat diselesaikan dengan baik serta
selaku Dosen Pembimbing Akademik yang telah banyak memberikan
bimbingan akademik selama penulis menjalani perkuliahan.
vi

4. dr. Fauzi, SKM selaku Dosen Pembimbing II yang telah memberikan banyak
masukan, arahan, saran serta bimbingan sehingga skripsi ini dapat
diselesaikan dengan baik.
5. Dr.Drs. Zulfendri, M.Kes selaku dosen Penguji I yang telah banyak
memberikan saran dan masukan dalam mengerjakan penulisan skripsi ini.
6. dr. Rusmalawaty, M.Kes, selaku Dosen Penguji II yang telah banyak
memberikan arahan dan masukan untuk kesempurnaan penulisan skripsi ini.
7. Seluruh Dosen dan Staf di Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas
Sumatera Utara, khususnya Departemen AKK yang telah memberikan ilmu
dan bimbingan selama perkuliahan.
8. Pihak Rumah Sakit Haji Medan yang telah memberikan izin kepada penulis
untuk melakukan penelitian dan meluangkan waktu untuk membantu dalam
pengerjaan skripsi ini.
9. Teristimewa untuk kedua orang tua saya yang sangat disayangi dan dicintai,
Ir. Herman Perangin-angin dan Dra. Khairiah Salmah yang dengan tulus dan
sabar memberikan doa dan dukungan moril maupun materil kepada penulis
selama ini serta adikku terkasih M.Zainuddin Azhari P serta sanak keluarga
Mami Syam, bang Dedy, bang Yudha, bang Arif, Yola yang telah
memberikan dukungan dan semangat kepada penulis.
10. Sahabat-sahabat terkasih Rabiatun, Yani, Sela, Habib, Ronggur, Fadiyah,
Nida dan Lebri yang telah memberikan dukungan dalam penyelesaian skripsi
ini.
vii

11. Untuk sahabat tersayang Titik, Nurul, Maya, Jia, Mala, Rati, Pani yang selalu
memberikan dukungan maupun canda tawa kepada penulis dari semester awal
sampai selesai menyelesaikan skripsi ini serta seluruh teman-teman UKM
Fotografi USU terkhusus Angkatan VII yang telah banyak memberikan
dukungan selama penulisan skripsi ini
12. Untuk teman seperjuangan PBL: Keke, Riska, Yuni, Widya, Andri, Cici,
Icha, Harun. Serta teman seperjuangan LKP: Manda, kak Nisa, kak Sovia
yang selalu memberikan pengalaman-pengalaman luar biasa selama
menjalani kuliah lapangan kepada penulis.
13. Seluruh pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan skripsi ini yang
tidak bisa disebutkan satu persatu.
Penulis menyadari bahwa tugas skripsi ini masih belum sempurna, oleh
karena itu kritikan dan saran yang membangun sangat penulis harapkan untuk
perbaikan menuju yang lebih baik. Semoga skripsi ini memberikan manfaat bagi
siapapun yang membacanya serta dapat menjadi referensi yang bermanfaat bagi
pengetahuan.

Penulis
Nurul Safitri
viii

DAFTAR ISI
HALAMAN PERNYATAAN KEASLIAN SKRIPSI ............................................. i

HALAMAN PERSETUJUAN ..................... .......................................................... ii
ABSTRAK ............................................................................................................ iii
ABSTRACT ............................................................................................................ iv
DAFTAR RIWAYAT HIDUP ............................................................................... v
KATA PENGANTAR ........................................................................................... vi
DAFTAR ISI ......................................................................................................... ix
DAFTAR TABEL ................................................................................................. xii
DAFTAR GAMBAR ........................................................................................... .xiii
BAB I PENDAHULUAN ..................................................................................... 1

1.1 Latar Belakang .............................................................................................. 1
1.2 Perumusan Masalah ...................................................................................... 7
1.3 Tujuan Penelitian ......................................................................................... 7
1.4 Manfaat Penelitian ....................................................................................... 7
BAB II TINJAUAN PUSTAKA .......................................................................... 8

2.1 Rekam Medis ............................................................................................... 8
2.1.1 Sejarah Rekam Medis ......................................................................... 8
2.1.2 Pengertian Rekam Medis ................................................................... 9
2.1.3 Tujuan Rekam Medis ......................................................................... 10
2.1.4 Nilai Guna Rekam Medis.................................................................... 10
2.1.5 Kegunaan Rekam Medis .................................................................... 11
2.1.6 Isi Rekam Medis ................................................................................ 13
2.1.7 Kerahasiaan Rekam Medis ................................................................. 15
2.1.8 Pertanggungjawaban terhadap Rekam Medis ..................................... 17
2.1.9 Mutu Rekam Medis ........................................................................... 18
2.1.10 Standar Penilaian Pelayanan Rekam Medis ........................................ 20
2.2 Rumah Sakit ................................................................................................. 23
2.2.1 Pengertian Rumah Sakit ...................................................................... 23
2.2.2 Kewajiban Rumah Sakit ..................................................................... 24
2.2.3 Pelayanan Rawat Inap.......................................................................... 25
2.3 Sanksi Hukum .............................................................................................. 26
2.4 Fokus Penelitian ........................................................................................... 27
BAB III METODE PENELITIAN......................................................... ............... 28

3.1 Jenis Penelitian ............................................................................................ 28
3.2 Lokasi dan Waktu Penelitian ........................................................................ 28
3.2.1 Lokasi Penelitian ................................................................................ 28
3.2.2 Waktu Penelitian ................................................................................ 28
3.3 Sumber Informasi ........................................................................................ 28
3.4 Metode Pengumpulan Data .......................................................................... 29
ix

3.5 Jenis dan Sumber Data .................................................................................. 30
3.6 Metode Analisis data .................................................................................... 30
BAB IV HASIL PENELITIAN ........................................................................... 30

4.1 Gambaran Lokasi Penelitian ......................................................................... 30
4.1.1 Sejarah singkat Rumah Sakit Haji Medan ............................................. 30
4.1.2 Visi dan Misi........................................................................................ 31
4.1.3 Struktur organisasi ............................................................................... 32
4.1.4 Data ketenagaan pegawai ..................................................................... 33
4.2 Karakteristik Informan ................................................................................. 34
4.3 Analisis Kelengkapan Pengisian Rekam Medis Rawat Inap ......................... 37
4.3.1 Kelengkapan Rekam Medis .................................................................. 38
4.4 Hasil Wawancara Kelengkapan Pengisian Rekam Medis .............................. 39
4.4.1 Pernyataan Informan Tentang Melakukan Pengisian
Berkas Rekam Medis Rawat Inap di Rumah Sakit
Haji Medan........................................................................................ 39
4.4.2 Pernyataan Informan Tentang Kegunaan Rekam Medis
Rawat Inap di Rumah Sakit Haji Medan ............................................ 41
4.4.3 Pernyataan Informan Tentang Pengisian Tanggal dan
Waktu Masuk Yang Terdapat Dalam Rekam Medis
Rawat Inap Rumah Sakit Haji Medan ................................................ 44
4.4.4 Pernyataan Informan Tentang Pengisian Anamnase
Yang Terdapat Dalam Rekam Medis Rawat Inap
Rumah Sakit Haji Medan ................................................................... 46
4.4.5 Pernyataan Informan Tentang Pengisian Pemeriksaan
Fisik Yang Terdapat Dalam Rekam Medis Rawat Inap
4.4.6 Pernyataan Informan Tentang Pengisian Diagnosa
4.4.7 Pernyataan Informan Tentang Pengisian Catatan
Pengobatan/Tindakan Yang Terdapat Dalam Rekam Medis
Rawat Inap Rumah Sakit Haji Medan ................................................ 52
4.4.8 Pernyataan Informan Tentang Pengisian Persetujuan
Tindakan Yang Terdapat Dalam Rekam Medis Rawat
Inap Rumah Sakit Haji Medan ........................................................... 54
4.4.9 Pernyataan Informan Tentang Catatan Observasi Klinis
Yang Terdapat Dalam Rekam Medis Rawat Inap Rumah
Sakit Haji Medan ............................................................................... 56
4.4.10 Pernyataan Informan Tentang Ringkasan Pulang Klinis
Yang Terdapat Dalam Rekam Medis Rawat Inap Rumah
Sakit Haji Medan ............................................................................... 58
4.4.11 Pernyataan Informan Tentang Nama dan Tanda
Tangan Dokter Yang Terdapat Dalam Rekam Medis
Rawat Inap ........................................................................................ 60

4.4.12 Pernyataan Informan Tentang Mengingatkan Dokter
Saat Mengisi Rekam Medis ............................................................... 62
4.4.13 Pernyataan Informan Tentang Membantu Dokter
Mengisi Rekam Medis ....................................................................... 62
4.4.14 Pernyataan Informan Tentang Membaca Ulang Rekam
Medis Sebelum Pasien Pulang ........................................................... 63
4.4.15 Hasil Wawancara Terhadap Kepala Rekam Medis Rumah
Sakit Haji Medan............................................................................... 63
4.4.16 Hasil Wawancara Terhadap Managemen Rumah sakit Haji
Medan ............................................................................................... 65
BAB V PEMBAHASAN ...................................................................................... 66
BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN............................................................... 82
6.1 Kesimpulan ................................................................................................... 82

6.2 Saran ............................................................................................................ 83
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
xi

DAFTAR TABEL
Tabel 4.1 Klasifikasi Tenaga Kesehatan .............................................................. 33

Tabel 4.2 Karakteristik Informan......................................................................... 34
Tabel 4.3 Distribusi Frekuensi Kelengkapan Berkas Rekam Medis
Rawat Inap di Rumah Sakit Haji Medan .............................................. 38
Tabel 4.4 Matriks Pernyataan Informan Tentang Melakukan
Pengisian Berkas Rekam Medis Rawat Inap di
Rumah Sakit Haji Medan ..................................................................... 39
Tabel 4.5 Matriks Pernyataan Informan Tentang Kegunaan Rekam
Medis Rawat Inap di Rumah Sakit Haji Medan .................................... 41
Tabel 4.6 Matriks Pernyataan Informan Tentang Pengisian
Tanggal dan Waktu Masuk Yang Terdapat Dalam Rekam Medis
Rawat Inap Rumah Sakit Haji Medan .................................................. 44
Tabel4.7 Pernyataan Informan Tentang Pengisian Anamnase Yang Terdapat
Dalam Rekam Medis Rawat Inap Rumah Sakit Haji Medan ................. 46
Tabel 4.8 Pernyataan Informan Tentang Pengisian Pemeriksaan Fisik Yang
Terdapat Dalam Rekam Medis Rawat Inap Rumah Sakit Haji
Medan.................................................................................................. ... 48
Tabel 4.9 Pernyataan Informan Tentang Pengisian Diagnosa Yang Terdapat
Dalam Rekam Medis Rawat Inap Rumah Sakit Haji Medan ................. 50
Tabel 4.10 Pernyataan Informan Tentang Pengisian Catatan
Pengobatan/Tindakan Yang Terdapat Dalam Rekam Medis Rawat
Inap Rumah Sakit Haji Medan ............................................................. 52
Tabel 4.11 Pernyataan Informan Tentang Pengisian Persetujuan Tindakan Yang
Medan.................................................................................................. ... 54
Tabel 4.12 Pernyataan Informan Tentang Catatan Observasi Klinis Yang
Medan.................................................................................................. ... 56
Tabel 4.13 Pernyataan Informan Tentang Ringkasan Pulang Yang Terdapat
Dalam Rekam Medis Rawat Inap Rumah Sakit Haji Medan............... .. 58
Tabel 4.14 Pernyataan Informan Tentang Nama dan Tanda Tangan Dokter Yang
Terdapat Dalam Rekam Medis Rawat Inap............................................ 60
Tabel 4.15 Pernyataan Informan Tentang Mengingatkan Dokter Saat Mengisi
Rekam Medis ....................................................................................... 62
Tabel 4.16 Pernyataan Informan Tentang Membantu Dokter Mengisi Rekam
Medis .................................................................................................. 62
Tabel 4.17 Pernyataan Informan Tentang Membaca Ulang Rekam Medis
Sebelum Pasien Pulang ........................................................................ 63
xii

Tabel 4.18 Matriks Hasil Wawancara Terhadap Kepala Rekam Medis Rumah
Sakit Haji Medan ................................................................................. 63
Tabel 4.19 Matriks Hasil Wawancara Terhadap Managemen Rumah Sakit Haji
Medan ................................................................................................. 65
xiii

DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1 Fokus Penelitian .................................................................. ...........27
xiv

BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Rumah sakit merupakan sarana pelayanan kesehatan yang mutlak
dibutuhkan oleh segenap lapisan masyarakat dalam upaya peningkatan derajat
kesehatan baik individu maupun masyarakat secara keseluruhan. Untuk
memenuhi kebutuhan tersebut maka rumah sakit dituntut untuk memberikan
pelayanan yang memadai dan memuaskan. Oleh karena itu, rumah sakit harus
mampu meningkatkan kualitas pelayanannya, termasuk diantaranya peningkatan
kualitas pendokumentasian rekam medis (Pamungkas, 2010).
Saat ini rumah sakit dan tenaga kesehatan rawan akan tuntutan-tuntutan
yaitu tuntutan mutu pelayanan, tuntutan kesejahteraan karyawan, tuntunan hukum
dari pasien dan banyak pesaing dalam bidang perumahsakitan. Atas dasar itu
diperlukan upaya perbaikan mutu pelayanan, termasuk kelengkapan rekam medis.
(Hanafiah, 2008)
Rekam medis terkait erat dalam Standar Pelayanan Rumah Sakit. Rumah
sakit harus menyelenggarakan rekam medis yang merupakan bukti tentang proses
pelayanan medis kepada pasien. Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan RI
No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal (SPM), rumah
sakit yang didalamnya terdapat informasi mengenai standar pelayanan rekam
medis rumah sakit yaitu kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah
selesai pelayanan dan kelengkapan informed consent setelah mendapatkan
informasi yang jelas memiliki standar yaitu 100%.

2
Menurut Permenkes RI No. 269 Tahun 2008 bahwa rekam medis adalah
berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien di sarana pelayanan
kesehatan. Rekam medis bersifat rahasia karena menyangkut data pribadi
seseorang dengan penyakit yang diderita, riwayat penyakit dan diagnosis lainnya.
Mengingat begitu pentingnya isi serta peranan rekam medis, seharusnya setiap
rumah sakit dan institusi pelayanan kesehatan menyimpan, menyusun dan
merawat rekam medis dengan baik serta menjaga keamanannya dari kerusakan
dan penyalahgunaan oleh pihak-pihak tertentu yang tidak berhak, dan juga
menyediakan berkas rekam medis tersebut setiap kali dibutuhkan.
Rekam medis merupakan rekaman atau catatan mengenai siapa, apa,
mengapa, bilamana, dan bagaimana pelayanan yang diberikan kepada pasien
selama perawatan yang memuat pengetahuan mengenai pasien dan pelayanan
yang diperolehnya serta memuat informasi yang cukup untuk menemukan
(mengidentifikasikan) pasien, membenarkan diagnosis dan pengobatan serta
merekam hasilnya (Sadi, 2015).
Dalam rekam medis yang harus dimuat untuk pasien rawat inap dan
perawatan satu hari sekurang – kurangnya adalah identitas pasien, tanggal dan
waktu, hasil anamnesis, mencakup sekurang – kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit, hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis, diagnosis, rencana
penatalaksanaan, pengobatan dan/atau tindakan, persetujuan tindakan bila
diperlukan, catatan observasi klinis dan hasil pengobatan, ringkasan pulang, nama
dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang

3
memberikan pelayanan kesehatan, pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien, untuk pasien kusus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik dan
persetujuan tindakan bila diperlukan. Rekam medis harus dibuat secara tertulis,
lengkap dan jelas atau secara elektronik (Permenkes RI No. 269 Tahun 2008).
Meningkatnya kerumitan sistem pelayanan kesehatan dewasa ini,
menyebabkan rekam medis atau rekam kesehatan menjadi makin penting. Rekam
kesehatan besar pengaruhnya terhadap kualitas pelayanan kesehatan yang diterima
oleh pasien, juga menyumbangkan hal yang penting digunakan di bidang hukum
kesehatan. Rekam medis/kesehatan dapat dipergunakan sebagai bahan
pendidikan, penelitian, dan akreditasi. Pengisian rekaman medis serta
penyelesainnya adalah tanggung jawab penuh dokter yang merawat, catatan harus
ditulis cermat, singkat dan jelas. (Sadi, 2015).
Data rekam medis pasien tersebut dapat dipakai sebagai acuan untuk
pemeriksaan kesehatan pasien selanjutnya, sekaligus sebagai bukti tercatat
mengenai diagnosis penyakit pasien dan pelayanan medis yang diperoleh pasien.
(Susanto, 2012).
Rekam medis memiliki dasar hukum yang jelas (Permenkes
No.269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis, UU RI No. 29 tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran, Kepmenkes No. 129/Menkes/SK/II/2008 Tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit. sehingga rekam medis mutlak harus
dibuat dalam penyelenggaraan suatu rumah sakit atau pelayanan kesehatan yang
lain.

4
Kelengkapan pembuatan rekam medis menjadi tumpuan kualitas medis,
sehingga dokter dan dokter gigi wajib membuat rekam medis dalam menjalankan
praktik kedokteran. Setelah memberikan pelayanan praktik kedokteran kepada
pasien, dokter dan dokter gigi segera melengkapi rekam medis dengan mengisi
atau menulis semua pelayanan praktik kedokteran yang telah dilakukannya. Setiap
catatan dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan
petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan dan bila dokter terbukti
sengaja tidak membuat rekam medis dikenai sanksi hukum yang cukup berat,
yaitu denda paling banyak Rp. 50.000.000,- atau penjara satu tahun (UU RI No.
29 Tahun 2004).
Adanya pemberlakuan UU No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
ditujukan untuk melindungi pasien dan dokter serta meningkatkan mutu
pelayanan dapat dipastikan bahwa hak-hak pasien terlindungi. Rekam medis
bersifat legal ini menjadi sesuatu yang esensial pada pembelan tuntutan
malpraktek medis, dan menjadi bertambah penting lagi karena tuntutan banyak
terjadi sesudah 2 sampai 5 tahun kemudian. Akibatnya rekam medis merupakan
hanya satu – satunya catatan yang dapat memberikan informasi mendetail tentang
apa yang sudah terjadi dan dilakukan selama pasien itu dirawat di rumah sakit.
Orang – orang yang telah ikut dalam pemberian perawatan tersebut kemungkinan
juga sudah tidak bisa dihadirkan lagi sebagai saksi untuk pembelaan tertuduh atau
jika masih ada sudah tidak ingat lagi detail – detail penting dari kasus tersebut,
sebagaimana dikatakan di atas, bahwa suatu baris tulisan tinta biru yang mulai

5
tidak nyata adalah lebih berharga daripada 1000 ingatan (one line of faded blue
ink is worth 1000 memories) (Guwandi, 2005).
Pelaksanaan rekam medis di rumah sakit bertujuan untuk menunjang
tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya mencapai tujuan rumah sakit,
yaitu peningkatan mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit. Dalam pengelolaan
rekam medis untuk menunjang mutu pelayanan bagi rumah sakit, pengelolaan
rekam medis harus efektif dan efisien (Depkes,1997).
Kegunaan rekam medis sering disebut dengan ALFRED, yaitu:
Administration adalah data dan informasi yang dihasilkan rekam medis dapat
digunakan manajemen untuk melaksanakan fungsinya guna pengelolaan berbagai
sumber daya. Legal adalah alat bukti hukum yang dapat melindungi hukum
terhadap pasien dan provider kesehatan. Financial adalah setiap yang diterima
pasien bila dicatat dengan lengkap dan benar, maka dapat digunakan untuk
menghitung biaya yang harus dibayar pasien, selain itu jenis dan jumlah kegiatan
pelayanan yang tercatat dalam formulir dapat digunakan untuk memprediksi
pendapatan dan biaya sarana pelayanan kesehatan. Riset adalah berbagai macam
penyakit yang telah dicatat ke dalam dokumen rekam medis dapat dilakukan
penelusuran guna kepentingan penelitian. Education adalah para mahasiswa atau
pendidik atau peneliti dapat belajar dan mengembangkan ilmunya dengan
menggunakan dokumen rekam medis. Documentation adalah rekam medis
sebagai dokumen karena memiliki sejarah medis seseorang (Sadi, 2015).

6
Ada beberapa penelitian terdahulu yang menunjukan permasalahan
tentang ketidaklengkapan rekam medis rumah sakit, serta faktor-faktor yang
terkait dengan rekam medis rumah sakit dapat dilihat dari uraian berikut ini.
Dapat diihat dari penelitian Maranatha (2016) tentang analisis
kelengkapan pengisian berkas rekam medis rawat inap di RSU Haji Medan,
disebutkan bahwa berkas rekam medis pada item Diagnosis sebanyak 69% tidak
lengkap, Ringkasan pulang 69%, Anamnase 52% yang tidak lengkap dan
Pemeriksaan fisik sebanyak 53% tidak lengkap adalah item dengan persentase
tertinggi angka ketidaklengkapan berkas rekam medis pasien rawat inap tahun
2016.
Berdasarkan survei awal yang telah peneliti lakukan di Rumah Sakit Umum
Haji Medan pada bagian rekam medis dari 10 berkas rekam medis pasien rawat inap
yang diperiksa oleh peneliti, antara lain pengisian anamnese terdapat 3 rekam medis
(30%) yang tidak lengkap. Pengisian pemeriksaan fisik terdapat 6 rekam medis (60%)
yang tidak lengkap. Pengisian diagnosis terdapat 4 rekam medis (40%) yang tidak
lengkap. Pengisian persetujuan tindakan dan catatan observasi klinis terdapat 2
rekam medis (20%) yang tidak lengkap. Pengisian ringkasan pulang terdapat 7
rekam medis (70%) yang tidak lengkap dan juga pada pengisian tanda tangan dan
nama dokter terdapat 1 rekam medis (10%) yang tidak lengkap.
Berdasarkan hal tersebut, demi perkembangan mutu dari rekam medis itu
sendiri, peneliti ingin melakukan penelitian tentang bagaimana Analisis
Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis Rawat Inap di Rumah Sakit Umum
Haji Medan Tahun 2016.

7
1.2 Rumusan Masalah
Berdasarkan uraian latar belakang masalah, maka yang menjadi rumusan
masalahnya yaitu Bagaimana Analisis Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam
Medis Rawat Inap di Rumah Sakit Umum Haji Medan Tahun 2016.
1.3 Tujuan Penelitian
1. Tujuan dari penelitian ini untuk menganalisis bagaimana pemahaman
dokter tentang kelengkapan pengisian rekam medis di Rumah Sakit Umum
Haji Medan.
2. Mengetahui gambaran penyebab lengkap atau tidak lengkapnya data
rekam medis di Rumah Sakit Umum Haji Medan.
3. Mengetahui bagaimana pembinaan dan pengawasan yang dilakukan oleh
pihak Rumah Sakit Umum Haji Medan terhadap pelaksanaan pengisian
rekam medis.
1.4 Manfaat Penelitian
1. Menjadi wadah belajar bagi penulis khususnya melakukan penelitian
dibidang rekam medis.
2. Bahan masukan untuk institusi pendidikan dalam hal pengembangan dan
peningkatan ilmu pengetahuan serta keterampilan bagi mahasiswa.
3. Dapat menjadi masukan untuk meningkatkan atau sebagai perbaikan
dalam pelaksanaan rekam medik, terutama bagi pihak manajemen rumah
sakit sebagai bahan pertimbangan dalam rangka peningkatan mutu
pelayanan rumah sakit.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Rekam Medis

2.1.1 Sejarah Rekam Medik
Sejarah rekam medik di mulai pada zaman batu (Paleolithic) lebih kurang
2500SM dengan ditemukannya lukisan purba tentang trephinasi dan amputansi di
dinding gua dispanyol, hal ini menunjukkan bahwa sejak zaman pra sejarah
praktik rekam medis dilakukan bersamaan dengan praktik kedokteran.
Praktik kedokteran secara ilmu pengetahuan modern sejak zaman
Hipocrates pada 460SM. Hipocrates sebagai bapak ilmu kedokteran banyak
menulis tentang pengobatan, observasi penelitian yang cermat dan sampai saat ini
dianggap benar. Hasil pemeriksaan pasiennya (rekam medik) hingga kini masih
dapat dibaca oleh para dokter sehingga kecermatan cara kerja Hipocrates dalam
pengelolaan rekam mediknya sangat menguntungkan para dokter sekarang.
Pada tahun 1137, rekam medis pertama kali dilaksanakan di Rumah Sakit
St.Bathelomew di London. Di Indonesia, kegiatan pencatatan mulai dilakukan
pada masa pra kemerdekaan, hanya saja masih belum dilaksanakan dengan baik,
penataannya mengikuti sistem informasi yang benar. Dengan dikeluarkannya PP
No. 10 Tahun 1966, kepada semua petugas kesehatan diwajibkan untuk
menyimpan rahasia kedokteran, termasuk berkas rekam medik (Depkes 1997).
Kurun waktu 1972-1989 penyelenggaraan rekam medik di rumah sakit
belum berjalan sebagaimana yang diharapkan melalui Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 749a/MENKES/PER/XV/1989 tentang

9
rekam medis yang telah direvisi menjadi Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 269/Menkes/PER/III/2008 ini perlu dipertegas kembali tentang
pengelolaan rekam medik yang merupakan landasan hukum semua tenaga medis
dan paramedik di rumah sakit yang terlibat di dalam penyelenggaraan rekam
medik di sarana pelayanan kesehatan.
2.1.2 Pengertian Rekam Medis
Menurut Permenkes RI No. 269 Tahun 2008 bahwa rekam medis adalah
berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien di sarana pelayanan
kesehatan. Rekam medis bersifat rahasia karena menyangkut data pribadi
seseorang dengan penyakit yang diderita, riwayat penyakit dan diagnosis lainnya.
Mengingat begitu pentingnya isi serta peranan rekam medis, seharusnya setiap
rumah sakit dan institusi pelayanan kesehatan menyimpan, menyusun dan
merawat rekam medis dengan baik serta menjaga keamanannya dari kerusakan
dan penyalahgunaan oleh pihak-pihak tertentu yang tidak berhak, dan juga
menyediakan berkas rekam medis tersebut setiap kali dibutuhkan.
Rekam medis merupakan bukti tertulis maupun rekaman tentang identitas,
anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosis serta segala pelayanan dan
tindakan medik yang diberikan kepada pasien dan pengobatan atau perawatan, hal
ini merupakan cerminan kerja sama lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk
menyembuhkan pasien (Firdaus, 2008).
Rekam medis rumah sakit merupakan satu-satunya catatan yang dapat
memberikan informasi mendetail tentang apa yang sudah terjadi dan dilakukan

10
selama pasien itu dirawat di rumah sakit dan suatu rekam medis yang baik
memungkinkan rumah sakit untuk mengadakan rekonstruksi yang baik mengenai
pemberian pelayanan kepada pasien serta memberikan gambaran untuk dinilai:
apakah perawatan dan pengobatan yang diberikan, dapat diterima atau tidak dalam
situasi dan keadaan demikian.
2.1.3 Tujuan Rekam Medis
Tujuan dibuatnya rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib
administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit.
Tanpa dukungan suatu sistem pengelolaan rekam medis baik sedangkan tertib
administarsi merupakan salah satu faktor yang menentukan upaya pelayanan
kesehatan di rumah sakit. (Rustiyanto,2009)
2.1.4 Nilai Guna Rekam Medis
Menurut Rustiyanto (2009), nilai guna rekam medis sebagai berikut:
2.1.4.1 Bagi Pasien
a. Menyediakan bukti asuhan keperawatan/tindakan medis yang diterima

oleh pasien.
b. Menyediakan data bagi pasien jika pasien datang untuk yang kedua kali
dan seterusnya.
c. Menyediakan data yang dapat melindungi kepentingan hukum pasien
dalam kasus-kasus kompensasi pekerja kecelakaan pribadi atau mal
praktek.
2.1.4.2 Bagi Fasilitas Layanan Kesehatan
a. Memiliki data yang dipakai untuk pekerja profesional kesehatan
b. Sebagai bukti atas biaya pembayaran pelayanan medis pasien

11
c. Mengevaluasi penggunaan sumber daya
2.1.4.3 Bagi Pemberi Pelayanan
a. Memiliki data yang dipakai untuk pekerja profesional kesehatan
b. Membantu dokter dalam menyediakan data perawatan yang bersifat
berkesinambungan pada berbagai tingkatan pelayanan kesehatan.
c. Menyediakan data-data untuk penelitian dan pendidikan.
2.1.5 Kegunaan Rekam Medis
Kegunan rekam medis secara umum antara lain sebagai berikut:
1. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahlinya yang ikut
ambil bagian didalam memberikan pelayanan pengobatan, perawatan
kepada pasien.
2. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus
diberikan kepada seorang pasien.
3. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan
penyakit, dan pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat dirumah
sakit.
4. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi
terhadap kulaitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.
5. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter
dan tenaga kesehatan lainnya.
6. Menyediakan data-data khususnya yang sangat berguna untuk penelitian
dan pendidikan.
7. Sebagai dasar perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik pasien.

12
8. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan, serta sebagai
bahan pertanggung jawaban dan laporan (Rustiyanto, 2009).
kegunaan rekam medis sering disebut dengan ALFRED (Administration,
Legal, Financial, Research, Education and Documentation) yaitu :
a. Administration(Aspek Administrasi)
Adalah data dan informasi yang dihasilkan rekam medis dapat digunakan
manajemen untuk melaksanakan fungsinya guna pengelolaan berbagai
sumber daya.
b. Legal (Aspek Hukum)
Adalah alat bukti hukum yang dapat melindungi hukum terhadap pasien
dan provider kesehatan.
c. Financial (Aspek Keuangan)
Adalah setiap yang diterima pasien bila dicatat dengan lengkap dan benar,
maka dapat digunakan untuk menghitung biaya yang harus dibayar pasien,
selain itu jenis dan jumlah kegiatan pelayanan yang tercatat dalam
formulir dapat digunakan untuk memprediksi pendapatan dan biaya sarana
pelayanan kesehatan.
d. Research (Aspek Penelitian)
Adalah berbagai macam penyakit yang telah dicatat ke dalam dokumen
rekam medis dapat dilakukan penelusuran guuna kepentingan penelitian.
e. Education (Aspek pendidikan)
Adalah para mahasiswa atau pendidik atau peneliti dapat belajar dan
mengembangkan ilmunya dengan menggunakan dokumen rekam medis.

13
f. Documentation (Aspek Dokumentsi)
Adalah rekam medis sebagai dokumen karena memiliki sejarah medis
seseorang. (Sadi, 2015)
2.1.6 Isi Rekam Medis
Dalam menentukan isi rekam medis para petugas medik memerlukan
acuan yang benar sehingga tidak ada kesalahan ataupun hal yang tertinggal
mengenai data atau keterangan yang menyangkut kepentingan perawatan pasien.
Untuk itu berdasarkan Permenkes RI Nomor 269/Menkes/Per/III/2008, membagi
isi rekam medis berdasarkan kondisi pasien yang sedang menjalani perawatan.
Menurut pasal 3 ayat (1) Permenkes RI Nomor 269/Menkes/Per/III/2008,
isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan
sekurang – kurangnya memuat:
a. Identitas pasien.
b. Tanggal dan waktu.
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit.
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik.
e. Diagnosis.
f. Rencana penatalaksanaan.
g. Pengobatan dan/atau tindakan.
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan.

14
Pasal 3 ayat (2) Permenkes RI Nomor 269/Menkes/Per/III/2008, isi rekam
medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang – kurangnya
memuat:
a. Identitas.
b. Tanggal dan waktu.
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit.
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik.
e. Diagnosis.
f. Rencana penatalaksanaan.
g. Pengobatan dan/atau tindakan.
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan.
i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan.
j. Ringkasan pulang (discharge summary).
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan.
l. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu.
m. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.
Pasal 3 ayat (2) Permenkes RI Nomor 269/Menkes/Per/III/2008, Isi
Rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang – kurangnya memuat:
a. Identitas pasien.
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan.
c. Identitas pengantar pasien.

15
d. Tanggal dan waktu.
e. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit.
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik.
g. Diagnosis.
h. Pengobatan dan/atau tindakan.
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat
darurat dan rencana tindak lanjut.
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga pelayanan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan.
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke
sarana pelayanan kesehatan lain.
Rekam medis harus di isi dengan jelas, benar, lengkap dan tepat waktu
oleh petugas yang berwenang. Disebut jelas jika dapat dibaca oleh setiap orang
yang berkepentingan, benar adalah sesuai dengan bukti diri pasien, lengkap adalah
dokumen rekam medis diisi secara lengkap sesuai dengan pedoman tertulis, tepat
waktu adalah penyelesaian atau pengisian rekam medis sesuai dengan batas waktu
yang telah ditetapkan dalam pedoman tertulis, 2 x 24 jam berkas rekam medis
kembali dari ruangan ke rekam medis.
2.1.7 Kerahasiaan Rekam Medis
Isi rekam medis adalah milik pasien yang wajib dijaga kerahasiaanya
sedangkan berkas/dokumen rekam medis adalah milik rumah sakit. Informasi di
dalam rekam medis bersifat rahasia karen hal ini menjelaskan hubungan yang

16
khusus antara pasien dan dokter yang wajib dilindungi pembocoran sesuai dengan
kode etik kedokteran dan peraturan undang-undang yang berlaku.
Rekam medis bersifat rahasia artinya tidak semua orang bisa membaca dan
mengetahuinya. Sumber hukum yang bisa dijadikan acuan didalam masalah
kerahasiaan suatu informasi yang menyangkut rekam medis pasien dapat dilihat
dalam Permenkes RI No. 269/MENKES/PER/III/2008, pasal 10 ayat 1 bahwa
informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan
riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi,
tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan
kesehatan.
Akan tetapi kerahasiaan rekam medis menurut Permenkes RI No.
269/Menkes/Per/III/2008 sebagaimana tersebut diatas tidak mutlak bersifat
rahasia, kewajiban tersebut ada batasnya. Informasi-informasi tersebut bisa dibuka
atas permintaan pasien sendiri, atau demi kepentingan kesehatan pasien. Selain
itu, informasi tadi bisa dibuka atas permintaan aparat penegak hukum asalkan
mendapatkan perintah dari pengadilan. Bisa juga karena permintaan
instansi/lembaga lain, dan untuk kepentingan penelitian, pendidikan atau audit
medis.
Pemeriksaan rekam medis untuk tujuan sebagaimana di atas, harus
dilakukan secara tertulis kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan (pasal 10
ayat 3 Permenkes RI No. 269/Per/III/2008). Tanpa adanya izin tertulis dari pasien,
dokter/dokter gigi tidak boleh memberikan penjelasan tentang rekam medis
kepada publik.

17
2.1.8 Pertanggungjawaban Terhadap Rekam Medis
Rumah sakit memiliki fungsi utama untuk memberikan perawatan dan
pengobatan yang sempurna kepada pasien, baik pasien rawat inap, rawat jalan
maupun pasien gawat darurat. Rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi
informasi yang ada didalam rekam medis terhadap kemungkinan hilangnya
keterangan ataupun memasukkan data yang ada didalam rekam medis atau
dipergunakan oleh orang semestinya tidak diberi izin. Adapun tanggung jawab itu
dibebankan kepada :
1. Tanggung jawab dokter yang merawat
Tanggung jawab utama akan kelengkapan rekam medis terletak pada
dokter yang merawat. Dia mengemban tanggung jawab terakhir akan
kelengkapan dan kebenaran isi rekam medis.
2. Tanggung jawab petugas rekam medis
Petugas rekam medis, membantu dokter yang merawat dalam mempelajari
kembali rekam medis. Analisa dari kelengkapan isi rekam medis
dimaksudkan untuk mencari hal-hal yang kurang dan masih diragukan.
Dalam rangka membantu dokter dalam penganalisaan kembali dari rekam
medis, personil rekam medis harus melakukan analisa kualitatif dan
analisa kuantitatif.
3. Tanggung jawab pimpinan rumah sakit
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab menyediakan fasilitas unit
rekam medis yang meliputi ruang, peralatan, dan tenaga yang memadai.
Dengan demikian tenaga dibagian rekam medis dapat bekerja secara

18
efektif memeriksa kembali dan memuat indeks, penyimpanan dari semua
sistem medis dalam waktu singkat.
4. Tanggung jawab mahasiswa praktik
Dalam kegiatan praktik kerja lapangan (PKL) diwajibkan semua
mahasiswa baik itu dari fakultas kedokteran, keperawatan, kebidanan,
rekam medis dan informasi kesehatan, dan mahasiswa kesehatan lainnya,
diwajibkan untuk selalu bertanggung jawab dan menjaga kerahasiaan akan
isi dokumen rekam medis milik pasien di rumah sakit tersebut. Untuk
menjaga kerahasiaan tersebut maka setiap mahasiswa perekam medis
wajib berjanji untuk menjungjung tinggi kode etik profesi dalam menjaga
rahasia informasi medis (Rustiyanto, 2009).
2.1.9 Mutu Rekam Medis
Rekam medis yang bermutu diperlukan untuk persiapan evaluasi/audit
medis terhadap pelayanan medis. caranya yaitu dengan melakukan penelaahan
secara retrospektif terhadap rekam medis. Tanpa dipenuhinya syarat mutu rekam
medis, maka dokter maupun rumah sakit akan sukar membela diri di depan
pengadilan apabila ada tuntutan malpraktik medis.
Agar diperoleh kualitas rekam medis yang optimal perlu dilakukan audit
dan analisis rekam medis dengan cara meneliti rekam medis yang dihasilkan oleh
staf medis dan para medis serta hasil – hasil pemeriksaan dari unit – unit
penunjang medis sehingga kebenaran penempatan diagnosa dan kelengkapan
rekam medis dapat dipertanggung jawabkan. Disamping rumah sakit staf medis
dapat terhindar dari gugatan malpraktik.

19
Proses analisa rekam medis ditujukan kepada dua hal yaitu:
1. Analisis kuantitatif adalah analisis yang ditujukan kepada jumlah lembar –
lembaran rekam medis sesuai dengan lamanya perawatan meliputi
kelengkapan lembaran medis, paramedis dan penunjang medis sesuai
prosedur yang ditetapkan. Petugas akan menganalisis setiap berkas yang
diterima apakah lembaran rekam medis yang seharusnya ada pada berkas
seseorang pasien sudah ada atau belum. Jika terdapat ketidaklengkapan
berkas pasien dari lembaran tertentu, maka harus segera menghubungi ke
ruang perawatan dimana pasien dirawat.
2. Analisis kualitatif adalah analisa yang ditujukan kepada mutu dan setiap
berkas rekam medis. Petugas akan mengambil dan menganalisa kualitas
rekam medis pasien sesuai dengan standar mutu yang ditetapkan.
Analisa kualitatif meliputi penelitian terhadap pengisian lembar rekam
medis baik oleh staf medis, para medis dan unit penunjang medis lainnya. Ketidak
lengkapan dalam pengisian rekam medis akan sangat mempengaruhi mutu rekam
medis, mutu rekam medis akan mencerminkan baik tidaknya mutu pelayanan di
suatu rumah sakit. Pembuatan resume bagi setiap pasien yang dirawat merupakan
cerminan mutu rekam medis serta pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit
tertentu. Dokter, perawat dan tenaga kesehatan lain yang menangani pasien wajib
melengkapi rekam medis sesuai dengan ketentuan yang berlaku (Depkes, 2006).
2.1.10 Standar Penilaian Pelayanan Rekam Medis
Dalam standar penilaian pelayanan rekam medis di rumah sakit harus
memperhatikan beberapa standar, yang mana standar penilaian ini dapat

20
digunakan sebagai pedoman survei akreditasi rumah sakit. Akreditasi rumah sakit
khususnya di bagian rekam medis terdapat 7 standar antara lain:
1. Falsafah dan Tujuan
Rumah sakit harus menyelenggarakan rekam medis yang merupakan bukti
tentang proses pelayanan medis kepada pasien.
a. Rekam medis harus memuat informasi yang cukup dan akurat tentang
identitas pasien, diagnosis, perjalanan penyakit, proses pengobatan
dan tindakan medis serta dokumentasi hasil pelayanan.
b. Rekam medis tersimpan baik disusun secara akurat, tepat waktu,
mudah didapat, serta mudah dianalisis untuk keperluan statistik dan
informasi.
c. Rekam medis bersifat rahasia, aman dan berisi informasi mutakhir
yang dapat dipertanggungjawabkan, mudah dibaca dan dilengkapi.
2. Administrasi dan Pengelolaan
Rekam medis diorganisasi dan dikelola untuk mendukung pelayanan
medis yang efektif.
a. Adanya pernyataan tertulis yang memuat tujuan yang
menggambarkan peranan rekam medis dan kegiatan pelayanannya.
b. Adanya bagan organisasi yang menggambarkan garis komando,
tanggungjawab dan hubungan kerja dengan unit lain.
c. Adanya uraian dan kewajiban kerja tertulis kepada setiap pegawai.
d. Adanya komite rekam medis yang ditunjuk yang bertanggungjawab
kepada pimpin rumah sakit .

21
e. Adanya susunan komite rekam medis yang ditentukan oleh pimpinan
rumah sakit.
f. Pengelola rekam medis harus membuat informasi statistik
g. Adanya kepala unit rekam medis yang bertanggungjawab.
3. Staf dan Pimpinan
Unit rekam medis dilengkapi dengan pimpinan, staf dan fasilitas yang
cukup untuk menyelenggarakan fungsinya dengan baik dan efisien.
4. Fasilitas dan Peralatan
Fasilitas dan peralatan yang cukup harus disediakan agar tercapai
pelayanan yang efisien.
a. Lokasi unit rekam medis memugkinkan pengembalian dan distribusi
rekam medis lancar.
b. Ada ruang kerja untuk staf yang memadai sehingga dapat mengelola
rekam medis dengan baik.
c. Adanya ruang penyimpanan dokumen
5. Kebijakan dan Prosedur
Harus ada kebijakan dan prosedur yang tertulis yang mencerminkan
pengelolaan unit rekam medis untuk menjadi acuan bagi staf rekam
medis yang bertugas. Identifikasi dilakukan secara lengkap dan
memberikan nomor RM tunggal yaitu pasien memperoleh satu nomor
selama menjalani proses pelayanan di seluruh unit pelayanan di rumah
sakit. Jika sistem dilakukan dengan sistem komputer, harus ditetapkan
dalam Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) rumah

22
sakit. Back-up kartu indeks utama pasien harus dibuat dengan membuat
print-out kartu indeks utama pasien secara berkala. Rekam medis harus
diisi dengan jelas, benar, lengkap dan tepat waktu oleh petugas yang
berwenang.
6. Pengembangan Staf dan Program Pendidikan

Semua staf mempunyai kesempatan untuk mengikuti pendidikan
berkelanjutan yang berguna untuk meningkatkan penegetahuan dan
keterampilan.
a. Adanya program orientasi yang terstruktur untuk staf baru agar dapat
mengetahui pekerjaan dan tanggung jawabnya
b. Adanya mekanisme identifikasi pengembangan staf dan kebutuhan
pendidikan berkaitan dengan peningkatan prestasi
c. Ada kesempatan bagi semua staf untuk mengikuti latihan kerja dan
pendidikan berkelanjutan yang sesuai
d. Staf profesional perlu dibantu untuk dapat menghadiri pertemuan
dan program profesi
7. Evaluasi dan Pengendalian Mutu
Ada prosedur untuk menilai kualitas pelayanan dan mengoreksi masalah
yang ada. Pelayanan rekam medis merupakan bagian dari program
pengendalian mutu rumah sakit. Pelayanan rekam medis dipantau dan
dinilai terus menerus. Pengendalian mutu meliputi hal-hal sebagai
berikut:
a. Pemantauan adalah pengumpulan informasi rutin mengenai aspek
pelayanan yang penting

23
b. Analisis adalah penilaian berkala untuk identifikasi masalah penting
dalam pelayanan untuk perbaikan
c. Tindakan adalah bila ada masalah, tindakan penyelesaian dilakukan
dan dicatat
d. Evaluasi adalah efektivitas tindakan dinilai untuk peningkatan
jangka panjang
e. Umpan balik adalah hasil kegiatan disebarluaskan kepada staf,
secara teratur (Firdaus, 2008).
2.2 Rumah Sakit

2.2.1 Pengertian Rumah Sakit
Menurut UU No. 44 Tahun 2009 tentang rumah sakit adalah institusi
pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan
secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat
darurat. Sementara itu menurut WHO tahun 2011 rumah sakit adalah institusi
yang merupakan bagian integral dari organisasi kesehatan dan organisasi sosial
berfungsi mengadakan pelayanan kesehatan yang lengkap, baik kuratif maupun
preventif bagi pasien rawat jalan dan rawat inap melalui kegiatan pelayanan medis
serta perawatan.
2.2.2 Kewajiban Rumah Sakit
Undang-undang Republik Indonesia N0. 44 Tahun 2009 pada pasal 29
menyatakan beberapa kewajiban yang harus dimiliki oleh setiap rumah sakit
adalah sebagai berikut :

24
1. Memberikan informasi yang benar tentang pelayanan Rumah Sakit kepada
masyarakat.
2. Memberi pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, antidiskriminasi, dan
efektif dengan mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan standar
pelayanan Rumah Sakit.
3. Memberikan pelayanan gawat darurat kepada pasien sesuai dengan
kemampuan pelayanannya.
4. Berperan aktif dalam memberikan pelayanan kesehatan pada bencana,
sesuai dengan kemampuan pelayanannya.
5. Menyediakan sarana dan pelayanan bagi masyarakat tidak mampu/miskin.
6. Melaksanakan fungsi sosial antara lain dengan memberikan fasilitas
pelayanan pasien tidak mampu/miskin, pelayanan gawat darurat tanpa
uang muka, ambulan gratis, pelayanan korban bencana dan kejadian luar
biasa, atau bakti sosial bagi misi kemanusiaan.
7. Membuat, melaksanakan, dan menjaga standar mutu pelayanan kesehatan
di Rumah Sakit sebagai acuan dalam melayani pasien.
8. Menyelenggarakan rekam medis.
9. Menyediakan sarana dan prasarana umum yang layak antara lain sarana
ibadah, parkir, ruang tunggu, sarana untuk orang cacat, wanita menyusui,
anak-anak, lanjut usia.
10. Melaksanakan sistem rujukan.
11. Menolak keinginan pasien yang bertentangan dengan standar profesi dan
etika serta peraturan perundang-undangan.

25
12. Memberikan informasi yang benar, jelas dan jujur mengenai hak dan
kewajiban pasien..
13. Menghormati dan melindungi hak-hak pasien.
14. Melaksanakan etika Rumah Sakit.
15. Memiliki sistem pencegahan kecelakaan dan penanggulangan bencana.
16. Melaksanakan program pemerintah di bidang kesehatan baik secara
regional maupun nasional.
17. Membuat daftar tenaga medis yang melakukan praktik kedokteran atau
kedokteran gigi dan tenaga kesehatan lainnya.
18. Menyusun dan melaksanakan peraturan internal Rumah Sakit.
19. Melindungi dan memberikan bantuan hukum bagi semua petugas Rumah
Sakit dalam melaksanakan tugas.
20. Memberlakukan seluruh lingkungan rumah sakit sebagai kawasan tanpa
rokok.
2.2.3 Pelayanan Rawat Inap
Rawat inap adalah istilah yang berarti proses perawatan pasien oleh tenaga
kesehatan profesional akibat penyakit tertentu, dimana pasien diinapkan disuatu
ruangan di rumah sakit berdasarkan rujukan dari suatu pelaksanaan pelayanan
kesehatan atau rumah sakit pelaksana pelayanan kesehatan lain.
Rawat inap adalah ruang tempat pasien dirawat, pelayanan kesehatan
perorangannya yang meliputi observasi, diagnosa, pengobatan, keperawatan,
rahabilitasi medis dengan menginap diruang rawat inap pada sarana kesehatan rumah
sakit pemerintah dan swasta, serta puskesmas perawatan dan rumah sakit
bersalin,yang oleh karena penyakitnya penderita harus menginap. (Depkes 1997).

26
2.3 Sanksi Hukum
Beberapa peraturan telah diterbitkan sebagai landasan sanksi hukum
tentang ketidaklengkapan pengisian rekam medis. Dalam Undang-undang Nomor
29 Tahun 2004 tentang praktik kedokteran pada pasal 79 menyatakan secara tegas
mengatur bahwa setiap dokter atau dokter gigi yang dengan sengaja tidak
membuat rekam medis dapat dipidana dengan kurungan paling lama satu tahun
atau denda paling banyak Rp.50.000.000,- (lima puluh juta rupiah). Selain
tanggung jawab pidana, dokter dan dokter gigi yang tidak membuat rekam medis
juga dapat dikenakan sanksi secara perdata, karena dokter dan dokter gigi tidak
melakukan yang seharusnya dilakukan (ingkar janji/wanprestasi) dalam hubungan
dokter dan pasien.
2.4 Fokus Penelitian
Pada fokus penelitian ini menggunakan Teori Pendekatan Sistem sebagai berikut
Input Proses Output
Isi Rekam Medis Pasien Lengkap:

Rawat Inap : Pengisian Berkas Rekam
Semua item Terisi sesuai
1. Tanggal dan Waktu
2. Anamnase Medis Rawat Inap Sesuai Permenkes RI No.269
3. Pemeriksaan Fisik Tahun 2008.
Permenkes RI
4. Diagnosis
5. Pengobatan No.269/MENKES/PER/II
6. Persetujuan Tindakan Tidak Lengkap:
7. Catatan Observasi I/2008 Ada beberapa item yang
Klinis tidak terisi lengkap.
8. Ringkasan Pulang
9. Tanda tangan dan
Nama Dokter
Gambar 1.1 Fokus Penelitian

BAB III
METODE PENELITIAN
3.1 Jenis Penelitian
Penelitian ini dilakukan dengan menggunakan penelitian deskriptif dengan
pendekatan kualitatif yang bertujuan untuk mengetahui dengan jelas dan lebih
mendalam tentang Analisis Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis Rawat
Inap di Rumah Sakit Umum Haji Medan Tahun 2016.
3.2 Lokasi dan Waktu Penelitian

3.2.1 Lokasi Penelitian
Penelitian ini dilaksanakan pada bagian Rekam Medis di Rumah Sakit
Umum Haji Medan untuk menganalisis Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam
Medis Rawat Inap di Rumah Sakit Umum Haji Medan apakah sudah sesuai
dengan standar yang telah ditetapkan.
3.2.2 Waktu penelitian
Waktu pelaksanaan penelitian ini adalah bulan Agustus 2016 sampai

dengan Oktober.
3.3 Sumber Informasi

Informan penelitian yang dipilih dalam penelitian ini mengacu pada teknik
Purposive, yaitu teknik yang dilakukan untuk memilih informan yang bersedia
dan mampu memberi informasi yang berkaitan dengan topik penelitian, yaitu :
1. Dokter 4 Spesialis Dasar yaitu Spesialis Penyakit Dalam, Spesialis
Pediatri, Spesialis Bedah dan Kebidanan karena ditemukan rekam medis
tidak lengkap.
27

28
2. 4 Kepala Perawat tiap ruangan
3. Kepala Rekam Medis
4. Managemen Rumah Sakit Haji Medan
3.4 Metode Pengumpulan Data
Metode pengumpulan data yang digunakan dalam penelitian ini adalah
dengan wawancara mendalam yaitu melakukan tanya jawab dengan informan dan
observasi atau pengamatan. Maka pengumpulan data yang dilakukan berhadapan
langsung dengan narasumber.
Teknik pengumpulan data dilakukan dengan :
1. Wawancara
Wawancara adalah percakapan yang dilakukan dengan maksud tertentu
untuk mendapatkan informasi yang diinginkan oleh pewawancara. Metode
interview adalah sebuah metode yang dilakukan oleh pewawancara dengan
terwawancara (narasumber) dengan berdialog atau tanya jawab dan dilakukan
secara berhadap-hadapan (face to face).
2. Observasi/Pengamatan
Observasi merupakan sebuah pengamatan yang dilakukan dengan
menggunakan panca indera. Pengamatan yang dilakukan adalah apakah yang
disampaikan informan sesuai dengan fakta yang ada atau tidak
(perlakuan/penerapan/implementasi).
3. Dokumentasi
Dokumentasi adalah pengumpulan data yang dilakukan dengan cara
mengambil data-data dari dokumentasi, catatan-catatan dan administrasi yang

29
menyangkut dengan masalah yang diteliti. Pada penelitian kualitatif yang utama
adalah teknik pengumpulan data, karena terdapat pembuktian hipotesis yang
diajukan secara logis dan rasional, yang dilihat dari hukum, teori dan pendapat
yang ada, baik hipotesis itu diterima atau ditolak. (Hamidi, 2010)
3.5 Jenis dan Sumber Data
1. Data primer
Merupakan data yang bersumber dari informan yang diperoleh dengan
melakukan wawancara mendalam.
2. Data Sekunder
Merupakan data yang bersumber dari dokumentasi rumah sakit. Data
sekunder diperlukan untuk melengkapi data primer yang dianggap perlu untuk
penelitian (Hamidi, 2010).
3.6 Metode Analisis Data
Data yang telah terkumpul lalu dianalisis secara manual, yaitu dengan
menulis hasil penelitian dalam bentuk tabel hasil wawancara, kemudian
meringkasnya dalam bentuk matriks yang disusun sesuai dengan bahasa baku
jawaban informan. Ringkasan ini kemudian diuraikan kembali dalam bentuk
narasi dan melakukan penyimpulan terhadap analisa yang telah didapat secara
menyeluruh. (Hamidi, 2010).

BAB IV
HASIL PENELITIAN
4.1 Gambaran Lokasi Penelitian

4.1.1 Sejarah singkat Rumah Sakit Haji Medan
Sejak awal tahun 1960-an sudah mulai terdengar suara dari kalangan umat
Islam di Sumatera Utara, khususnya dikotamadya Medan, yang mendambakan
sebuah rumah sakit yang benar-benar bernafaskan Islam. Hal ini disebabkan oleh
karena rumah sakit yang telah ada dirasakan belum mampu membawakan dakwah
atau misi Islam secara menyeluruh. pada musim haji tahun1990 terjadi musibah
terowongan Mina yang banyak menimbulkan korban Jemaah Haji Indonesia. Oleh
karena itu rencana membangun rumah sakit yang bernafaskan Islam di Sumatera
Utara segera mendapatkan persetujuan dan dukungan nyata dari pemerintah pusat.
Pada tanggal 28 Februari 1991 di Jakarta, Presiden Republik Indonesia
menandatangani prasasti untuk empat Rumah Sakit Haji yakni Jakarta, Surabaya,
Ujung pandang dan Medan. Melalui surat keputusan Gubernur Provinsi Sumatera
Utara No.445.05/712.K tanggal 7 Maret 1991 dibentuk panitia pembangunan
Rumah sakit Haji Medan dan akhirnya diletakkan batu permata pembangunan
Rumah sakit Haji Medan oleh Bapak Menteri Agama RI dan Bapak gubernur
Provinsi Sumatera Utara pada tanggal 11 Maret 1991 dan diresmikan pada tanggal
4 Juni 1992 oleh Presiden Soeharto.
Pada tanggal 3 Juni 1998 dibentuk Yayasan Rumah Sakit haji Medan
dengan Ketua umum gubernur provinsi Sumatera Utara dan pada tanggal 30
November 2011 Yayasan Rumah Sakit Haji Medan dibubarkan/dilikuidasi
30

31
berdasarkan persetujuan Rapat Koordinasi dan Rapat Paripurna badan Pengurus
Yayasan Rumah Sakit Haji Medan.
Pada tanggal 29 Desember 2011 secara resmi dilakukan acara pengalihan
dan pengelolaan Yayasan Rumah Sakit Haji Medan kepada Pemerintah Provinsi
Sumatera Utara.
Rumah sakit umum Haji Medan Provinsi Sumatera Utara sebagai Rumah Sakit
kelas B diproyeksikan sebagai Rumah sakit rujukan kesehatan yang utama di
wilayah Sumatera Utara dan sekitarnya. Pada saat ini potensi pasar yang dilayani
mash cukup besar, mengingat daerah ini merupakan salah satu wilayah terbesar ke
tiga di Indonesia yang berkembang dengan cepat.
4.1.2 Visi dan Misi
a. Visi :
Rumah Sakit Unggulan dan Pusat Rujukan dengan Pelayanan
Bernuansa Islami, Ramah Lingkungan Berdaya Saing sesuai Standar
Nasional dan Internasional.
b. Misi :
1. Meningkatkan profesionalisme, kompetensi sumber daya manusia Rumah
Sakit Umum Haji Medan Provinsi Sumatera Utara yang memiliki
integritas dan religious
2. Meningkatkan kualitas sarana dan prasarana Rumah sakit Haji Medan
sesuai standar Nasional dan Internasional dengan prinsip kenyamanan dan
keselamatan.

32
3. Meningkatkan kesejahteraan sumber daya manusia Rumah Sakit Umum
Haji Medan Provinsi Sumatera Utara melalui Pola Pengelolaan Keuangan
Badan Layanan Umum
4. Meningkatkan kemudahan jangkauan pelayanan kesehatan.
5. Meningkatkan pelayanan yang bekualitas, transparan, bersih, ramah, aman
dan nyaman serta lingkungan yang sehat bernuansa Go Green.
4.1.3 Struktur Organisasi
Struktur organisasi Rumah Sakit haji Medan provinsi Sumatera Utara,
Terdiri dari :
a. Direktur
b. Wakil Direktur Administrasi dan Umum, terdiri dari :
1. Bidang Umum, terdiri dari :
- Sub Bagian Ketatausahaan dan Kepegawaian
- Sub Bagian Rumah Tangga dan perlengkapan
2. Bagian pengkajian dan pengembangan, terdiri dari :
- Sub Bagian Perencanaan Pengkajian
- Sub Bagian Evaluasi dan Pelaporam
3. Bagian Keuangan dan Akuntansi, Terdiri dari :
- Sub Bagian Anggaran
- Sub Bagian Mobilitas dana
c. Wakil Direktur Pelayanan Medis, terdiri dari :
1. Bidang pelayanan Medis, terdiri dari :
- Seksi pelayanan Medis Inap, jalan dan UGD

33
- Seksi Pengembangan Mutu pelayanan Medik dan Rehabilitasi
2. Bidang Pelayanan Keperawatan, terdiri dari:
- Seksi Asuhan Keperawatan
- Seksi Etika dan Mutu Keperawatan
d. Wakil Direktur Penunjang Medis dan Akademik, terdiri dari :
1. Bidang Penunjang Medis, terdiri dari :
- Seksi Laboratorium, Farmasi dan Gizi
- Seksi Elektromedik dan Instalasi Pengelolaan Air Limbah
e. Kelompok Jabatan Fungsional
f. Komite Medik
g. Instalasi
h. Satuan Pengawas Intern (SPI)
4.1.4 Data Ketenagaan Pegawai
Jumlah tenaga di Rumah Sakit Haji Medan sebanyak 602 orang dengan
perincian sebagai berikut:
Tabel 4.1 Klasifikasi Tenaga Kesehatan
No Bagian PNS Non PNS Jumlah

1 Non Medis 15 176 191
2 Para Medis Non Keperawatan 19 47 66
3 Para medis Keperawatan 49 203 252
4 Dokter 50 43 93
Dokter Tetap 50 9 59
Dokter Tidak Tetap 34 34
Sumber : Kepegawaian Rumah Sakit Haji Medan Tahun 2015

34
Jumlah Dokter Spesialis dasar yaitu :
1. Dokter Spesialis Penyakit Dalam : 8 orang
2. Dokter Spesialis Bedah : 7 orang
3. Dokter Spesialis Pediatri : 8 orang
4. Dokter Spesialis Kebidanan dan Kandungan : 6 orang
Jumlah 29 orang
4.2 Karakteristik Informan
Karakteristik dari masing-masing Informan Penelitian ini, dapat dilihat pada
tabel berikut :
Tabel 4.2 Karakteristik Informan
No Umur Pendidikan Jenis Status Masa Jabatan

Kelamin Kepegawaian Kerja
1 65 tahun Spesialis Laki-laki Part time 20 tahun Dokter
Penyakit (PNS) Spesialis
Dalam Penyakit
Dalam
2 35 tahun Spesialis Perempuan Full time 2 tahun Dokter

Dalam Penyakit
Dalam

Dalam Penyakit
Dalam

Dalam Penyakit
Dalam

35
5 47 tahun Spesialis Perempuan Part time 20 tahun Dokter

Dalam Penyakit
Dalam
Dalam Penyakit
Dalam
Dalam Penyakit
Dalam
Dalam Penyakit
Dalam
9 52 tahun Spesialis Laki-laki Full time 15 tahun Dokter
Bedah (PNS) Spesialis
Bedah
Bedah

Bedah

Bedah (Non PNS) Spesialis
Bedah

Bedah (Non PNS) Spesialis
Bedah
Bedah

Bedah

36

Pediatri (PNS) Spesialis
Pediatri
Pediatri
Pediatri
Pediatri (Non PNS) Spesialis
Pediatri
Pediatri
Pediatri
Pediatri
Pediatri
Obgyn (PNS) Spesialis
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan

37

Kebidanan
30 48 tahun DIV Perempuan PNS 26 tahun Kepala
Keperawatan Ruangan
31 47 tahun DIII Perempuan Non PNS 23 tahun Kepala
Keperawatan Ruangan
32 49 tahun DIII Perempuan PNS 25 tahun Kepala
Keperawatan Ruangan
33 46 tahun DIII Perempuan Non PNS 20 tahun Kepala
Keperawatan Ruangan
34 50 tahun Sarjana Laki-laki Pegawai 24 tahun Kepala
BLUD Rekam
Medis
35 53 tahun Sarjana Laki-laki Pegawai 25 tahun Manajemen
BLUD Rumah
Sakit Haji
Medan
Berdasarkan Tabel diatas, dapat dilihat bahwa jumlah Informan dalam
penelitian ini adalah sebanyak 35 Informan, yang terdiri dari 8 informan Dokter
Spesialis Dalam, 7 informan Dokter spesialis bedah, 8 informan Dokter Spesialis
Anak, 6 informan Dokter Spesialis Kebidanan dan Kandungan, 4 informan Kepala
Ruangan Rawat Inap, 1 informan Kepala Rekam Medis, 1 informan Manajemen
Rumah Sakit Haji Medan.
4.3 Analisis Kelengkapan Pengisian Rekam Medis Rawat Inap
Hasil penelitian tentang kelengkapan berkas rekam medis rawat inap di
Rumah Sakit Haji Medan dengan jumlah sampel sebanyak 48 rekam medis pasien
rawat inap dengan 2 sampel berkas rekam medis dari 24 Dokter Spesialis Dasar
adalah sebagai berikut :

38
4.3.1 Kelengkapan Rekam Medis

Tabel 4.3 Distribusi Frekuensi Kelengkapan Berkas Rekam Medis Rawat
Inap di Rumah Sakit Haji Medan
No Item Rekam Medis Jumlah Lengkap Tidak Lengkap

N % N %
1 Tanggal Masuk 58 58 100 0 0

2 Waktu Masuk 58 56 96,5 2 3,5
3 Anamnase 58 37 63,8 21 36,2
4 Pemeriksaan Fisik 58 40 68,9 18 31,1
5 Diagnosis 58 44 75,9 14 24,1
6 Pengobatan/Tindakan 58 36 62,1 22 37,9
7 Persetujuan Tindakan 58 53 91,3 5 8,7
8 Catatan Observasi Klinis 58 40 68,9 18 31,1
9 Ringkasan Pulang 58 31 53,4 27 46,6
10 Nama & Tanda Tangan Dokter 58 55 94,8 3 5,2
Rata-rata 58 77,56 22,44
Berdasarkan Tabel hasil penelitian menunjukan persentase rata-rata terisi
lengkap sebanyak 77,56% dan tidak terisi lengkap 22,44% dengan persentase
pencatatan tanggal masuk yang dilengkapi sebanyak 58 berkas rekam medis
(100%), persentase waktu masuk yang dilengkapi sebanyak 56 berkas rekam
medis (96,5%), persentase kelengkapan pencatatan Anamnase sebanyak 37 berkas
rekam medis (63,8%) yang dilengkapi oleh dokter, Pemeriksaan fisik 40 berkas
rekam medis terisi lengkap sebanyak (68,9%), Diagnosis 44 berkas rekam medis
terisi lengkap sebanyak (75,9%), Pengobatan/Tindakan 36 berkas rekam medis
terisi lengkap sebanyak (62,1%), Persetujuan tindakan terisi lengkap sebanyak 53

39
berkas rekam medis yaitu (91,3%), Catatan observasi klinis 40 berkas rekam
medis terisi lengkap sebanyak (68,9%), Ringkasan pulang 31 berkas rekam medis
terisi lengkap sebanyak (534%), Nama dan tanda tangan dokter 55 rekam medis
lengkap sebanyak (94,8%).
4.4 Hasil Wawancara Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis
Adapun hasil yang diperoleh melalui wawancara yang dilakukan terhadap
informan terkait dengan analisis pengisian rekam medis rawat inap di Rumah
sakit Haji Medan.
4.4.1 Pernyataan Informan Tentang Melakukan Pengisian Berkas Rekam

Medis Rawat Inap di Rumah Sakit Haji Medan
Tabel 4.4 Matriks Pernyataan Informan Tentang Melakukan Pengisian
Berkas Rekam Medis Rawat Inap di Rumah Sakit Haji Medan
Informan Pernyataan
1 Ya, karna itu sebagai pelindung buat dokter jika
nantinya ada masalah pada pasien
2 Ya, tentu saja karna itu tugas dokter
3 Ya, karna sebagai pelindung dokter dan hal ini ada juga
di UU kesehatan
4 Ya, tentu saya mengisi rekam medis karna untuk
memudahkan dokter melakukan terapi selanjutnya dan
membuat laporan medis bagi pasien yang berguna untuk
kedepannya
5 Ya, karna untuk mengetahui data kelengkapan dari
pasien dan merupakan tanggung jawab dari dokter
6 Ya, tentu saja saya mengisinya karna itu tanggung
jawab dokter
7 Ya, memang harus diisi karna itu catatan buat dokter
dan para medis untuk mengetahui pemeriksaan,
pengobatan pasien, diagnosa pasien dan tindakan apa
saja yang dilakukan pada pasien
8 Ya, untuk memudahkan dokter terapi selanjutnya kalau
dicatat dengan baik akan lebih memudahkan

40
9 Ya, sebab tanggung jawab dokter yang utama akan

kelengkapan rekam medis. Tujuannya untuk
memperdulikan ada tidaknya bantuan/obat yang
diberikan pada pasien dalam melengkapi rekam medis
disamping itu untuk mencatat beberapa keterangan
medik seperti riwayat, pemeriksaan penyakit,
pemeriksaan fisik.
10 Ya, sebab itu pelindung bagi dokter kalau kemudian hari
ada masalah
11 Ya, karna itu pelindung bagi dokter, pasien dan juga
rumah sakit agak tidak terjadi masalah dikemudian hari
12 Ya, saya mengisi rekam medis karna dapat menegakkan
diagnosa dan dapat mencatat keterangan riwayat
penyakit pasien
13 Ya, karna dapat mempermudah kerja dokter untuk
pengobatan apa selanjutnya yang akan diberikan oleh
dokter ke pasien
14 Ya, saya pasti mengisi rekam medis karna itu kewajiban
15 Ya, karna rekam medis merupakan catatan penting bagi
pasien
16 Ya, untuk memudahkan penatalaksanaan selanjutnya
bagi pasien dan bisa memberi perlindungan hukum pada
dokter dan rumah sakit
17 Ya, tentu saja karna di dalam status pasien terdapat
penyakit pasien, perkembangan penyakit pasien dan
riwayat penyakit yang diderita pasien
18 Ya, saya mengisinya karna rekam medis merupakan
catatan identitas pasien, riwayat penyakit dan penyakit
pasien
19 Ya saya mengisi rekam medis karna mengisi rekam
medis memang sudah kegiatan sehari-hari yang kami
lakukan yang meliputi identitas pasien, riwayat penyaki
dan penyakit yang diderita
20 Ya, tentu saja karna rekam medis bisa menjadi bukti
pasien itu dirawat dan jenis rawatannya
21 Ya, tentu saja karna rekam medis merupakan catatan
riwayat penyakit pasien
22 Ya, tentu karna sebagai pelindung dokter dan hal ini ada
juga di UU kesehatan
23 Ya, karna dokter yang bertanggung jawab untuk mengisi

41
diagnosa pasien di dalam rekam medis

24 Ya, saya mengisi rekam medis karna merupakan
tanggung jawab saya sebagai dokter dan bisa sangat
membantu saya di kemudian hari jika terjadi masalah
pada pasien
25 Ya, karna berkas rekam medis sangat penting diisi karna
itu sebagai data pasien
26 Ya, karna dokter yang bertanggung jawab untuk mengisi
diagnosa pasien di dalam rekam medis
27 Ya, karna rekam medis untuk menegakkan diagnosa,
untuk penatalaksanaan selanjutnya dan untuk berkas
diagnosa bila kemudian hari diperlukan seperti riwayat
pasien dan medico legal
28 Ya, memang sudah kewajiban dokter untuk mengisi
rekam medis
29 Ya, tentu saja karna rekam medis itu catatan riwayat
penyakit pasien
Berdasarkan pernyataan diatas dari 29 informan dapat diketahui bahwa
informan melakukan pengisian rekam medis dan dapat disimpulkan bahwa dalam
pengisian rekam medis merupakan kewajiban dan tanggung jawab yang dilakukan
oleh dokter karna dapat digunakan sebagai pelindung dokter, pasien dan rumah
sakit jika sewaktu-waktu terjadi masalah pada pasien dan penting untuk
penatalaksaaan selanjutnya. Dan dari observasi yang penulis lakukan ditemukan
bahwa benar dokter melakukan pengisian rekam medis pernyataan ini sesuai
dengan prenyataan yang diberikan oleh dokter.
4.4.2 Pernyataan Informan Tentang Kegunaan Rekam Medis Rawat Inap di

Rumah Sakit Haji Medan
Tabel 4.5 Matriks Pernyataan Informan Tentang Kegunaan Rekam Medis
Rawat Inap di Rumah Sakit Haji Medan
Informan Pernyataan
1 Ya saya tahu, kegunaannya sebagai arsip tentang data-
data terhadap pasien, kalau tentang ALFRED saya tahu

42
Cuma saya lupa

2 Ya tahu, untuk memelihara kesehatan pasien, melihat
perkembangan penyakit pasien, tertib administrasi rumah
sakit dan lain-lain
3 Kegunaannya tentu banyak sekali salah satunya berguna
untuk aspek medis, laporan dan untuk lain-lain, mengenai
ALFRED saya tidak ingat
4 Ya saya tahu, kegunaannya ya buat melihat riwayat
penyakit pasien, saya lupa mengenai ALFRED
5 Ya tahu, untuk mengetahui riwayat sebelumnya dan obat-
obatan yang dikonsumsi
6 Kegunaannya ya untuk memudahkan pendataan pasien
agar pelaporan lengkap
7 Ya tahu, untuk melihat data pada pasien, mengetahui
riwayatnya, agar tidak terjadi malpraktik pada pasien
8 Kegunaannya unuk memudahkan membuat data pasien
dan tindakan pengobatan yang dilakukan kepada pasien
9 Ya tahu, agar dapat melihat perjalanan penyakit pada
pasien kalau tentang ALFRED saya tidak ingat
10 Ya saya tahu, kegunaannya ya banyak seperti untuk
mengetahui data-data pasien, sebagai tertib administrasi
rumah sakit
11 Kegunaannya antara lain tertib administrasi rumah sakit,
untuk riset mahasiswa dan untuk dokumen penting rumah
sakit
12 Tahu, rekam medis berguna untuk melihat perjalanan
penyakit pasien bisa juga untuk memudahkan pendataan
pasien
13 Tahu, rekam medis bisa digunakan untuk alat bukti jika
terjadi sesuatu terhadap dokter
14 Kegunaanya untuk alat bukti dalam perkara aspek hukum
buat dokter, pasien dan rumah sakit kalau soal ALFRED
saya tidak hafal
15 Ya saya tahu, untuk melihat penyakit yang diderita
pasien supaya lebih hati-hati untuk tindakkan malpraktik
dan resume terakhir sebagai bukti apa yang sudah
dikerjakan
16 Tahu, kegunaannya ya misalnya untuk melihat
perkembangan penyakit pasien, pengobatan pasien dan
arsip data kepentingan pasien

43
17 Tahu, untuk mengetahui riwayat pasien, melihat hasil

pengobatan, untuk kepentingan penelitian kalau untuk
ALFRED saya tahu tapi tidak ingat.
18 Ya saya tahu, kegunaannya ALFRED tapi saya tidak
hapal apa-apa saja
19 Kegunaannya ya supaya tertib administrasi saja
20 Tahu, kegunaannya untuk mencatat atau meresume
penyakit pasien, saya lupa tentang ALFRED
21 Kegunaannya untuk penelitian buat mahasiswa, untuk
dokumen-dokumen penting rumah sakit dan lain-lain
22 Ya saya mengetaui, untuk riwayat pasien dan aspek
Mediko Legal
23 Ya saya tahu, kegunaannya biasanya untuk tertib
adminisrasi rumah sakit, untuk melihat rawatan yang
diberikan ya seperti ALFRED itu
24 Tahu, rekam medis berguna untuk mengetahui
kelengkapan pasien baik dari data-data pasien, hasil
pengobatan dari pasien dan melihat perkembangan pasien
hari demi hari
25 Tahu, kegunaannya agar mengetahui perkembangan
pasien, kalau ALFRED saya tahu tapi saya lupa
26 Kegunaannya seperti untuk tertib administrasi, riset ,
bukti hukum, dokumentasi dan lain-lain
27 Ya saya tahu, untuk melihat penyakit pasien, meresume
rekam medis, membantu dokter untuk mengambil
tindakan
penyakit pasien bisa juga untuk memudahkan pendataan
pasien selama berobat
29 Tahu, kegunaannya agar mengetahui perkembangan
pasien, kalau ALFRED saya tahu tapi saya lupa
30 Ya tahu, untuk mencatat obat yang diberikan dan
mempermudah pendataan dirawat inap
31 Ya tahu, untuk mengetahui riwayat sebelumnya dan obat-
obatan yang dikonsumsi oleh pasien
32 Kegunaannya banyak salah satunya merupakan dokumen
penting rumah sakit dan untuk mempermudah data
penyakit pasien dan dapat mempermudah pendataan di
rawat inap

44
Berdasarkan hasil wawancara dengan seluruh informan,
menyatakan bahwa mengetahui kegunaan rekam medis seperti riwayat penyakit
agar terhindar dari tuntutan seperti malpraktik, melihat atau mengetahui
perkembangan penyakit pasien, pengobatan apa saja yang diberikan untuk pasien,
sebagai pendataan bagian rekam medis, pelaporan, sebagai tertib administrasi,
untuk keperluan riset mahasiswa kedokteran, keperawatan dan tenaga kesehatan
lainnya, bukti hukum jika terjadi perkara yang tidak diinginkan dan lain-lain.
Namun sebenarnya jika dikaitkan dengan kegunaannya terhadap ALFRED tidak
ada yang mengetahui isi atau maknanya secara lengkap. Berdasarkan hasil
wawancara dengan informan tidak ada yang mengaitkan dengan aspek
pembayaran pelayanan kesehatan sebagai klaim pembayaran dan bahan
pengajaran pendidikan untuk mahasiswa kedokteran, kesehatan, keperawatan serta
tenaga kesehatan lainnya. Oleh karna itu dapat disimpulkan bahwa informan tidak
mengetahui kegunaan rekam medis secara luas dan lengkap.
4.4.3 Pernyataan Informan Tentang Pengisian Tanggal dan Waktu Masuk

Yang Terdapat Dalam Rekam Medis Rawat Inap Rumah Sakit Haji
Medan
Tabel 4.6 Matriks Pernyataan Informan Tentang Pengisian Tanggal dan
Waktu Masuk Yang Terdapat Dalam Rekam Medis Rawat Inap
Informan Pernyataan
1 Untuk tanggal dan waktu biasanya bukan saya yang isi
2 Tanggal dan waktu memang harus di isi agar tahu kapan
masuknya pasien
3 Untuk tanggal masuk dan waktu masuk bukan saya yang
isi biasanya perawat
4 Tanggal dan waktu bukan saya yang isi
5 Tanggal masuk dan waktu masuk bukan saya yang isi,

45
saya juga tidak memperhatikan diisi atau tidak

6 Untuk tanggal itu bagian pendaftaran sepertinya bukan
saya
7 Tanggal dan waktu memang tanggung jawab dokter tapi
karna biasanya sudah diisi ya saya rasa sudah lengkap
sepertinya petugas
9 Tanggal dan waktu diisi waktu pasien mendaftar jadi
tidak saya lihat ulang saya anggap lengkap
isi biasanya perawat atau pendaftaran
11 Itu memang harus diisi biasanya petugas yang
melakukan saya tidak meninjau ulang
12 Tanggal dan waktu memang tanggung jawab dokter tapi
14 Memang tanggungjawab dokter tapi biasanya dicatat
sewaktu pasien mendaftar
15 Tanggal dan waktu masuk biasanya diisi sewaktu
mendaftar
17 Karna keterbatasan waktu biasanya saya tidak periksa
tanggal dan waktu
19 Tanggal dan waktu saya rasa sudah lengkap tapi tidak
saya periksa ulang
isi biasanya petugas
21 Tanggal dan waktu memang harus di isi agar tahu kapan
masuknya pasien
22 Tanggal dan waktu memang penting di isi agar tahu
kapan masuknya pasien
23 Karna keterbatasan waktu biasanya saya tidak periksa
tanggal dan waktu
25 Itu memang wajib diisi setahu saya petugas yang
melakukan saya tidak mengecek ulang lagi saya rasa
sudah lengkap

46
isi biasanya petugas

28 Itu memang harus diisi biasanya petugas yang
melakukan saya tidak meninjau ulang saya rasa sudah
lengkap
29 Memang tanggal dan waktu tanggung jawab dokter tapi
jadi ya tidak pernah saya periksa lagi
Berdasarkan pernyataan diatas seluruh informan menyatakan bahwa
pengisian tanggal masuk dan waktu masuk dilakukan oleh petugas pendaftaran
rawat inap sehingga dokter tidak meninjau ulang atau memeriksa kembali
kelengkapan tanggal dan waktu masuk disebabkan karena anggapan dokter
petugas sudah mengisi dengan lengkap, hanya sebagian dokter mengetahui tugas
mereka untuk memeriksa kembali tanggal masuk dan waktu masuk yang ada
direkam medis akan tetapi tidak dilakukan karna kesibukan dan keterbatasan
waktu.
4.4.4 Pernyataan Informan Tentang Pengisian Anamnase Yang Terdapat

Dalam Rekam Medis Rawat Inap Rumah Sakit Haji Medan
Tabel 4.7 Pernyataan Informan Tentang Pengisian Anamnase Yang
Medan
Informan Pernyataan
1 Penting diisi tapi kalau tidak bisa ditanyai dilewatkan
2 Saya isi, memang tidak semua apalagi kalau pasien sudah
kritis
3 Sudah diisi jika tidak bisa ditanyai, saya tanyai keluarga
4 Tentu diisi jika tidak bisa ditanya saya kosongkan
5 Saya isi jika bisa ditanyai
6 Saya isi, tapi pada pasien kritis sulit ditanya kadang
keluarga tidak bisa menjelaskan penyakit yang diderita

47
pasien
7 Tentu saya isi, agar mengetahui apa yang dikeluhkan pasien
8 Ya saya isi tapi tidak detail
9 Diisi, penting mengetahui keluhannya agar bisa ditangani
jika tidak bisa ditanyai, saya tanyai keluarga
10 Saya isi tapi kadang pasien masuk sudah kritis jadi tidak
bisa ditanya
11 Tentu diisi yang berfungsi agar mengetaui apa yang
dikeluhkan pasien
12 Ya saya mengisinya tapi gak secara detail
13 Saya isi yang berkaitan dengan penyakit selebihnya
dikosongkan
14 Biasanya hanya singkat-singkat saja saya isi
15 Sudah diisi tapi bagian yang penting-penting saja
16 Saya isi tapi kadang pasien masuk sudah kritis jadi tidak
bisa ditanya atau jika ada keluarga yang mendampingi
ditanyai
17 Saya usahakan untuk mengisinya. Kalau masih tidak terisi
artinya petugas tidak mengecek kembali setiap berkas
18 Diisi tapi yang tidak dapat ditanya dikosongkan
19 Diisi jika memungkinkan ditanyai
20 Saya isi, memang tidak detail apalagi kalau pasien sudah
kritis
21 Item biasanya tidak terisi kalau pasien datang dalam
keadaan tidak sadar
22 Diisi jika memungkinkan ditanyai
23 Saya isi, tetapi jika pasien tidak sadar keluarga juga tidak
bisa menjelaskan penyakit yang diderita pasien
24 Sudah diisi tapi seadanya saja
25 Saya isi, kalau masih ada yang kosong harusnya petugas
memeriksa kembali kelengkapannya
26 Biasanya saya isi seadanya saja
27 Ya saya mengisinya tapi jika pasien atau pun keluarga tidak
bisa ditanyai ya dikosongkan
28 Saya isi seperlunya saja
29 Hanya seadanya saja saya isi
Berdasarkan pernyataan diatas yang diketahui informan bahwa pernyataan
jika anamnase tidak tercatat dengan lengkap karena laporan pasien, keluarga atau

48
yang mengantar pasien datang ke rumah sakit kurang jelas dalam memberikan
informasi dan dikarenakan kondisi pasien yang tidak memungkinkan untuk
ditanya karena dalam kondisi tidak sadar dan disebabkan petugas yang tidak
memeriksa kembali rekam medis yang telah diisi oleh dokter.
4.4.5 Pernyataan Informan Tentang Pengisian Pemeriksaan Fisik Yang

Terdapat Dalam Rekam Medis Rawat Inap Rumah Sakit Haji Medan
Tabel 4.8 Pernyataan Informan Tentang Pengisian Pemeriksaan Fisik Yang
Medan
Informan Pertanyaan
1 Ya saya isi tapi biasanya tidak rinci karna sesuai dengan
keadaan pasien saat dating
2 Pemeriksaan fisik sangat penting diisi untuk menunjang
diagnosa biasanya saya isi seperlunya saya mendahulukan
yang penting untuk diisi
3 Pemeriksaan fisik penting untuk diisi untuk mengetahui
perkembangan pasien
4 Saya isi karna penting buat perkembangan pasien dan terapi
apa saja yang diberikan kadang juga tidak saya isi karna
beban kerja yang tinggi
5 Diisi sesuai dengan kondisi pasien tapi kadang tidak terlalu
detail karna banyak pasien yang lain
6 Dilakukan pengisian sesuai dengan fisik pasien dan yang diisi
yang pentingnya saja
7 Dilakukan pengisian biasanya di tidak detail karna banyak
pasien yang harus diobati
8 Ya untuk mengetahui perkembangan pasien, item ini
sebenarnya penting karna berpengaruh terhadap pengobatan
yang diberikan
9 Pemeriksaan fisik penting juga karna dapat meengetahui
kondisi fisik pasien tapi kurangnya pihak managemen
mengingatkan jadi dokter banyak yang lalai
10 Pemeriksaan fisik merupakan item yang harus diisi juga
namun karna beban kerja yang tinggi sering terlupakan
11 Pemeriksaan fisik untuk mengetahui kondisi fisik pasien krna
dapat mempengaruhi kesembuhan pasien

49
12 Ya itu penting makanya biasanya saya isi kadang yang

penting saja
13 Untuk mengetshui bsgsimsns kondisi pasien karna kondisi
tubuh pasien biasanya sering berubah-ubah
14 Pemeriksaan fisik penting karna mempengaruhi pengobatan
yang diberikan
15 Ya untuk mengetahui keadaan fisik pasien agar pengobatan
yang diberikan tepat
16 Ya penting untuk diisi karna dapat menunjang diagnosa
pasien
17 Pemeriksaan fisik harus diisi karna penting untuk pasien
18 Biasanya saya mengisi item pemeriksaan fisik kalau
diperlukan saja
19 Unuk mengetahui perkembangan fisik pasien, kalau
ditemukan tidak lengkap sebenarnya yang kurang itu
pengawasan nya jadi dokter sering tidak disiplin
namun karna beban kerja yang tinggi sering terlewatkan
21 Pemeriksaan fisik penting juga karna dapat meengetahui
kondisi fisik pasien tapi kurangnya pihak managemen
mengingatkan jadi dokter banyak yang lalai
22 Ya saya isi tapi biasanya tidak rinci karna sesuai dengan
keadaan pasien saat dating
23 Pemeriksaan fisik penting untuk diisi untuk mengetahui
perkembangan pasien dan keadaan fisiknya
24 Dilakukan pengisian biasanya di tidak detail karna banyak
pasien yang harus diobati
25 Diisi sesuai dengan kondisi pasien tapi kadang tidak terlalu
detail karna banyak pasien yang lain
26 Saya isi tapi ya tidak detail kalau pasien sedang banyak
namun karna beban kerja yang tinggi sering terlupakan
28 Pemeriksaan fisik untuk mengetahui kondisi fisik pasien krna
dapat mempengaruhi kesembuhan pasien
29 Ya itu penting makanya biasanya saya isi kadang yang
penting saja
Berdasarkan pernyataan diatas dapat diketahui bahwa informan memiliki
pengetahuan yang rata-rata cukup baik mengenai pemeriksaan fisik tersebut tapi

50
pada hasil obsevasi masih terdapat item pemeriksaan fisik yang tidak lengkap.
Dari pernyataan informan ketidaklengkapan item pemeriksaan fisik ini karena
beban kerja dokter yang tinggi, pihak manajemen yang kurang mendisiplinkan
dokter sehingga terjadi kelalaian.
4.4.6 Pernyataan Informan Tentang Pengisian Diagnosa Yang Terdapat

Dalam Rekam Medis Rawat Inap Rumah Sakit Haji Medan
Tabel 4.9 Pernyataan Informan Tentang Pengisian Diagnosa Yang
Medan
Informan Pernyataan
1 Saya mengisinya ya kalau tidak terisi mungkin karna sudah
didistribusi ke bagian lain jadi tidak sempat terisi
2 Saya mengisi item diagnosa kalau ada yang tidak terisi
mungkin terlewat seharusnya kan diawasi oleh pihak rumah
sakit
3 Saya mengisi tapi ya kadang tidak sempat karna banyaknya
pasien padahal item diagnosis ini sangat penting
4 Biasanya selalu saya isi tapi kalau ada yang tidak terisi
mungkin terlewat karna banyaknya pasien harusnya kan
ditinjau ulang
5 Item tidak terisi mungkin karna pasiennya banyak sementara
waktunya tidak memungkinkan jadi tidak terisi
6 Diagnosa ini penting untuk dicatat namun lebih
mengutamakan memberi pelayanan
7 Tidak terisi karna memakan waktu yang banyak sementara
kesibukan dokter, terbatasnya waktu tidak memungkinkan
untuk itu
8 Saya mengisinya, biasa sering tidak terisi itu karna
menunggu pemeriksaan lab sementara pasien lain harus
segera diberikan pelayanan
9 Kadang tidak terisi karna pasiennya kan banyak
10 Diagnosa ini sangat penting saya biasanya mengisi item ini.
Seharusnya diadakan pelatihan yang merata kesemua tenaga
kesehatan
11 Saya mengisinya ya kalau tidak terisi mungkin karna sudah

51
didistribusi ke bagian lain jadi tidak sempat terisi

12 Saya mengisi item diagnosa kalau ada yang tidak terisi ya
terlewat seharusnya kan diawasi dan dievaluaasi oleh pihak
rumah sakit
13 Ya saya isi, diagnosa sangat penting item ini membantu
untuk mempelajari suatu penyakit
14 Ya saya megisinya kalau tidak terisi ya karna kesibukan
seharusnya dokter, perawat dan petugas kesehatan lebih bisa
bekerjasama untuk melengkapi rekam medis
15 Saya mengisi item diagnosa tapi terkadang tidak terlalu
detail
16 Saya lebih mengutamakan pelayanan untuk pasien kalau
tidak terisi ya maklum pasien nya banyak
17 Saya tau item diagnosa ini sangat penting dan saya selalu
ingin memberikan pelayanan yang cepat dan akurat kalau
masih ada yang tidak terisi ya mungkin terlewat seharusnya
ditinjau ulang
18 Ya saya isi karna diagnosa ini sangat penting
19 Diagnosa ini penting untuk dicatat namun lebih
mengutamakan memberi pelayanan kepada pasien
20 Item tidak terisi mungkin karna pasiennya banyak sementara
waktunya tidak memungkinkan jadi tidak terisi
21 Saya mengisi tapi ya kadang tidak sempat karna banyaknya
pasien padahal item diagnosis ini sangat penting
22 Saya mengisi item diagnosa tapi terkadang tidak terlalu
detail
23 Saya tau item diagnosa ini sangat penting tapi saya selalu
ingin memberikan pelayanan yang cepat kalau tidak lengkap
ya harus sering diawasi dan dievaluasi
24 Saya mengisinya, seharusnya rutin diadakan pelatihan
tentang rekam medis agar lebih memahami lagi karna tidak
semua dokter mampu menegakkan diagnose
25 Saya mengisi item ini karna sangat penting, ya seharusnya
rutin diadakan pelatihan tentang rekam medis
26 Diagnosa ini item yang penting biasanya saya ngisi tapi kalo
masih ada yang tidak terisi ya terlewat
27 Kadang tidak terisi karna pasiennya kan banyak jadi diisi
seadanya sajalah
28 Diagnosa ini sangat penting saya biasanya mengisi item ini.
Seharusnya diadakan pelatihan yang merata ke semua tenaga

52
kesehatan agar lebih memahami lagi

29 Saya mengisinya ya kalau masih ada yang tidak terisi
mungkin karna sudah didistribusi ke bagian lain jadi tidak
sempat terisi sama saya
Berdasarkan pernyataan diatas informan menyatakan bahwa informan
selalu melakukan pengisian item diagnosa, ketidaklengkapan item diagnosa pada
berkas rekam medis disebabkan beberapa faktor seperti pasien yang banyak,
waktu yang terbatas, memakan waktu yang cukup banyak untuk mengisi,
kesibukan dokter, kurangnya kerjasama antara dokter, perawat dan tenaga
kesehatan lain, dokter lebih mengutamakan pelayanan cepat dan akurat terhadap
pasien dan kurangnya kepedulian dokter terhadap kelengkapan rekam medis.
4.4.7 Pernyataan Informan Tentang Pengisian Catatan

Pengobatan/Tindakan Yang Terdapat Dalam Rekam Medis Rawat
Inap Rumah Sakit Haji Medan
Tabel 4.10 Pernyataan Informan Tentang Pengisian Catatan
Pengobatan/Tindakan Yang Terdapat Dalam Rekam Medis
Rawat Inap Rumah Sakit Haji Medan
Informan Pernyataan
1 Tidak terisi ya biasanya karna kesibukan atau perawat tidak
mengingatkan saya saat visit
2 Item pengobatan/tindakan ini ya sebagai bukti obat apa saja
yang diberikan kepada pasien
3 Item pengobatan/tindakan ini penting juga sebagai bukti obat
apa saja yang diberikan kepada pasien
4 Untuk mengetahui tindakan pengobatan apa yang diberikan
kepada pasien dan apa yang selanjutnya harus dilakukan
5 Ya harus diisi item pengobatan/tindakan agar ada bukti yang
jelas jika kemudian hari ada sesuatu pada pasien sehingga
bisa terhindar dari tuntutan malpraktek
bisa terhindar dari hal-hal yang tidak diinginkan

53
7 Pengisian catatan pengobatan ya diperlukan untuk

mengetahui obat apa yang telah diberikan
8 Biasanya saya isi tapi jika lupa ya terlewat harusnya perawat
mengingatkan saya
9 Saya mengisinya ya kalau masih ada yang tidak terisi ya
lupa padahal itu sangat membantu untuk tindakan apa yang
dapat dilakukan selanjutnya
10 Saat saya visit kadang perawat tidak ada diruangan jadi tidak
ada yang mengingatkan saya
11 Saya mengisinya tapi kadang saya mengejar waktu untuk
pasien yang lainnya
13 Ya harus diisi item pengobatan agar ada bukti yang jelas jika
kemudian hari ada sesuatu terjadi pada pasien sehingga bisa
terhindar dari hal-hal yang tidak diinginkan
14 Saya tahu kegunaannya tapi kan harus dingatkan lagi saya
sering lupa
15 Ya saya isi tapi karna kesibukan dan mau cepat ya mungkin
terlewat
mengingatkan saya
17 Item pengobatan/tindakan ini ya sebagai bukti obat apa saja
yang diberikan kepada pasien
pasien yang lainnya
20 Saya tahu kegunaannya tapi kan harus dingatkan lagi saya
sering lupa
21 Tidak terisi ya biasanya karna kesibukan atau perawat tidak
mengingatkan saya saat visit karna tidak diruangan
22 Ya harus diisi item pengobatan agar ada bukti yang jelas jika
kemudian hari ada sesuatu terjadi pada pasien sehingga bisa
terhindar dari tuntutan
pasien yang lainnya ya tidak sempat mengisi

54
pasien yang lainnya

bisa terhindar dari hal-hal yang tidak diinginkan
28 Pengisian catatan pengobatan ya diperlukan untuk
mengetahui obat apa yang telah diberikan
mengingatkan saya
Berdasarkan pernyataan diatas informan menyatakan bahwa mengetahui
harus mengisi pengobatan/tindakan segera setelah memberikan pengobatan, dari
hasil wawancara menunjukan sebab ketidaklengkapan rekam medis dikarenakan
kesibukan dokter, mengejar waktu ke pasien lain, lupa dan kurang peranan
perawat untuk mengingatkan dokter, seharusnya dokter dan perawat bisa
bekerjasama untuk melengkapi rekam medis.
4.4.8 Pernyataan Informan Tentang Pengisian Persetujuan Tindakan Yang

Tabel 4.11 Pernyataan Informan Tentang Pengisian Persetujuan
Tindakan Yang Terdapat Dalam Rekam Medis Rawat Inap
Informan Pernyataan
1 Harus diisi, kalau tidak dokter tidak bisa melaukan tindakan
2 Ya isi, agar tidak ada tuntutan dikemudian hari
3 Harus dilakukan karna itu syarat untuk melakukan tindakan
sebagai legalitas
4 Harus diisi agar tidak ada tuntutan dalam penanganan medis
5 Ya harus agar tindakan yang diberikan legal
6 Tentu harus diisi menghindari hal-hal yang tidak diinginkan
7 Ya harus diisi, kalau tidak dokter tidak bisa melakukan
tindakan kepada pasien
8 Tentu diisi agar dapat segera melakukan tindakan

55
kepada pasien
sebagai legalitas
12 Ya diisi, agar tidak ada tuntutan dikemudian hari
13 Tentu diisi agar dapat segera melakukan tindakan
15 Ya harus diisi agar tindakan yang diberikan menjadi legal
16 Harus diisi, kalau tidak dokter tidak bisa melakukan
tindakan
17 Wajib diisi agar tidak ada tuntutan dalam penanganan medis
dikemudian hari
18 Tentu harus diisi, kalau tidak dokter tidak bisa melakukan
tindakan kepada pasien
19 Ya diisi agar tidak ada tuntutan dalam penanganan medis
nantinya
20 Ya isi, agar tidak ada tuntutan dikemudian hari
21 Tentu harus agar tindakan yang diberikan legal
22 Ya diisi, kalau tidak dokter tidak bisa melakukan tindakan
pengobatan kepada pasien
sebagai legalitas
24 Tentu saya diisi agar dapat segera melakukan tindakan
26 Wajib disi agar tidak ada tuntutan apapun kedepannya
27 Ya, Tentu diisi agar dapat segera melakukan tindakan
28 Tentu harus diisi agar tidak ada tuntutan dalam penanganan
medis
kepada pasien
Berdasarkan hasil wawancara diatas dapat diketahui bahwa informan
memiliki pengetahuan yang baik dari manfaat melakukan persetujuan tindakan
dilakukan karna persetujuan tindakan ini memiliki makna medikolegal dan
prasyarat wajib dalam proses pemberian tindakan kepada pasien agar tidak ada
tuntutan kedepannya.

56
4.4.9 Pernyataan Informan Tentang Catatan Observasi Klinis Yang

Tabel 4.12 Pernyataan Informan Tentang Catatan Observasi Klinis Yang
Medan
Informan Pernyataan
1 Saya ngisinya, supaya mengetahui perkembangan pasien
yang dirawat tapi biasanya yang penting saja
2 Item yang ini biasaya saya isi tapi terkadang perawat tidak
ada diruangan jadi saya lupa
3 Saya usahakan untuk mengisinya penting juga untuk
mengetahui perkembangan penyakit pasien
4 Saya mengisinya namun jika perawat tidak ada diruangan
rekam medis tidak diberikan ke saya
5 Kadang tidak saya isi karna waktu yang kepepet sementara
saya harus visit di rumah sakit lain
6 Saya mengisinya tapi ya yang penting saja maklum saja
namanya manusia bisa kelelahan juga
7 Item observasi klinis ini kadang saja saya isi kalau lagi tidak
sibuk
8 Item yang ini biasanya saya isi tapi terkadang perawat tidak
ada diruangan jadi rekam medis tidak diberikan kesaya
9 Saya usahakan untuk selalu mengisi akan tetapi seharusnya
saling mengingatkan jika terlewatkan bukan
mengabaikannya
10 Saya mengisinya tapi ya yang penting saja maklum saja
namanya manusia bisa kelelahan dan waktu juga tidak
memungkinkan
11 Mengisi rekam medis memang tanggung jawab dokter tapi
kan seharusnya bisa saling bekerja sama untuk kelengkapan
rekam medis tersebut
12 Saya mengisinya karna penting juga untuk mengetahui
perkembangan penyakit pasien
yang dirawat tapi ya yang penting saja
14 Saya isi tapi yang penting saja tidak detail
15 Item observasi klinis ini kadang saja saya isi kalau lagi tidak
sibuk. Seharusnya bisa lebih bekerjasama anatara dokter dan
perawat untuk kelengkapan rekam medis

57
16 Karena terlalu banyak yang diisi terkadang saya lewatkan

17 Saya isi, biasanya dilengkapi lagi oleh perawat karna dokter
tidak displin biasanya dokter yang satu mengikuti sikap
dokter lainnya.
yang dirawat tapi yang penting saja saya catat
yang dirawat tapi yang dicatat penting saja
21 Saya usahakan untuk mengisinya karna penting juga untuk
mengetahui perkembangan penyakit pasien
22 Saya mengisi, seharusnya saling mengingatkan jika
terlewatkan bukan mengabaikannya ini karna tidak ada
sanksi yang jelas
24 biasanya saya isi tapi terkadang perawat tidak ada diruangan
jadi saya tidak ingat
25 saya isi tapi terkadang perawat tidak ada diruangan jadi saat
visit rekam medis tidak sama saya
26 Saya mengisinya tapi ya yang penting saja waktu juga tidak
memungkinkan
27 Saya mengisinya tapi yang penting saja maklum saja
namanya manusia bisa lupa
28 Mengisi rekam medis memang tanggung jawab dokter tapi
kan seharusnya bisa saling bekerja sama untuk kelengkapan
rekam medis
29 Saya mengisinya karna penting untuk mengetahui
perkembangan penyakit pasien
Berdasarkan pernyataan diatas informan menyatakan bahwa
ketidaklengkapan rekam medis disebabkan kesibukan dokter dan tidak
memungkinkannya waktu untuk pasien dan visit terhadap pasiennya dirumah sakit
lain, terkadang perawat tidak ada saat dokter visit, kurangnya kerja sama antara
dokter dan perawat dalam mencatat item obervasi klinis, sikap dokter yang satu
dikuti dokter lainnya, karna tidak adanya sanksi yang jelas sehingga dokter tidak

58
mementingkan kelengkapan rekam medis. Oleh karena itu dapat disimpulkan item
observasi klinis sejalan dengan observasi yang peneliti lakukan terhadap item
observasi klinis yang belum terisi dengan lengkap.
4.4.10 Pernyataan Informan Tentang Ringkasan Pulang Klinis Yang

Tabel 4.13 Pernyataan Informan Tentang Ringkasan Pulang Yang
Medan
Informan Pernyataan
1 kalau pasien pulang pada saat saya tidak ada dirumah sakit
ya saya tidak bisa isi apalagi kalau pasien pulang malam
2 Kadang tidak terisi karna tidak, mengisinya memakan waktu
yang banyak paling resume masuk saja sementara ringkasan
kluarnya tidak
3 Saya isi tapi item ini dirasa tidak terlalu penting
4 Saya sempatkan untuk mengisi tapi jika tidak
memungkinkan ya tidak
5 Kadang tidak terisi karna tidak sempat, mengisinya
memakan waktu yang banyak paling resume masuk saja
6 Saya isi karna item ini penting juga untuk diisi
7 Tidak terisi karna tidak sempat atau saya sedang tidak visit
8 Biasanya saya tidak sedang dirumah sakit
10 Biasanya pasien pulang saja saya tidak sedang visit atau
dirumah sakit atau hari minggu jadi saya tidak bisa buat
resume nya
11 Biasanya ringkasan masuk saja yang diisi, ringkasan keluar
sering tidak diisi
12 Saya isi tapi kalau pasien pulang paksa atau atas permintaan
sendiri ya tidak diisi
13 Saya usahakan untuk mengisi ringkasan keluar tapi kalau
tidak terisi kalu pasien pulang paksa apalagi kalau malam
14 Saya isi karna item ini juga penting
15 Biasanya pasien pulang saya tidak sedang visit atau dirumah
sakit jadi saya tidak bisa buat resume nya

59
sering tidak diisi karna kesibukan atau tidak sedang visit

18 Saya sempatkan untuk mengisi tapi jika tidak sempat
memungkinkan ya yang pentingnya saja
20 Ya saya isi tapi biasanya pasien pulang saya tidak sedang
visit atau dirumah sakit jadi saya tidak bisa buat resume nya
21 Saya sempatkan untuk mengisi
22 Pasien pulang atau meninggal atau pulang paksa apalagi
kalau malam hari ya saya tidak ada dirumah sakit
23 Mengisi item ini perlu waktu yang lama jadi hanya beberapa
bagian aja yang diisi karna harus melayani pasien yang
lainnya
24 Saya usakan untuk mengisinya dengan lengkap
sering tidak diisi karna saat keluar saya tidak ada dirumah
sakit terutama kalau pasien pulang pada malam hari
26 kalau pasien pulang pada saat saya tidak ada dirumah sakit
ya saya tidak bisa isi apalagi kalau pasien pulang malam atau
pulang atas kemauan sendiri
27 Saya isi, selalu saya usahakan itu
28 Biasanya pasien pulang saja saya tidak sedang visit atau
dirumah sakit atau hari minggu jadi saya tidak bisa buat
resume nya
29 Tentu saya isi item ini pun penting
Berdasarkan pernyataan diatas dapat diketahui bahwa penyebab dokter
tidak mengisi item ringkasan pulang ini karena pasien pulang pada saat dokter
tidak ada visit atau dirumah sakit atau pulang pada hari minggu atau pada malam
hari. Pasien pulang paksa atau pulang atas kemauan sendiri dan kesibukan dokter
sehingga rekam medis menjadi tidak lengkap.

60
4.4.11 Pernyataan Informan Tentang Nama dan Tanda Tangan Dokter Yang
Terdapat Dalam Rekam Medis Rawat Inap
Tabel 4.14 Pernyataan Informan Tentang Nama dan Tanda Tangan Dokter
Informan Pernyataan
1 Tanda tangannya saja namanya perawat yang buat
2 Ya saya isi, saya punya stempel nama saya dan selalu saya
tanda tangani
3 Tidak, saya hanya mengisi tanda tangan saja nama biasanya
diisi oleh perawat
4 Saya isi, karna penting jika terjadi sesuatu yang tidak
diinginkan bisa tau siapa dokter yang bertanggung jawab
5 Biasanya saya hanya mengisi tanda tangan saja nama
perawat yang isi
6 Ya diisi tapi kadang tidak diisi saat setelah melakukan
tindakan, kalau kembali lagi ke saya ya saya tandatangani
tapi kalau tidak ya terlewat
7 Terlalu banyak yang mau ditandatangani, saya
menandatangani yang penting saja
8 Saya isi, nama dan tanda tangan itu sangat penting agar tahu
siapa yang bertanggungjawab atas pasien tersebut
9 Saya isi, bagiantanda tangan saja namanya perawat yang
buat
10 Nama dan tanda tangan sangat penting agar bisa mengetahui
dokter siapa yang ertanggung jawab ada pasien, tapi ya tidak
semua memahami masalah ini karna kurangnya sosialisasi
11 Ya saya mengisi nama dan tanda tangan karna sangat
penting agar tahu dokter yang bertanggung jawab
12 Ya diisi tapi kadang tidak diisi saat setelah melakukan
tindakan, kalau kembali lagi ke saya ya saya tulis
13 saya mengisi nama dan tanda tangan karna sangat penting
agar tahu dokter yang bertanggung jawab pada pasien
14 Tidak semua saya hanya mengisi tanda tangan saja nama
biasanya diisi oleh perawat

61
tanda tangani
18 saya mengisi nama dan tanda tangan karna sangat penting
agar tahu dokter yang bertanggung jawab
19 Tidak, saya hanya mengisi tanda tangan saja nama biasanya
diisi oleh perawat harusnya lebih diberikan pemahaman lagi
tentang rekam medis
20 saya mengisi nama dan tanda tangan karna penting juga agar
tahu dokter yang bertanggung jawab atas pasien
tanda tangani
22 saya isi nama dan tanda tangan karna sangat penting agar
tahu dokter yang bertanggung jawab terhadap pasien
23 Ya saya isi, kebiasaan dokter ya mengikuti senior nya jika
senior tidak mengisi ya dokter yang lain juga mengikuti
25 saya biasanya karna kesibukan hanya mengisi tanda tangan
saja nama biasanya diisi oleh perawat
26 Saya isi, nama dan tanda tangan sangat penting agar bisa
mengetahui dokter siapa yang bertanggung jawab pada
pasien, tapi ya tidak semua tahu karna kurangnya sosialisasi
27 Saya isi, karna penting agar bisa tau siapa dokter yang
bertanggung jawab
29 Ya saya isi, nama saya dan selalu saya tanda tangani
Berdasarkan pernyataan diatas dapat diketahui bahwa ketidaklengkapan
disebabkan karena kesibukan dokter terkadang hanya menandatangani saja
sementara nama diisi oleh perawat, kurangnya sosialisasi yang diberikan. Item ini
sangat penting jika tidak diisi lengkap petugas rekam medis sulit menentukan
dokter yang bertanggung jawab kepada pasien, oleh sebab itu dokter harus
melengkapi nama dan membubuhkan tanda tangan sesuai dengan UU Praktik
Kedokteran.

62
4.4.12 Pernyataan Informan Tentang Mengingatkan Dokter Saat Mengisi

Rekam Medis
Tabel 4.15 Pernyataan Informan Tentang Mengingatkan Dokter Saat
Mengisi Rekam Medis
Informan Pernyataan
1 Ya saya selalu mengingatkan dokter kalau sekiranya lupa
mengisi rekam medis
2 Ya pasti saya ingat kan karna kalau tidak lengkap nanti
dikembalikan oleh petugas rekam medis
3 Selalu saya ingatkan kalau dokter lupa mmengisi
4 Ya saya ingatkan jika ada yang tidak terisi
Berdasarkan pernyataan diatas diketahui bahwa perawat selalu
mengingatkan dokter jika dokter lupa mengisi item rekam medis karna jika rekam
medis tidak lengkap akan dikembalikan lagi oleh petugas rekam medis.
4.4.13 Pernyataan Informan Tentang Membantu Dokter Mengisi Rekam

Medis
Tabel 4.16 Pernyataan Informan Tentang Membantu Dokter Mengisi
Rekam Medis
Informan Pernyataan
1 Tidak, dokter bisa marah kalau perawat yang mengisi rekam
medis
2 Tidak, saya tidak pernah disuruh mengisi rekam medis itu
tugasnya dokter saya tidak berani
3 Tidak pernah disuruh mengisi rekam medis
4 Tidak pernah
Berdasarkan pernyataan diatas diketahui bahwa perawat tidak pernah
disuruh oleh dokter untuk mengisi rekam medis, perawat tidak berani untuk
mengisi yang sudah menjadi tugas dokter karna jika perawat mengisi rekam medis
dokter akan marah.

63
4.4.14 Pernyataan Informan Tentang Membaca Ulang Rekam Medis

Sebelum Pasien Pulang
Tabel 4.17 Pernyataan Informan Tentang Membaca Ulang Rekam Medis
Sebelum Pasien Pulang
Informan Pernyataan
1 Ya tentu di periksa dulu kalau tidak lengkap nanti
dikembalikan oleh petugas rekam medis
2 Ya selalu saya cek dulu sebelum dikembalikan
3 Ya saya cek dulu lengkap atau tidak
4 Ya selalu di periksa dulu sebelum dikembalikan ke rekam
medis
Berdasarkan pernyataan diatas diketahui bahwa perawat selalu memeriksa
kembali rekam medis sebelum pasien dipulangkan karena kalau idak akan
dikembalikan lagi oleh petugas rekam medis.
4.4.15 Hasil Wawancara Terhadap Kepala Rekam Medis Rumah sakit Haji
Medan
Tabel 4.18 Matriks Hasil Wawancara Terhadap Kepala Rekam Medis
Rumah sakit Haji Medan
No Pertanyaan Wawancara Informan 34

1 Apa saja tugas bapak sebagai Secara umum ya bertanggung jawab
kepala rekam medis? operasional dan mengkoordinir bagian
rekam medis, kalau secara spesifik ya
mengkoding diagnosa penyakit rawat inap
itu kegiatan rutinnya.
2 Apakah bapak mengawasi, Ya pasti, sambil berjalan mengawasi,
menganalisa, dan meng- menganalisa, mengevaluasi tidak punya
evaluasi berkas rekam medis waktu khusus. Ya kalo tidak lengkap
dikembalikan keruangan untuk dilengkapi.
Sedikit-sedikitnya ringkasan pulang pada
resiko medis itu.

64
3 Apakah ada hambatan dalam Ada, hambatannya banyak terutama

kelengkapan rekam medis pengisian rekam medis karna dokter sering
mengabaikan kelengkapan rekam medis
kalau dikatakan sibuk ya kalau mengacu
pada UU yang ada sibuk itu bukan alasan
karna memang kewajiban. Kalau dirumah
sakit lain sudah tegas sanksi yang
diberikan seperti tidak dapat honor kalau
disini belum, masih ada unsur teman
sejawat. Untuk kasus belum pernah terjadi
dan jangan sampai terjadi hal-hal yang
tidak diinginkan.
4 Kalau tidak lengkap apa Kami memiliki tim assembling yang selalu
upaya yang bapak lakukan mengecek berkas Rekam medis, kalau
agar rekam medis menjadi tidak lengkap nantinya akan dilengkapi,
lengkap dan bagaimana cara kalau tentang resume akan dikembalikan
bapak melengkapinya ke dokter yang merawat
5 Bila dijumpai rekam medis Biasanya disampaikan pada rapat rutin
tidak lengkap apakah
kejadian tersebut dilaporkan
ke pihak managemen.
6 Menurut bapak apakah pihak Perlu, harus dilakukan apalagi untuk
managemen perlu melakukan akreditasi syarat mutlak. Dalam akreditasi
sosialisasi rekam medis penilaian awal kan rekam medis kalau
rekam medis tidak lengkap ya sudah tidak
beres lagi

65
4.4.16 Hasil Wawancara Terhadap Managemen Rumah sakit Haji Medan

Tabel 4.19 Matriks Hasil Wawancara Terhadap Managemen Rumah sakit
Haji Medan
No Pertanyaan Wawancara Informan 35

1 Apakah pihak manajemen Pernah, tapi ya tidak ada waktu tertentu.
pernah mensosialisasikan Tidak pada pertemuan resmi biasanya
kepada dokter tentang UU hanya disampaikan secara informal saja
Praktik Kedokteran dan seperti saat apel senin pagi
Rekam Medis?
2 Apakah pihak managemen Diusahakan selalu untuk mengevaluasi
pernah mengevaluasi atau atau supervisi rekam medis
supervisi rekam medis?
3 Apakah yang dilakukan pihak Diusahakan untuk meningkatkan kerja
managemen jika terdapat dokter, perawat dan tenaga kesehatan
ketidaklengkapan pengisian lainnya dan memotivasi kembali semangat
rekam medis rawat inap untuk melengkapi rekam medis
4 Bagaimana pembinaan dan Pihak managemen akan mengupayakan
pengawasan yang dilakukan melakukan rapat rutin sebagai bentuk
oleh pihak Rumah sakit pembinaan, evaluasi dan melakukan
terhadap pelaksanaan pengawasan rutin kepada dokter-dokter
pengisian rekam medis supaya lebih bertanggungjawab pada
pencatatan

BAB V
PEMBAHASAN
Kelengkapan pengisian berkas rekam medis merupakan suatu penilaian
tentang keefektifan suatu rumah sakit. Kelengkapan pencatatan berkas rekam
tersebut tidak terlepas dari dukungan pihak managemen agar tercipta rekam medis
yang lengkap sesuai dengan Permenkes RI No : 269/Per/Menkes/III/2008.
Menurut Permenkes No.269 Tahun 2008 tentang Rekam medis, dokter
atau dokter gigi wajib mengisi rekam medis segera setelah selesai tindakan
sekurang-kurangnya memuat identitas, tanggal dan waktu masuk, anamnase,
pemeriksaan fisik, diagnosa, rencana penatalaksanaan, pengobatan/tindakan,
persetujuan tindakan, cacatan observasi, ringksan pulang serta nama dan tanda
tangan dokter yang memberikan pelayanan kesehatan. Berdasarkan ini item
pengobatan/tindakan merupakan item yang harus diisi pada berkas rekam medis
sehingga dokter harus ngisi item tersebut dengan lengkap.
Berdasarkan UU Praktik Kedokteran No.29 tahun 2004 pasal 46 ayat 1
menyatakan bahwa setiap dokter/dokter gigi dalam menjalankan praktik
kedokteran wajib membuat rekam medis sehingga dapat terhindar atau
meminimalkan resiko malpraktik atas tindakan dan pemberian terapi pengobatan
dikemudian hari oleh pasienmaka dokter atau dokter gigi sudah mengutakan
pencatatan rekam medis sebagai bukti tertulis yang lengkap dan akurat. Oleh
sebab itu rekam medis menjadi bagian yang sangat penting untuk diisi dan sangat
berguna terhadap bagian dokumentasi rumah sakit.
66

67
Wawancara yang dilakukan dengan dokter-dokter spesialis dasar, perawat,
kepala rekam medis dan pihak managemen mengenai kelengkapan pengisian
rekam medis di Rumah Sakit Haji Medan.
5.1 Kegunaan Rekam Medis
Berdasarkan hasil wawancara yang dilakukan di Rumah Sakit Haji Medan
sebahagian informan, menyatakan bahwa mengetahui kegunaan rekam medis
seperti riwayat penyakit agar terhindar dari tuntutan seperti malpraktik, melihat
atau mengetahui perkembangan penyakit pasien, pengobatan apa saja yang
diberikan untuk pasien, sebagai pendataan bagian rekam medis, pelaporan,
sebagai tertib administrasi, untuk keperluan riset mahasiswa kedokteran,
keperawatan dan tenaga kesehatan lainnya, bukti hukum jika terjadi perkara yang
tidak diinginkan dan lain-lain. Namun sebenarnya jika dikaitkan dengan
kegunaannya terhadap ALFRED (Administration, Legal, Financial, Research,
Education, Documentation) tidak ada yang mengetahui isi atau maknanya secara
lengkap.
Berdasarkan hasil wawancara dengan informan tidak ada yang mengaitkan
dengan aspek pembayaran pelayanan kesehatan sebagai klaim pembayaran dan
bahan pengajaran pendidikan untuk mahasiswa kedokteran, kesehatan,
keperawatan serta tenaga kesehatan lainnya. Oleh karna itu dapat disimpulkan
bahwa informan tidak mengetahui kegunaan rekam medis secara luas dan
lengkap.

68
5.2 Tanggal Masuk Pasien
Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan di Rumah Sakit Haji Medan,
diketahui bahwa kelengkapan pencatatan pengisian tanggal masuk pada rekam
medis terisi lengkap sebanyak 58 rekam medis (100%). Pengisian tidak dilakukan
oleh dokter melainkan diisi oleh perawat dan petugas bagian tempat pendaftaran
pasien rawat inap.
Melalui wawancara yang di lakukan di Rumah Sakit Haji Medan,
lengkapnya pengisian tanggal masuk pasien rawat inap dikarenakan perawat dan
petugas pada bagian pendaftaran pasien rawat inap telah mengetahui cara
pengisian kolom tanggal masuk dengan benar sehingga tanggal masuk dapat terisi
lengkap.
Hasil penelitian ini tidak jauh berbeda dengan penelitian yang dilakukan
oleh Imelda Faulina pada tahun 2014 di Rumah Sakit Tengku Mansyur Tanjung
Balai menyatakan bahwa pengisian tanggal masuk berkas rekam medis
sepenuhnya telah dilakukan dan di nyatakan lengkap sebanyak 50 rekam medis
(100%).
5.3 Waktu Masuk Pasien
Berdasarkan hasil penelitian pada bagian pencatatan pengisian waktu
masuk pasien diketahaui bahwa sebanyak 56 rekam medis dinyatakan terisi
lengkap (96,5%) oleh petugas pendaftaran penerima pasien rawat inap sementara
sebanyak 2 rekam medis (3,5%) dinyatakan tidak terisi lengkap. Setelah dilakukan
wawancara terkait hasil ketidaklengkapan pengisian waktu masuk pada rekam
medis dinyatakan bahwa petugas pendaftaran pasien rawat inap kurang diberi

69
pelatihan dan petugas kurang mengerti akan pentingnya untuk mengisi waktu
masuk berkas rekam medis menyebabkan rekam medis tidak lengkap pada bagian
pengisian waktu masuk.
Pengisian waktu masuk pada berkas rekam medis sangat penting
dilengkapi karena item ini berkaitan dengan biaya administrasi yang akan di bayar
oleh pasien. Jika dilihat dari kegunaanya yaitu ALFRED pada ditinjau dari segi
pembiayaan yaitu Financial value dimana pasien berhak mendapatkan pelayanan
sesuai dengan tingkat kepuasan dan biaya ditanggung oleh pasien sehingga
pencatatan harus jelas, dan petugas rekam medis membedakan cara penulisan
waktu masuk pasien. Tujuan dari penulisan waktu masuk agar tidak terjadi
kerugian bagi rumah sakit dan pasien karena pasien sudah menjalani perawatan
lebih dari 12 jam dan sudah dihitung satu hari pasien masuk.
5.4 Anamnase
Berdasarkan hasil penelitian pada bagian pencatatan anamnase pasien
diketahui bahwa sebanyak 37 rekam medis dinyatakan terisi lengkap (63,8%)
sementara sebanyak 21 rekam medis (36,2%) dinyatakan tidak terisi lengkap dari
58 berkas rekam medis. Setelah dilakukan wawancara terkait hasil
ketidaklengkapan pengisian anamnase pada rekam medis dinyatakan bahwa
disebabkan karena dokter hanya mengisi dengan bidangnya, misalnya pada
spesialis obgyn banyak yang tidak mengisi bagian anamnase karena tidak
diperlukan untuk pastus. Sedangkan pada spesialis penyakit dalam dan spesialis
pediatri diperlukan untuk perencanaan pengobatan yang akan dilakukan dan terisi

70
lengkap. Seharusnya ada ketentuan bila tidak ada kaitannya dengan penyakit
diberi tanda pada rekam medis.
Pada sebagian informan disebabkan karena kurang jelasnya laporan pasien
misalnya pada pasien anak yang tidak bisa menjelaskan apa yang dirasakannya,
keluarga atau kerabat yang mengantar pasien ke rumah sakit tidak mampu
mendeskripsikan apa yang dikeluhkan oleh pasien sehingga ini menjadi alasan
tidak terisinya berkas rekam medis rawat inap.
Anamnase pasien dirawat inap harus dilakukan, karena anamnase pasien
merupakan informasi kesehatan yang dibutuhkan untuk melakukan tindakan
pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien. Tujuan pokok data anamnase
diperlukan untuk memberikan bahan pelengkap bagi dokter untuk mendapatkan
diagnosa yang menjadi dasar tindakan pengobatan terhadap seorang pasien.
Anamnase berguna bila diperlukan pemeriksaan laboratorim ataupun rotgen yang
akan dilakukan terhadap pasien sehingga dapat menegakan diagnosa yang tepat.
Dengan lengkapnya anamnase pasien rawat inap memudahkan dokter untuk
memberikan pengobatan dan perawatan (Hatta, 2008).
Sebenarnya terkait dengan ketidaklengkapan pengisian rekam medis
pasien pihak rumah sakit akan memberikan teguran selain itu SOP yang lama
belum diperbaharui sehingga belum ada prosedur yang tetap, serta tidak adanya
sanksi yang berpengaruh kepada kurangnya tanggungjawab dokter terhadap
kelengkapan pengisian anamnase.

71
5.5 Pemeriksaan Fisik
Berdasarkan hasil penelitian pada bagian pencatatan Pemeriksaan fisik
pasien diketahui bahwa sebanyak 40 rekam medis dinyatakan terisi lengkap
(68,9%) sementara sebanyak 18 rekam medis (31,1%) dinyatakan tidak terisi
lengkap dari 58 berkas rekam medis. Setelah dilakukan wawancara terkait hasil
ketidaklengkapan pengisian pemeriksaan fisik disimpulkan bahwa waktu dokter
yang terbatas, beban kerja yang tinggi dan kurang mengingatkan dokter yang
mengakibatkan dokter tidak disiplin dalam mengisi rekam medis serta kurangnya
pengawasan dan komitmen rumah sakit terhadap kelengkaan rekam medis.
Banyak lembar pengisian terkait dengan pemeriksaan fisik pasien
membuat dokter tidak memiliki waktu untuk mengisi secara detail pemeriksaan
fisik karna beban kerja dokter yang tinggi menjadi sebab tidak lengkapnya item
pemeriksaan fisik pasien serta pihak managemen dinilai kurang mendisiplinkan
dokter sehingga sering terjadi kelalaian.
Apabila laporan ini tidak terisi lengkap maka tidak akan ada pengobatan
dan tindakan selanjutnya sedangkan kasus bedah sangat beresiko tinggi. Info
pemeriksaan fisik yang objektif ini harus tersedia dalam rekam medis pasien
dalam waktu 24 jam sejak terdaftar sebagai pasien masuk. Tanpa pemeriksaan
fisik pembedahaan tidak dapat dilakukan. Pengisian laporan ini penting harus
terisi lengkap karna pelaporan ini perlu untuk mengetahui perjalanan penyakit dan
untuk menentukan diagnosa selanjutnya. Jika di lihat dari kegunaannya yaitu
ALFRED pihak managemen hanya bisa berusaha untuk terus meningkatkan
knerja dokter dan petugas rekam medis.

72
5.6 Diagnosa
Berdasarkan hasil penelitian pada bagian pencatatan diagnosa pasien
diketahui bahwa sebanyak 44 rekam medis dinyatakan terisi lengkap (75,9%)
sementara sebanyak 14 rekam medis (24,1%) dinyatakan tidak terisi lengkap dari
58 berkas rekam medis. Setelah dilakukan wawancara terkait hasil
ketidaklengkapan pengisian item diagnosa pada berkas rekam medis disebabkan
diagnosa tidak bisa langsung ditegakan karena harus ada pemeriksaan penunjang
terlebih dahulu setelah itu diagnosa dapat dicatat di rekam medis. beberapa faktor
seperti pasien yang banyak, waktu yang terbatas, memakan waktu yang cukup
banyak untuk mengisi, kesibukan dokter, kurangnya kerjasama antara dokter,
perawat dan tenaga kesehatan lain, dokter lebih mengutamakan pelayanan cepat
dan akurat terhadap pasien dan kurangnya kepedulian dokter terhadap
kelengkapan rekam medis.
Kelengkapan pengisian pencatatan diagnosa pasien oleh dokter merupakan
suatu keharusan karna berkaitan dengan tindakan pengobatan yang akan diberikan
oleh pasien, apabila tindakan pengobatan yang diberikan oleh dokter untuk pasien
salah disebabkan diagnosa yang tidak jelas atau tidak lengkap diisi oleh dokter
akan terjadi kesalahan pengobatan atau malpraktek oleh dokter terhadap pasien.
Kelengkapan item ini dapat berguna untuk di masukan dalam icd x untuk
kepentingan SIM ( Sistem Informasi Managemen).
Sebagai contoh jika item diagnosa diisi lengkap untuk selanjutnya akan
memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi

73
perencanaan, manajemen, dan riset kesehatan dan penagihan kalu pasien peserta
asuransi kesehatan (Hatta, 2008)
Adapun kegunaan dari diagnosa adalah untuk mempelajari kasus-kasus
terdahulu dari suatu penyakit, menguji teori-teori membandingkan data-data
tentang penyakit dalam rangka menyuguhkan tulisan-tulisan ilmiah,
menyuguhkan data pelayanan yang diperlukan dalam survey kemampuan rumah
sakit, menemukan pasien rekam medis dimana dokter hanya ingat diagnosa
sedangkan nama pasien lupa, menyediakan materi pendidikan untuk mahasiswa
kedokteran (Depkes,2006).
5.7 Pengobatan/Tindakan
Berdasarkan hasil penelitian pada bagian pencatatan pengobatan/tindakan
pasien diketahaui bahwa sebanyak 36 rekam medis dinyatakan terisi lengkap
ketidaklengkapan rekam medis disebabkan oleh kesibukan dokter, mengejar
waktu ke pasien lain, lupa dan kurang peranan perawat untuk mengingatkan
dokter, seharusnya dokter dan perawat bisa bekerjasama untuk melengkapi rekam
medis.
Ketidaklengkapan pengisian pengobatan/tindakan rekam medis rawat inap
berpengaruh terhadap pengambilan keputusan tentang terapi, tindakan dan
penentuan diagnosa pasien. Hal ini sangat penting karena untuk mengetahui kapan
dan jam berapa pasien tersebut melakukan pemeriksaan serta laporan apa saja
yang selalu ada sesuai dengan perjalanan penyakit. Oleh sebab itu jika item ini

74
tidak dilaksanakan maka dapat berakibat informasi yang terkandung dalam
dokumen rekam medis pasien kurang akurat karena laporan tersebut dapat
merugikan pasien dan rumah sakit.
5.8 Persetujuan Tindakan
Berdasarkan hasil penelitian pada bagian pencatatan Persetujuan Tindakan
pasien diketahaui bahwa sebanyak 53 rekam medis dinyatakan terisi lengkap
lengkap dari 58 berkas rekam medis. Setelah dilakukan wawancara persetujuan
tindakan diketahui bahwa persetujuan tindakan ini tidak diperlukan untuk
pengobatan seperti untuk injeksi anastesi tidak perlu lembar persetujuan tindakan.
Lembar persetujuan ini merupakan item yang penting karena persetujuan tindakan
ini memiliki makna medikolegal dan prasyarat wajib dalam proses pemberian
tindakan kepada pasien agar tidak ada tuntutan kedepannya.
Persetujuan tindakan oleh keluarga pasien untuk memudahkan dokter
dalam pengobatan yang dilakukan untuk pasien. Pentingnya pengisian
kelengkapan persetujuan tindakan agar dokter terhindar dari tuntutan hokum
apabila pasien mengalami kematian, cacat atau hal yang tidak diinginkan lainnya.
Jika dilihat dari kegunaanya yaitu ALFRED ditinjau dari segi hukum (Legal
value) dimana dapat menjadi suatu pembuktian dipengadilan apabila terjadi
tuntutan oleh pihak keluarga pasien terhadap pihak rumah sakit khususnya untuk
dokter yang bersangkutan.

75
5.9 Catatan Observasi Klinis
Berdasarkan hasil penelitian pada bagian pencatatan catatan observasi
klinis pasien diketahui bahwa sebanyak 40 rekam medis dinyatakan terisi lengkap
ketidaklengkapan rekam medis disebabkan Ketidaklengkapan pengisian observasi
klinis dapat menjadi alat bantu dokter terhadap pasien yang dirawat dirumah sakit
jika suatu saat pasien kembali kerumah sakit. Pentingnya pengisian pencatatan
observasi klinis secara terus menerus agar dokter dapat menentukan apakah pasien
benar-benar sehat atau pasien harus dirawat dirumah sakit sampai pada saat
penyakit pasien mulai membaik.
kesibukan dokter dan tidak memungkinkannya waktu untuk pasien dan
visit terhadap pasiennya dirumah sakit lain, terkadang perawat tidak ada saat
dokter visit, kurangnya kerja sama antara dokter dan perawat dalam mencatat item
obervasi klinis, sikap dokter yang satu dikuti dokter lainnya, karna tidak adanya
sanksi yang jelas sehingga dokter tidak mementingkan kelengkapan rekam medis.
Oleh karena itu dapat disimpulkan item observasi klinis sejalan dengan observasi
yang peneliti lakukan terhadap item observasi klinis yang belum terisi dengan
lengkap.
Observasi Klinis terhadap pasien harus dilakukan secara rutin selama
pasien masih dirawat di rumah sakit. Dalam hal ini perlu adanya kerjasama yang
baik antara dokter penanggung jawab dengan perawat sehingga seluruh observasi

76
dapat dicatat dalam berkas rekam medis rawat inap. Semua catatan harus ditanda
tangani oleh dokter (Depkes,2006).
5.10 Ringkasan Pulang
Berdasarkan hasil penelitian pada bagian pencatatan ringkasan pulang
ketidaklengkapan disimpulkan bahwa penyebab dokter tidak mengisi item
ringkasan pulang ini karena pasien pulang pada saat dokter tidak ada visit atau
dirumah sakit atau pulang pada hari minggu atau pada malam hari. Pasien pulang
paksa atau pulang atas kemauan sendiri dan kesibukan dokter sehingga rekam
medis menjadi tidak terisi lengkap.
Tujuan dibuatnya ringkasan pulang ini untuk menjamin kontinuitas
pelayanan medis dengan kualitas yang tinggi serta sebaga bahan referensi yang
berguna bagi dokter yang menerima, apabila pasien tersebut dirawat kembali
dirumah sakit, bahan penilaian staf medis rumah sakit, untuk memenuhi
permintaan dari badan resmi atau perorangan tentang perawatan seorang pasien.
(Depkes,2006).
Ringkasan pulang/resume harus singkat dan hanya menjelaskan informasi
penting tentang penyakit, pemeriksaan yang dilakukan dan pengobatannya,
resume harus ditulis segera sesaat pasien keluar. Dalam rekam medis lembaran
resume diletakkan pada bagian depan agar memudahkan dokter untuk melihat jika

77
diperlukan. Resume harus ditanda tangani oleh dokter yang merawat, untuk pasien
yang meninggal tidak dibuat resume tapi dibuat laporan sebab kematian.
Untuk ringkasan pulang ini perlu ada pengawasan dari pihak manajemen
rumah sakit agar ringkasan pulang ini diisi oleh dokter pada hari setelah pasien
pulang atau keluar dari rumah sakit. Apabila bagian ringkasan pulang ini tidak
diisi, maka hal ini menunjukan bahwa dokter tidak paham dan tidak pernah
diberikan sosialisasi karena pengisian ringkasan pulang pada rekam medik sangat
penting untuk diisi kelengkapannya.
Menurut para dokter di Rumah Sakit Haji Medan ringkasan pulang pada
berkas medis memiliki komponen-komponen yang isinya terlalu banyak sehingga
hal ini menyebabkan para dokter menjadi enggan untuk mengisi bagian ringkasan
pulang pada berkas rekam medis meskipun mereka mengetahui betapa pentingnya
bagian ringkasan pulang ini untuk diisi kelengkapannya.
5.11 Nama dan tanda tangan dokter
Berdasarkan hasil penelitian pada bagian penulisan nama dan tanda tangan
ketidaklengkapan nama dan tanda tangan dokter disebabkan karena kesibukan
dokter terkadang hanya menandatangani saja sementara nama diisi oleh perawat,
kurangnya sosialisasi yang diberikan. Item ini sangat penting jika tidak diisi
lengkap petugas rekam medis sulit menentukan dokter yang bertanggungjawab

78
kepada pasien, oleh sebab itu dokter harus melengkapi nama dan membubuhkan
tanda tangan sesuai dengan UU Praktik Kedokteran.
Nama dan tanda tangan dokter harus dilengkapi dalam setiap rekam medis,
karna nama dan tanda tangan dokter ini merupakan penanggungjawab atas segala
pelayan yang diberikan kepada pasienrawat inap. Dengan pengisian nama dan
tanda tangan dengan jelas lebih memudahkan pasien untuk mengetahui riwayat
penyakkitnya. Dengan nama dan tanda tangan yang diisi oleh dokter akan
memudahkan pihak rumah sakit untuk cepat tanggap terhadap pasien apabila
terjadi kasus penyakit yang sama dengan pasien lain.
Bagian nama dan tanda tangan juga penting untuk diisi karena bagian
nama dan tanda tangan berguna untuk melihat dokter mana yang mengisi dan
bertanggung jawab pada pasien yang saat itu berkas rekam medisnya diisi serta
untuk mengatur honor para dokter agar sesuai dengan tugas yang dilaksanakan
oleh dokter tersebut.
5.12 Hasil Wawancara dengan Perawat
Berdasarkan hasil wawancara yang dilakukan dengan perawat diketahui
bahwa perawat selalu mengingatkan dokter jika dokter lupa mengisi item rekam
medis karna jika rekam medis tidak lengkap akan dikembalikan lagi oleh petugas
rekam medis dan perawat menyatakan bahwa selalu memeriksa kembali rekam
medis sebelum pasien dipulangkan Namun, pada kenyataannya masih didapat
item-item yang tidak lengkap hal ini tidak sejalan dengan apa yang dikatakan oleh
perawat.

79
Perawat juga mengatakan tidak pernah disuruh oleh dokter untuk mengisi
rekam medis, perawat tidak berani untuk mengisi yang sudah menjadi tugas
dokter karna jika perawat yang mengisi rekam medis dokter akan marah. Akan
tetapi dari observasi yang peneliti lakukan ditemukan bahwa pada item tanggal,
waktu masuk dan nama dokter diisi oleh perawat hal ini tidak sejalan dengan apa
yang dikatakan oleh perawat.
5.13 Hasil Wawancara dengan Kepala Rekam Medis
Berdasarkan hasil wawancara yang lakukan dengan kepala rekam medis
diketahui bahwa secara umum tugas kepala rekam medis bertanggung jawab atas
operasional bagian rekam medis dan mengkoordinir bagian rekam medis,
sementara itu secara spesifik tugas kepala rekam medis yaitu mengkoding
diagnosa penyakit rawat inap sebagai kegiatan rutin
Sebagaian besar dokter atau dokter spesialis tidak mengetahui dengan baik
tentang pentingnya penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit. Banyaknya
hambatan-hambatan terutama disebbakan oleh dokter sering mengabaikan
kelengkapan rekam medis seharusnya dokter tidak bisa menjadikan alasan sebuah
kesibukan atau beban kerja tinggi jika dokter memahami tugas dan kewajiban
mereka dengan baik yang mengacu pada UU Praktik kedokteran.. berbeda dengan
di Rumah sakit Haji Medan pada rumah sakit lain sudah tegas memberkan sanksi
oleh pihak rumah sakit kepada dokter seperti tidak dapat honor, selain itu sebab
tidak berjalannya sanksi tegas kepada dokter karna masih ada unsur teman sejawat
atau sesama kalangan dokter. Sementara itu untuk kasus malpraktik sejauh ini
belum pernah terjadi dan jangan sampai terjadi hal-hal yang tidak diinginkan.

80
Dalam menjalankan pengawasan, menganalisa, mengevaluasi kepala
rekam medis tidak punya waktu khusus dalam mengerjakan hal tersebut,
sementara jika dijumpai rekam medis yang tidak lengkap petugas rekam medis
dengan sedia mengembalikan ke ruangan atau kepada dokter yang bersangkutan
untuk dilengkapi. Sebenarnya dalam hal melengkapi rekam medis memiliki tim
assembling yang selalu mengecek berkas Rekam medis, jika terdapat
ketidaklengkapaninya akan dilengkapi, jika tentang resume yang tidak lengkap
akan dikembalikan ke dokter yang merawat.
Segala keluhan hanya kami sampaikan pada saat rapat rutin tetapi tetap
tidak ada pergerakan. Untuk itu perlu sekali dilakukan sosialisasi kepada dokter,
perawat dan tenaga kesehatan lainnya terutama untuk akreditasi rumah sakit
kelengkapan rekam medis merupakan syarat mutlak. Dalam akreditasi penilaian
awal adalah rekam medis jika rekam medis tidak lengkap akan menurun kan
penilaian terhadap reumah sakit tersebut.
5.14 Hasil Wawancara dengan Pihak Managemen
Kelengkapan pengisian rekam medis rawat inap merupakan suatu
keefektifan rumah sakit terkait dengan mutu pelayanan di rumah sakit.
Kelengkapan pengisian rekam meedis merupakan tanggung jawab dokter atau
petugas kesehatan yang menyelenggarakan pengisisan berkas rekam medis
dengan lengkap. Berdasarkan wawancara yang dilakukan oleh pihak rumah sakit
bahwasanya rekam medis selalu dievaluasi atau supervise. Dalam memberikan
sosialisasi kepada dokter atau petugas kesehatan lainnya tidak ada pada pertemuan
resmi hanya disampaikan secara informal seperti saat apel senin pagi.

81
Pengawasan yang begitu lemah sehingga membuat dokter atau petugas
kesehatan lainnya hanya mengisi berkas rekam medis seadanya tidak secara detail
namun pihak managemen mengusahakan untuk meningkatkan kerja dokter,
perawat dan tenaga kesehatan lainnya dan memotivasi kembali semangat untuk
melengkapi rekam medis dan pihak managemen akan mengupayakan melakukan
rapat rutin sebagai bentuk pembinaan, evaluasi dan melakukan pengawasan rutin
kepada dokter-dokter supaya lebih bertanggungjawab pada pencatatan.

BAB VI
KESIMPULAN DAN SARAN
6.1 Kesimpulan
Berdasarkan hasil penelitian pada berkas rekam medis rawat inap Rumah
Sakit Haji Medan Tahun 2016, Maka dapat disimpulkan bahwa :
1. Pemahaman dan pengetahuan dokter/ petugas rekam medis yang masih
kurang tentang ALFRED yaitu Administration, Legal, Financial,
Research, Education, documentation Value yang menyebabkan
kelengkapan rekam medis pasien rawat inap tidak sesuai dengan
Permenkes Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang rekam medis.
2. Dari sepuluh Item pada berkas rekam medis dengan persentase tertinggi
angka ketidaklengkapan rekam medis pasien rawat inap pada tahun 2016
adalah Ringkasan Pulang sebanyak 46,6% tidak terisi lengkap,
Pengobatan/Tindakan sebanyak 37,9% tidak terisi lengkap, dan Anmanase
sebanyak 36,2% tidak terisi lengkap.
3. Ketidaklengkapan pengisian rekam medis pasien rawat inap disebabkan
oleh :
a. Dokter merasa waktu sangat terbatas untuk melengkapi rekam medis
dan kesibukan dokter terhadap jumlah pasien yang banyak.
b. Dokter memiliki pengetahuan yang kurang terkait dengan kegunaan
rekam medis yanitu ALFRED.
82

83
c. Tidak terjalinnya kerjaaama yang baik dalam megingatkan antara
dokter, perawat dan petugas kesehatan lainnya dalam melengkapi
rekam medis.
4. Tidak ada pembinaan dan pengawasan serta supervisi dari pihak
rumah sakit tentang rekam medis.
6.2 Saran
Berdasarkan hasil penelitian ini, peneliti memberikan saran yang
dapat digunakan untuk meningkatkan kelengkapan berkas rekam medis
pasien rawat inap di Rumah Sakit Haji Medan, sebagai berikut
1. Diharapkan untuk dokter spesialis sebagai penanggung jawab atas
pengisian rekam medis untuk lebih meningkatkan pengetahuan tentang
pentingnya melengkapi berkas rekam medis rawat inap dan harus lebih
peduli terhadap kelengkapan rekam medis dengan mengisi rekam medis
setelah melakukan tindakan
2. Diharapkan kepada petugas rekam medis untuk tegas kepada dokter dan
tenaga kesehatan lainnya agar dapat bertanggungjawab terhadap
kelengkapan rekam medis dan harus lebih rutin dalam melakukan
pengawasan.
3. Diharapkan kepada Direktur Rumah Sakit haji Medan untuk tegas
memberikan sanksi kepada dokter untuk dapat mengisi lengkap berkas
rekam medis dan membuat SOP serta mensosialisasikannya secara
merata.

84
4. Diharapkan dari pihak rumah sakit untuk mengadakan pembinaan dan
pengawasan serta supervisi tentang rekam medis dengan rutin.

DAFTAR PUSTAKA
Depkes RI. 1997. Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di

Indonesia. Jakarta: Direktorat Jendral Pelayanan Medik.
_________. 2006. Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medis di

Indonesia Revisi II. Depkes RI. Jakarta.
Faulina, Imelda, 2014. Analisis Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis

Rawat Inap di RSUD Dr. Tengku Mansyur Kota Tanjung Balai
Tahun 2014. Skripsi FKM USU
Firdaus S. U., 2008. Rekam Medik Dalam Sorotan Hukum Dan Etika.
Surakarta: LPP UNS dan UNS Press.
Guwandi J., 2005. Rahasia Medis. Jakarta: Fakultas Kedokteran UI .
Hamidi. 2010. Metode Penelitian dan Teori Komunikasi. Malang.
Hanafiah J., 2008. Etika Kedokteran & Hukum Kesehatan. Jakarta: EGC.
Hatta, Gemala, 2008. Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di sarana

Pelayanan Kesehatan. UI Press, Jakarta
Kepmenkes Nomor. 129/Menkes SK/II/2008 Tentang Standar Pelayanan

Minimal Rumah Sakit. Jakarta.
Maranatha, 2016. Analisis Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis

Rawat Inap di Rumah sakit Haji Medan. Skripsi FKM USU
Muninjaya, G, 1999. Manajemen Kesehatan. Jakarta: EGC
Pamungkas, T W, 2010. Analisis Kelengkapan Pengisian Rekam Medis di

Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta, Jurnal KesMas
Vol.4 N0.1, Januari 2010: 1-75.
Permenkes Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 Tentang Rekam Medis.
Rustiyanto E., 2009. Etika Profesi Perekam Medis Dan Informasi

Kesehatan.Yogyakarta: Graha Ilmu.
Sadi M., 2015. Etika Hukum Kesehatan.Jakarta: Prenadamedia Group.
85

86
Susanto, G. 2012. "Sistem Informasi Rekam Medis Pada Rumah Sakit Umum
Daerah (RSUD) Pacitan Berbasis Web Base." Speed-Sentra Penelitian
Engineering dan Edukasi 9(3).
UU RI. 2004. Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran. Jakarta.
_____. 2009. Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah sakit. Jakarta.

PEDOMAN WAWANCARA
RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT UMUM HAJI MEDAN TAHUN 2016
IDENTITAS INFORMAN 1 (DOKTER)
Umur :
Pendidikan :
Jenis Kelamin :
Status kepegawaian : Full time Part time
Masa Kerja :
PERTANYAAN
1. Apakah Dokter melakukan pengisian rekam medis? Beri alasan
2. Apakah Dokter mengetahui tentang kegunaan Rekam Medis?
3. Item apa saja yang Dokter ketahui dalam rekam medis?
Probing : tingkat pemahaman dokter tentang pengisian rekam medis
4. Apakah Dokter pernah diberikan pemahaman tentang pengisian rekam medis
oleh pihak rumah sakit?

PEDOMAN WAWANCARA
RAWAT INAP DI RSU HAJI MEDAN TAHUN 2016
IDENTITAS INFORMAN 2 (PERAWAT)
Umur :
Pendidikan :
Jenis Kelamin :
Status kepegawaian :
Masa Kerja :
PERTANYAAN
1. Apakah ibu mengetahui kegunaan rekam medis?
2. Apakah ibu mengingatkan dokter jika dokter lupa mengisi rekam medis?
3. Apakah ibu pernah diberikan pemahaman tentang pengisian rekam medis oleh
pihak rumah sakit?
4. Pernahkah ibu disuruh dokter mengisi Rekam Medis yang seharusnya diisi
oleh Dokter?
5. Sebelum Pasien Pulang Apakah ibu membaca Rekam Medis itu secara
lengkap?

PEDOMAN WAWANCARA
IDENTITAS INFORMAN 3 (KEPALA REKAM MEDIS)
Umur :
Pendidikan :
Jenis Kelamin :
Masa Kerja :
PERTANYAAN
1. Apa saja tugas Bapak sebagai kepala Rekam Medis?
2. Apakah Bapak mengawasi, menganalisa dan mengevaluasi Rekam Medis
dengan baik?
3. Apakah ada hambatan dalam kelengkapan rekam Medis?
4. Kalau tak lengkap apa upaya Bapak agar Rekam Medis menjadi lengkap
dan bagaimana cara bapak melengkapinya?
5. Bila dijumpai Rekam Medis tak lengkap apakah kejadian tersebut
dilaporkan ke pihak manajemen?
6. Menurut Bapak apakah pihak manajemen perlu melakukan sosialisai
Rekam Medis Kepada dokter?

PEDOMAN WAWANCARA
IDENTITAS INFORMAN 4 (MANAGEMEN RSU HAJI MEDAN)
Umur :
Pendidikan :
Jenis Kelamin :
Masa Kerja :
PERTANYAAN
1. Apakah pihak manajemen pernah mensosialisasikan kepada dokter tentang UU
Praktik Kedokteran dan Rekam Medis?
2. Apakah pihak managemen pernah mengevaluasi atau supervisi rekam medis?
3. Apakah yang dilakukan pihak rumah sakit jika terdapat ketidaklengkapan pada
pengisian rekam medis pasien rawat inap?
4. Bagaimana pembinaan dan pengawasan yang dilakukan oleh pihak RSU Haji
Medan terhadap pelaksanaan pengisian rekam medis
Probing : bagaimana kebijakan yang diterapkan oleh pihak rumah sakit terkait
kelengkapan berkas rekam medis

Analisis Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis Rawat Inap di Rumah Sakit Haji Medan
No No.RM Tanggal Waktu Anamnase Pemeriksaan Diagnosa Pengobatan Persetujuan Catatan Ringkasan Nama &
fisik Observasi Pulang tanda tangan
dokter
L TL L TL L TL L TL L TL L TL L TL L TL L TL L TL
1 254950 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 255563 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
3 253504 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
4 214820 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
5 242448 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
6 255582 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
7 235535 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
8 251908 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
9 255466 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
10 255572 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
11 255489 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
12 255007 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
13 254872 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
14 255416 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
15 254609 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
16 251085 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
17 255081 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
18 254895 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
19 256061 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
20 256047 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
21 188271 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
22 255698 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
23 255012 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
24 255038 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

25 255505 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
26 210376 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
27 256009 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
28 256513 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
29 255696 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
30 200890 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
31 255175 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
32 255739 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
33 255056 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
34 256348 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
35 256566 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
36 255482 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
37 210808 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
38 256561 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
39 255949 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
40 256129 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
41 249608 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
42 255506 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
43 255590 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
44 191943 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
45 255426 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
46 252401 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
47 251517 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
48 219575 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
49 255553 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
50 255519 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
51 237955 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
52 229620 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
53 259817 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
54 222383 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
55 220523 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

56 242456 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
57 250416 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
58 224431 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Jumlah 58 0 56 2 37 21 40 18 44 14 36 22 53 5 40 18 31 27 55 3
% 100 0 96 3 64 36 68 31 75 24 62 37 91 9 68 31 53 46 95 5

Lembar Pengisian Kelengkapan Berkas Rekam Medis Rawat Inap di Rumah Sakit Haji
Medan
No Item Sesuai Permenkes 269 Lengkap Tidak Lengkap

Tahun 2008
1 Tanggal Masuk
2 Waktu Masuk
3 Anamnase
4 Pemeriksaan Fisik
5 Diagnosa
6 Pengobatan/Tindakan
7 Persetujuan Tindakan
8 Catatan Observasi
9 Ringkasan Pulang
10 Nama dan Tanda Tangan
Beri tanda centang √ pada kolom pengisian lengkap atau tidak lengkap

Analisis Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis Rawat Inap Di Rumah Sakit Umum Haji Medan TAHUN 2016

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Analisis Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis Rawat Inap Di Rumah Sakit Umum Haji Medan TAHUN 2016

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS

RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT UMUM HAJI MEDAN

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

Universitas Sumatera Utara

Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

Universitas Sumatera Utara

Dengan ini saya menyatakan bahwa skripsi yang berjudul “ANALISIS

Medan, November 2016

Universitas Sumatera Utara

Skripsi dengan Judul