MAKALAH KONSEP AUDIT KUANTITATIF DAN KUALITATIF

REKAM MEDIS DALAM REKAM MEDIS ELEKTRONIK

DI RUMAH SAKIT PANTI WALUYO
SURAKARTA

Makalah Audit Rekam Medis untuk Memenuhi Tugas dan Melengkapi Syarat
Memperoleh Derajat Sarjana Terapan Manajemen Informasi
Kesehatan (S.Tr.MIK)

Disusun oleh :
Kelompok 2

Program Studi : Sarjana Terapan Manajemen Informasi Kesehatan

POLITEKNIK INDONUSA SURAKARTA

Tahun 2022
 KONSEP ANALISA KUANTITATIF DAN KUALITATIF
REKAM MEDIS DALAM REKAM MEDIS ELEKTROIK

ABSTRAK

Salah satu upaya untuk meningkatkan mutu sarana pelayanan kesehatan yaitu
dengan meningkatkan mutu pelayanan rekam medis meliputi kelengkapan,
kecepatan dan ketepatan dalam memberikan informasi untuk kebutuhan
pelayanan kesehatan. Rekam medis yang lengkap dan akurat dapat digunakan
sebagai referensi pelayanan kesehatan, dasar hukum (medico legal),
menunjang informasi untuk meningkatkan kualitas medis, riset medis dan
dijadikan dasar menilai kinerja pelayanan kesehatan. Rekam medis bermutu
jika memenuhi kriteria: kelengkapan isi, keakuratan, ketepatan waktu dan
pemenuhan aspek hukum. Hasil studi pendahuluan yang dilakukan di Rumah
Sakit Panti Waluyo Surakarta ditemukan terdapat beberapa dokumen pasien
khususnya pasien rawat inap yang tidak terisi dengan lengkap, sebagian besar
dokumen tidak terisi di bagian pelaporan penting, autentifikasi, dan
pendokumentasian. Tujuan penelitian ini adalah mengetahui kelengkapan
dokumen berdasarkan analisis kuantitatif dan analisis kualitatif. Untuk fasilitas
pelayanan kesehatan yang sudah menerapkan Elektronik Rekam Medis akan
mendapatkan hasil yang cukup signifikan dari capaian yang dicapai.

PENDAHULUAN
Perkembangan teknologi informasi kebutuhan pelayanan kesehatan
membawa dampak perubahan jika memenuhi kriteria: kelengkapan
terhadap semua bidang. Pada isi, keakuratan, ketepatan waktu
bidang rekam medis perkembangan dan pemenuhan aspek hukum.
ini mendorong perubahan dari Berdasarkan studi lapangan yang di
rekam medis manual menjadi rekam lakukan di Ruman Sakit Panti
medis elektronik. Menurut Peraturan Waluyo Surakarta terdapat
Menteri Kesehatan Republik beberapa dokumen pasien
Indonesia No. 24 Tahun 2022, khususnya pasien rawat inap yang
Rekam Medis Elektronik adalah tidak terisi dengan lengkap,
Rekam Medis yang dibuat dengan sebagian besar dokumen tidak terisi
menggunakan sistem elektronik di bagian pelaporan penting,
sejak Pasien masuk sampai Pasien autentifikasi,dan
pulang, dirujuk, atau meninggal di pendokumentasian. Pengolahan
fasilitas pelayanan kesehatan. informasi Rekam Medis Elektronik
Salah satu kegiatan salah satunya terdiri atas:
penyelenggaraan Rekam Medis penganalisisan. Oleh karena kondisi
Elektronik adalah penjaminan mutu. dilapangan tersebut dilakukanlah
Penjaminan mutu secara internal kegiatan penganalisisan
merupakan audit mutu Rekam sebagaimana dimaksud dilakukan
Medis Elektronik yang dilakukan terhadap data Rekam Medis
berkala oleh tim reviu Rekam Medis Elektronik secara kuantitatif dan
yang dibentuk oleh pimpinan kualitatif.
Fasilitas Pelayanan Kesehatan dan
dilakukan sesuai dengan pedoman METODOLOGI PENELITIAN
Rekam Medis Elektronik. 1. Desain penelitian
Peningkatan mutu sarana Desain penelitian yang digunakan
pelayanan kesehatan yaitu dengan pada penelitian ini adalah metode
meningkatkan mutu pelayanan deskritif. Yang bertujuan untuk
rekam medis meliputi kelengkapan, mengetahui/menggambarkan
kecepatan dan ketepatan dalam konsep analisis kuantitatif dan
memberikan informasi untuk
 kualitatif rekam medis dalam
Rekam Medis Elektronik.
2. Waktu Penelitian HASIL DAN PEMBAHASAN
Penelitian ini dilaksanakan pada Berdasarkan hasil data exel yang
hari Kamis, 24 November 2022 di ditarik dari SIMRS pada menu
unit rekam medis Rumah Sakit Review Dokumen Rekam Medis
Panti Waluyo Surakarta. pada bulan Oktober 2022
3. Populasi dan Sampel Penelitian didapatkan data sebagai berikut :
a. Populasi dalam penelitian ini Analisis Kuantitatif
adalah semua Dokumen 1. Identifikasi
Rekam Medis Pasien yang Identifikasi Persentase
Identitas Pasien
mendapatkan tindakan rawat
Lengkap 97.20 %
inap Tidak Lengkap 2.80 %
Total 100 %
b. Sampel dalam penelitian ini
Dari table didapatkan capaian
adalah data exel berdasarkan
kelengkapan identifikasi pada
tarikan data dari SIMRS pada
identitas pasien mencapai 97,20
menu Review Dokumen
% untuk kelengkapannya
Rekam Medis pada bulan
2. Autentifikasi
Oktober 2022
Autentifikasi Persentase
4. Analisis Data Ttd & Nama DPJP
Lengkap 91.20 %
Analisa data pada penelitian ini
Tidak Lengkap 8.80 %
menggunakan analisis univariant. Total 100 %
yang bertujuan menggambarkan Pada table autentikasi

kondisi atau fenomena setiap kelengkapan tanda tangan dokter

variabel penelitian. disertai dengan nama terang

5. Penyajian Data mencapai 91.20 %

Autentifikasi Persentase
Hasil analisis disajikan dalam
Ttd & Nama Pasien
bentuk narasi, disajikan dalam Lengkap 96.84 %
bentuk tabel yang kemudian di Tidak Lengkap 3.16 %
Total 100 %
jelaskan dan di interpretasikan Pada table autentikasi
dalam bentuk suatu uraian kelengkapan tanda tangan dan
nama pasien, adapun capainnya
 tanda tangan disertai dengan Capaian table pencatatan terkait
nama terang mencapai 96,84 % kelengkapan keterbacaan
Autentifikasi Persentase mencapai 94.15 %
Ttd & Nama Perawat
Pencatatan Persentase
Lengkap 97.02 %
Koreksi Pencatatan
Tidak Lengkap 2.98 %
Lengkap 94.33 %
Total 100 %
Tidak Lengkap 5.67 %
Pada table autentikasi Total 100 %
kelengkapan tanda tangan dan Kelengkapan analisis untuk table
nama perawat, adapun koreksi pencatatan mencapai
capainnya tanda tangan disertai 94.33 %
dengan nama terang mencapai Analisis Kualitatif
97.02 % 1. Review for complete and
3. Pelaporan consistent diagnostic
Pelaporan penting Persentase Dx MAsuk=DX Keluar Persentase
Informed Consent Lengkap 98.39 %
Lengkap 77.68 % Tidak Lengkap 1.61 %
Tidak Lengkap 22.32 % Total 100 %
Total 100 % Berdasarkaln table diatas
Capaian kelengkapan pada menggambarkan tingkat
laporan penting di formulir capaian kelengkapan dalam
informed consent mencapai audit rekam medis terkait
77.68 % angka kelengkapannya kesesuaian antara diagnose
Pelaporan Penting Persentase
masuk dengan diagnose keluar,
Dx MAsuk=DX Keluar
Lengkap 98.39 % adapun capainnya =98.39 %
Tidak Lengkap 1.61 %
2. Review for Entry Consistency
Total 100 %
Capaian kesesuaian data Ttd & Nama DPJP Persentase
Lengkap 91.20 %
kelengkapan antara diagnose Tidak Lengkap 8.80 %
masuk dengan diagnose keluar Total 100 %
Konsistensi merupakan suatu
mencapai 98.39 %
penyesuaian atau kecocokan
4. Pencatatan
antara satu bagian dengan
Pencatatan Persentase
Keterbacaan bagian lain, hal ini terdapat data
Lengkap 94.15 % capaian apabila Dokter
Tidak Lengkap 5.85 %
Total 100 % Penangguang Jawab Pelayanan
harus melakukan tanda tangan
 yang disertai dengan nama Pencatuman Tanggal Persentase
Lengkap 89.83 %
terang, pada table capaian Tidak Lengkap 10.17 %
kelengkapannya 91.20 % Total 100 %

3. Review for description & Pencatuman Jam Persentase

justification of course of Lengkap 81.84 %
Tidak Lengkap 18.16 %
treatment. Total 100 %
Formulir Monitoring Waktu pencatatan harus
Persentase
Pengobatan
mencantumkan tanggal dan
Lengkap 48.21 %
Tidak Lengkap 51.79 % waktu, berdasarkan table
Total 100 %
pencantuman tanggal dan
Rekam medis menjelaskan
waktu masing masing
keadaan selama pasien dirawat
capainnya 89.83 % dan 81.84 %
mendapatkan pelayanan
6. Review of Potensialy
pemeriksaan dan mencatat
Compansable Event
tindakan yang telah dilakukan
Ttd keluarga Persentase
kepada pasien, pada table Lengkap 96.84 %
formulir monitoring pengobatan Tidak Lengkap 3.16 %
Total 100 %
capaiannya 48.21 % Rekam medis harus mempunyai
4. Review for recording informed catatan mengenai kejadian yang
consent berpotensi akan adanya
Informed Consent Persentase
tuntutan kepada institusi
Lengkap 84.84 %
Tidak Lengkap 15.16 % pelayanan kesehatan, salah
Total 100 %
satunya terkait hal ini adalah
Dalam konsistensi dalam
serah terima informasi kepada
memberikan pengobatan yang
keluarga pasien yang mencapai
disertai bukti tertulis terhadap
kelengkapan 96.84 %
pengobatan atau tindakan yang
diberikan, formulir informed
consent capaian
kelengkapannya 84.84 %
5. Review for Documentation
Practice