LEMBAR PENJELASAN KUESIONER PENELITIAN

ANALISIS FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KINERJA

KOORDINATOR RUANG RAWAT INAP DI PUSKESMAS
PRINGGARATA LOMBOK TENGAH

Saya Jamilatun Ulufi, NIM. 1420115019 adalah Mahasiswa Program

Studi S1 Ilmu Keperawatan FK UNIQHBA, sedang melakukan penelitian untuk
proposal skripsi dengan judul: Analisis Faktor Yang Mempengaruhi Kinerja
Koordinator Ruang Rawat Inap di Puskesmas Pringgarata.
Tujuan penelitian ini adalah untuk menganalisa faktor-faktor yang
mempengaruhi kinerja koordinator ruang rawat inap di puskesmas pringgarata,
dengan harapan akan memberikan manfaat kepada bpk/ibu/sdr demi peningkatan
mutu pelayanan keperawatan dalam wilayah kerja Dinas Kesehatan Kabupaten
Lombok Tengah. Jika bpk/ibu/sdr bersedia menjadi subyek penelitian ini maka
saya akan memberikan informasi tentang pengisian kuesioner dan kemudian saya
akan memberikan kuesioner untuk diisi selama lebih kurang 30 menit, tetapi jika
merasa tidak berkenaan dengan alasan tertentu, bpk/ibu/sdr berhak untuk
mengundurkan diri dari penelitian ini. Keikutsertaan bpk/ibu/sdr dalam penelitian
ini bersifat suka rela tanpa paksaan.
Penelitian ini tidak menimbulkan efek samping atau akibat yang
merugikan bagi bpk/ibu/sdr sebagai responden, namun akan menyita waktu
beberapa menit untuk bekerja, saya akan memberikan kompensasi berupa
bingkisan. Identitas bpk/ibu/sdr maupun data atau semua informasi yang diberikan
akan dijamin kerahasiaanya dengan menyamarkan identitas dan dibuat dalam
logbook, data disajikan hanya untuk kepentingan penelitian serta pengembangan
ilmu. Bila ada hal-hal yang tidak jelas, bpk/ibu/sdr dapat menghubungi saya
(Jamilatun Ulufi/HP. 0823-4165-5118).
Pringgarata, Agustus 2019
Peneliti,

Jamilatun Ulufi
 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………..
Umur : ……………………………………………..
Alamat : ……………………………………………..

Setelah mendapat penjelasan tentang maksud dan tujuan penelitian ini,

maka saya menyatakan bersedia untuk berpartisipasi sebagai responden dalam
penelitian untuk skripsi yang dilakukan oleh Saudara Jamilatun Ulufi,
Mahasiswa Program Studi S1 Ilmu Keperawatan FK. UNIQHBA dengan Judul
“Analisis Faktor Yang Mempengaruhi Kinerja Koordinator Ruang Rawat Inap di
Puskesmas Pringgarata“.
Saya mengerti bahwa penelitian ini ada beberapa informasi yang akan saya
lakukan dan terdapat pertanyaan yang harus saya jawab dan sebagai responden
saya akan menjawab pertanyaan yang diajukan dengan jujur. Saya bersedia
menjadi responden bukan karena adanya paksaan dari pihak lain tetapi karena
keinginan sendiri. Saya percaya bahwa keamanan dan kerahasiaan data penelitian
akan terjamin dan saya dengan ini menyetujui semua hasil penelitian yang
diperoleh dari saya sebagai responden dapat dipublikasikan dalam bentuk lisan
maupun tulisan, terutama pada saat seminar atau ujian.
Bila terjadi perbedaan pendapat di kemudian hari kami akan
menyelesaikannya secara kekeluargaan.
Nama Tanda Tangan Tgl/Bln/Thn
Responden : ………………………… …………………….. ………………
Saksi 1 : ………………………… …………………….. ………………
Saksi 2 : ………………………… …………………….. ………………
Penanggung Jawab Penelitian :
Nama : Jamilatun Ulufi
Alamat : Dusun Kwang Jukut, Kec. Pringgarata, Kab. Lombok Tengah
Email : jamilatun.ulufi@gmail.com
Tlp : HP. 0823-4165-5118
 KUESIONER PENELITIAN

Petunjuk Umum Pengisian:

1. Berilah tanda cek (√) pada salah satu kotak yang tersedia sesuai dengan
kenyataan yang anda alami saat ini!
2. Berikan uraian singkat dan jelas untuk pertanyaan yang membutuhkan
penjelasan dari anda!
3. Mohon untuk tidak mengosongkan jawaban pada setiap pertanyaan!

Kuesioner A. Karakteristik Responden

1. Nama (inisial) : ………………………………
2. Umur : ........ tahun
3. Jenis kelamin : laki-laki / perempuan*)
4. Status Perkawinan : nikah / belum nikah*)
5. Pendidikan terakhir (keperawatan)
: SPK / D-III / D-IV / S1 / S1-Ners / lain-
lain………………….*)
6. Lama kerja di Puskesmas : …… bulan, …… tahun
7. Lama kerja koordinator ruang rawat inap di puskesmas : …… bulan, ……
tahun
Kuesioner B. Persepsi Kepemimpinan Koordinator Ruang Rawat Inap
Penjelasan : Berilah tanda cek (√) pada salah satu kotak yang tersedia sesuai
dengan kenyataan yang anda alami saat ini :
TP : jika pernyataan tersebut sama sekali tidak tidak pernah dialami
JS : jika pernyataan tersebut jarang sekali dialami
SL : jika pernyataan tersebut selalu dialami
SR : jika pernyataan tersebut sering dialami

Jawaban
No Pernyataan
TP JR SL SR
1 Koordinator mengawasi dan
mengkoordinasikan tim dengan baik
2 Koordinator mau menerima masukan dan
pendapat dari anggota tim
3 Koordinator memberikan bimbingan dan
pengarahan yang baik kepada tim
4 Koordinator tidak mempunyai visi dan misi
tertentu selama menjadi koordinator
5 Koordinator menumbuhkan inspirasi bagi
anggota tim
6 Koordinator tidak mampu menumbuhkan
semangat bagi anggota tim
7 Koordinator suka memberi arahan, bisa
diteladani
8 Koordinator mampu menggugah partisipasi
anggota tim dalam berdiskusi mengenai
kegiatan tim
9 Koordinator tidak mampu menumbuhkan
lingkungan kerja yang baik
10 Koordinator mengembangkan semangat
untuk anggota tim
11 Koordinator menghargai perasaan semua
 anggota tim ketika ada masalah pada
kegiatan perawatan dan siap membantu
12 Koordinator menghargai atasan atau senior
13 Koordinator menyusun usulan kegiatan
dengan memperhatikan berbagai kebijakan
yang berlaku
14 Koordinator langsung yang mengawasi
kegiatan pelayanan perawatan
15 Koordinator memiliki sifat mentoring
untuk perkembangan setiap anggota tim

Kuesioner C. Persepsi Sistem Kompensasi

Penjelasan : Berilah tanda cek (√) pada salah satu kotak yang tersedia sesuai
dengan kenyataan yang anda alami saat ini :
TP : jika pernyataan tersebut sama sekali tidak tidak pernah dialami
JS : jika pernyataan tersebut jarang sekali dialami
SL : jika pernyataan tersebut selalu dialami
SR : jika pernyataan tersebut sering dialami

Jawaban
No Pernyataan
TP JR SL SR
1 Gaji yang diterima rendah
2 Gaji yang diterima tidak sesuai
3 Ada insentif untuk tambahan pendapatan
4 Insentif yang yang diberikan tepat waktu
5 Dasar pemberian insentif tidak jelas
6 Hak cuti tidak mudah untuk di dapatkan
7 Kenaikan pangkat tidak tepat waktu
8 Asuransi kesehatan memadai
9 Tidak ada lesempatan melanjutkan
pendidikan formal
 10 Ada THR waktu lebaran
11 Ada penghargaan prestasi/ keteladanan
12 Jasa pelayanan sesuai dengan beban kerja

Kuesioner D. Pengetahuan
Penjelasan : Berilah tanda cek (√) pada salah satu kotak yang tersedia sesuai
dengan kenyataan yang anda alami saat ini :
Paham : jika paham dengan pernyataan tersebut
Kurang Paham : jika kurang paham dengan pernyataan tersebut

Jawaban
No Pernyataan Kurang
Paham
Paham
1 Merencanakan jumlah dan kategori tenaga
perawatan dalam tim
2 Merencanakan jumlah jenis peralatan keperawatan
yang akan digunakan
3 Merencanakan dan menentukan jenis kegiatan
tenaga perawatan
4 Mengatur dan mengkoordinasikan seluruh
kegiatan tim perawatan
5 Menyusun dan mengatur jadwal dinas tenaga
perawatan
6 Melaksanakan program orientasi kepada tenaga
perawatan
7 Memberi pengarahan dan motivasi kepada tenaga
perawatan
8 Mengkoordinasikan seluruh kegiatan yang ada
9 Mengadakan pertemuan berkala dengan tenaga
perawatan
10 Meningkatkan pengetahuan dan keterampilan di
bidang perawatan
11 Mengenal jenis dan kegunaan barang yang
digunakan dalam perawatan
12 Menyusun permintaan rutin meliputi kebutuhan
obat maupun alat perawatan yang akan digunakan
13 Mengatur dan mengkoordinasikan pemeliharaan
pelayanan
14 Mempertanggung jawabkan pelaksanaan
inventarisasi yang digunakan
15 Melaksanakan program orientasi kepada pasien
yang masih menjalani perawatan
16 Mendampingi dokter selama kunjungan keliling
kepada pasien yang menjalani perawatan
17 Mengelompokkan pasien dan mengatur
penempatannya selama menjalani perawatan
18 Mengadakan pendekatan kepada setiap pasien
yang dirawat
19 Menjaga perasaan pasien agar merasa aman dan
terlindungi selama masa perawatan
20 Memeliharan dan mengembangkan sistem
pencatatan data mengenai pasien
21 Mengadakan kerja sama yang baik dengan tenaga
kesehatan atau pun layanan yang lain
22 Menciptakan dan memelihara suasana kerja
nyaman dan baik
23 Memberi motivasi tenaga non perawatan dalam
membantu pelayanan
24 Meneliti pengisian formulir sensus harian pasien
yang menjalani masa perawatan
25 Memeriksa dan meneliti daftar permintaan
peralatan perawatan dan obat-obatan
26 Memelihara buku register dan berkas catatan
medik perawatan pasien
27 Membuat laporan harian dan bulanan mengenai
pelayanan yang telah dilakukan
28 Mengatur dan mengkoordinasikan seluruh
kegiatan pelayanan
29 Menyusun dan mengatur jadwal dinas tenaga
perawatan dan tenaga kesehatan yang lain
30 Mengawasi dan menilai pelaksanaan asuhan
keperawatan yang telah ditentukan
31 Melaksanakan penilaian terhadap upaya
peningkatan pengetahuan dan keterampilan di
bidang perawatan
32 Mengawasi peserta didik dari institusi pendidikan
33 Melaksanakan penilaian dan mencantumkannya
kedalam daftar penilaian pelaksanaan pekerjaan
(DP3) tenaga perawatan
34 Mengawasi dan mengendalikan pendayagunaan
peralatan perawatan serta obat-obatan secara
efektif
35 Mengawasi pelaksanaan sistem pencatatan dan
pelaporan kegiatan asuhan keperawatan serta
mencatat kegiatan lain di ruang rawat
Kuesioner E. Supervisi
Penjelasan : Berilah tanda cek (√) pada salah satu kotak yang tersedia sesuai
dengan kenyataan yang anda alami saat ini :
TP : jika pernyataan tersebut sama sekali tidak tidak pernah dialami
JS : jika pernyataan tersebut jarang sekali dialami
SL : jika pernyataan tersebut selalu dialami
SR : jika pernyataan tersebut sering dialami

Jawaban
No Pernyataan
TP JR SL SR
1 Memberi bimbingan tentang tugas dengan
jelas
2 Mengembangkan keterampilan dalam
melaksanakan tugas
3 Supervisi dilakukan dengan sesuka hati
4 Kerjasama yang dilakukan secara
demokratis
5 Komunikasi efektif dengan terbuka
6 Memiliki semangat kerja
7 Memperlancar pekerjaan
8 Memberi umpan balik secara jelas
9 Setiap ada masalah dipecahkan dengan
lambat
10 Tidak peduli dengan kemajuan pelaksanaan
standar uraian tugas koordinator
Kuesioner F. Motivasi
Penjelasan : Berilah tanda cek (√) pada salah satu kotak yang tersedia sesuai
dengan kenyataan yang anda alami saat ini :
TP : jika pernyataan tersebut sama sekali tidak tidak pernah dialami
JS : jika pernyataan tersebut jarang sekali dialami
SL : jika pernyataan tersebut selalu dialami
SR : jika pernyataan tersebut sering dialami

Jawaban
No Pernyataan
TP JR SL SR
1 Saya selalu melaksanakan asuhan
keperawatan tepat waktu sesuai kebutuhan
penderita
2 Saya selalu melaksanakan asuhan
keperawatan berdasarkan proses
keperawatan dengan penuh tanggung jawab
3 Saya akan melaksanakan tugas sesuai
dengan jadwal yang diberikan
4 Saya selalu memperhatikan hasil kerja saya
5 Saya berusaha agar tugas saya berjalan dan
berhasil dengan baik
6 Saya tidak suka bersaing dengan perawat
yang lain
7 Saya merasa tertantang bila tugas saya
masih ada yang belum di selesaikan
8 Saya tidak ingin mengetahui pendapat
orang mengenai kinerja saya
9 Prestasi kerja yang saya dapat memotivasi
saya
10 Saya membina hubungan baik dengan
perawat yang lain
11 Saya tidak suka mempengaruhi kerja
 perawat lain
12 Saya senang bekerja sama dengan tenaga
kesehatan lain
13 Saya menyelesaikan tugas baru dengan
cepat dan baik
14 Saya akan menyelesaikan tugas sesuai
dengan kemampuan yang saya miliki
15 Saya sering banyak bekerja sama demi
memperoleh ilmu lebih
16 Saya ingin mendapatkan hak saya selama
bekerja
17 Atasan selalu memberikan perhatian pada
bawahan
18 Evaluasi keberhasilan kerja setiap bulan
19 Saya merasa bahagia ketika memberi
kepuasan pelayanan keperawatan terhadap
pasien
20 Saya mempunyai dorongan yang kuat
untuk bekerja dengan baik
Kuesioner G. Kinerja Koordinator Ruang Rawat Inap
Penjelasan : Berilah tanda cek (√) pada salah satu kotak yang tersedia sesuai
dengan kenyataan yang anda alami saat ini :
TP : jika pernyataan tersebut sama sekali tidak tidak pernah dialami
JS : jika pernyataan tersebut jarang sekali dialami
SL : jika pernyataan tersebut selalu dialami
SR : jika pernyataan tersebut sering dialami

Jawaban
No Pernyataan
TP JR SL SR
1 Merencanakan jumlah dan jenis peralatan
dan obat-obatan yang diperlukan
2 Merencanakan dan mengendalikan segala
pelayanan rawat inap
3 Merencanakan kebutuhan peningkatan
pendidikan formal dan informal bagi
tenaga perawatan
4 Mengkoordinasikan seluruh kegiatan
pelayanan ruang rawat inap
5 Menyusun dan mengatur daftar dinas
tenaga perawatan di ruang rawat inap
6 Melaksanakan program orientasi kepada
tenaga perawat di ruang rawat inap
7 Memberikan pengarahan dan motivasi
kepada tenaga keperawatan di ruang rawat
inap
8 Mengadakan pertemuan berkala dengan
pelaksana keperawatan dan tenaga lain
yang ada di puskesmas
9 Memelihara dan mengembangkan kualitas
sistem pencacatan dan pelaporan asuhan
keperawatan yang dilaksanakan
10 Membuat laporan harian mengenai
pelaksanaan asuhan keperawatan yang
dilaksanakan
11 Mengendalikan dan menilai pelaksanaan
asuhan keperawatan
12 Mengawasi dan mengendalikan
pendayagunaan peralatan keperawatan dan
obat-obatan
13 Melaksanakan penilaian dan
mencantumkan kedalam buku DP3 (daftar
penilaian pelaksanaan pekerjaan)
14 Jumlah tenaga perawatan serta tenaga lain
sudah sesuai standar
15 Jumlah dan jenis peralatan keperawatan di
ruangan sudah sesuai standar
16 Pelaksanaan asuhan keperawatan sudah
sesuai kebutuhan pasien
17 Ada perencanaan kebutuhan peningkatan
pendidikan formal dan informal tenaga
perawatan
18 Pengorganisasian kegiatan pelayanan
perawatan dapat koordinator lakukan
dengan baik
19 Daftar dinas yang dibuat sudah sesuai BOR
dan tingkat ketergantungan pasien
20 Program orientasi kepada tenaga baru dapat
dilaksanakan
21 Asuhan keperawatan diruang rawat sudah
terlaksana sesuai ketentuan
22 Pertemuan berkala diruang rawat dapat
terlaksana sesuai program
23 Semua pasien baru dan keluarga
 mendapatkan orientasi tentang peraturan
puskesmas yang ada
24 Dokumen pencacatan, pelaporan asuhan
keperawatan pasien sesuai dengan
ketentuan
25 Koordinator membuat laporan harian dan
bulanan mengenai asuhan keperawatan
yang telah dilaksankan
26 Koordinator mengawasi dan menilai
pelaksanaan asuhan keperawatan sesuai
dengan ketentuan
27 Koordinator mengawasi dan
mengendalikan pendayagunaan peralatan
perawatan dan obat-obatan sesuai
kebutuhan
28 Kegiatan pre confrence dan post confrence
dilaksanakan tepat sesuai jadwal yang
sudah terencana
29 Pertemuan berkala dengan pelaksanaan
keperawatan dan staf lain tepat waktu
30 Memberikan pengarahan dan motivasi
untuk melakukan asuhan keperawatan
sesuai dengan waktu kegiatan
31 Program pemeliharaan alat dapat
dilaksanakan tepat waktu sesuai jadwal
32 Pengendalian dan penilaian pelaksanaan
asuhan keperawatan dilaksanakan sesuai
ketentuan
33 Pengawasan dan pengendalian
pendayagunaan peralatan dan obat-obatan
sesuai waktu yang telah ditentukan
34 Peralatan keperawatan dan medis sudah
 digunakan sesuai ketentuan dan standar
35 Asuhan keperawatan sudah diaksanakan
sesuai dengan standar
36 Sistem operan sudah dilaksanakan setiap
pergantian jaga
37 Koordinator memahami uraian tugas
sebagai koordinator
38 Koordinator mengalami kesulitan dalam
mengemban tugas sebagai koordinator
39 Semua masalah dapat koordinator
selesaikan sendiri
40 Setiap masalah yang muncul koordinator
berusaha menyelesaikan masalah sendiri
41 Koordinator memberikan pengarahan dan
koordinasi yang baik pada perawat
pelaksana
42 Pertemuan berkala bertujuan untuk
menyelesaikan permasalahan yang ada
secara bersama dengan perawat pelaksana