SURAT PENGANTAR

KUESIONER PENELITIAN

Kepada Denpasar,
15 Desember 2016
Yth. Bapak/Ibu/Saudara/i
Di -
Tempat.

Dengan hormat,
Dalam rangka pelaksanaan penyusunan tugas akhir (tesis) sebagai prasyarat
kelulusan, saya mahasiswa Program Pasca Sarjana Program Magister Universitas
Warmadewa melakukan penelitian mengenai PENGARUH PENERAPAN
SERVICE QUALITY TERHADAP LOYALITAS PASIEN DIMEDIASI
OLEH KEPUASAN PASIEN DI RUMAH SAKIT SILOAM BALI.
Sehubungan dengan hal diatas,
saya mohon kesediaan Bapak/Ibu/Sdr/i
menjadi responden dalam penelitian
yang saya lakukan dan berkenan
memberikan jawaban pada pernyataan
yang telah disediakan dengan objektif.
Perlu diketahui bahwa jawaban yang
diberikan semata-mata ditujukan untuk
keperluan akademis bukan untuk
maksud-maksud lain dan jawaban
Bapak/Ibu/Sdr/i dijamin kerahasiaanya.
Demikian surat pengantar ini
disampaikan, atas perhatian serta
partisipasi Bapak/Ibu/Sdr/i saya ucapkan
terima kasih.
 Hormat saya,
Peneliti

Adhi

Mahendray

ana
 IDENTITAS RESPONDEN

1. Nama

: .................................................

............................

2. NIP :

………………………………………………….

3. Pangkat/Gol. Ruang :

…………………………………….....................

4. Jenis Kelamin : (Laki-laki/Wanita*)

5. Umur : .................... tahun

6. Pendidikan Terakhir :

…………………………………………………..

7. Satuan Kerja

: .................................................

.............................

8. Jabatan

: .................................................

.............................

9. Pengalaman Kerja :

…………………………………………………..

I. CARA PENGISIAN KUESIONER

1. Berikan tanda silang (x) pada tempat yang telah tersedia

untuk jawaban yang menurut Bapak/Ibu paling sesuai.

2. Setiap pernyataan hanya membutuhkan satu jawaban saja.

3. Mohon Bapak/Ibu dapat memberikan jawaban yang sebenar-

benarnya.

Kriteria untuk seluruh pernyataan adalah sebagai berikut:

1 = Sangat Tidak Setuju (STS), 2 = Tidak Setuju (TS), 3 = Cukup Setuju (S), 4 =

Setuju (S), 5 = Sangat Setuju (SS)

Alternatif Jawaban
No. Pernyataan STS TS CS S SS
1 2 3 4 5
SERVICE QUALITY
TANGIBLES/ BUKTI LANGSUNG

1 RS Siloam memiliki peralatan dan teknologi

yang terbaru (mutakhir)
2 Fasilitas fisik di RS Siloam menarik secara
visual
3 Karyawan di RS Siloam berpenampilan rapi.

4 Materi-materi berkaitan dengan layanan RS

Siloam (seperti pamflet atau pernyataan)
menarik secara visual.
RELIABILITY/ KEANDALAN

1 Bila RS Siloam berjanji untuk melakukan

sesuatu pada waktu yang ditentukan, mereka
akan menepatinya.
2 Bila pasien memiliki masalah, RS Siloam akan
 bersungguh-sungguh membantu
memecahkannya
3 RS Siloam memberikan layanannya secara tepat
sejak awal.
4 RS Siloam menyediakan layanannya sesuai
dengan waktu yang dijanjikan
RESPONSIVENESS/ KETANGGAPAN

1 Karyawan RS Siloam memberitahu jadwal

pelayanan
2 Karyawan RS Siloam memberikan layanan yang
cepat kepada para pasien.
3 Karyawan RS Siloam tidak harus selalu bersedia
membantu para pasien.
4 Karyawan RS Siloam tidak akan pernah terlalu
sibuk untuk merespons permintaan pasien
ASSURANCE/ JAMINAN

1 Perilaku para karyawan RS Siloam secara

konsisten bersikap sopan terhadap para pasien
2 Karyawan RS Siloam memiliki pengetahuan
memadai untuk menjawab pertanyaan-
pertanyaan pasien.
3 Karyawan RS Siloam dapat meyakinkan semua
produk yang diberikan aman dari resiko
4 Karyawan RS Siloam bekerja sesuai kemampuan
dan keahlian dalam meberikan pelayanan
EMPHATY /EMPATI

1 Karyawan RS Siloam memberikan perhatian

individual kepada para pasiennya.
2 Karyawan RS Siloam segera meminta maaf saat
terjadi complain pasien
3 Karyawan RS Siloam Selalu menyapa pasien

4 Karyawan RS Siloam memahami kebutuhan

pasien

Alternatif Jawaban
No. Pernyataan
STS TS CS S SS
 1 2 3 4 5

LOYALITAS PASIEN
1 Apabila dikemudian hari Anda memerlukan
kembali layanan kesehatan, bersediakah Anda
untuk kembali ke RS Siloam?
2 Apabila suatu saat keluarga Anda membutuhkan
layanan kesehatan, bersediakah Anda
merekomendasikan mereka berobat ke RS
Siloam?
3 Saya akan tetap melakukan kunjungan ke RS
Siloam, walaupun ada tawaran di tempat lain
yang lebih menarik
4 Saya menggunakan jasa pelayanan RS Siloam
untuk kesehatan dan pelayanan jasa lainnya

Alternatif Jawaban
No. Pernyataan STP TP CP P SP
1 2 3 4 5
KEPUASAN PASIEN
1 Saya puas dengan respon staf dan layanan yang
cepat yang diberikan oleh RS Siloam kepada
saya
2 Saya puas dengan saran layanan kesehatan yang
diberikan oleh RS Siloam kepada saya
3 Saya puas dengan produk yang ditawarkan oleh
RS Siloam kepada saya.
4 Saya puas dengan keseluruhan pelayanan RS
Siloam.