Petunjuk Pengisian Kuesioner

1. Ibu/Saudara/Saudari, dimohon menjawab setiap pertanyaan dengan memilih satu

jawaban pada setiap pertanyaan.
2. Jawaban yang telah dipilih adalah yang paling sesuai dengan pendapat atau
pengamatan Ibu/Saudara/Saudari.
3. Kejujuran Ibu/Saudara/Saudari, dalam memberikan jawaban sangat kami hargai.
4. Jawaban Ibu/Saudara/Saudari, kami jamin kerahasiaannya.
5. Berikan tanda checklist (√) pada jawaban yang dipilih.
Keterangan pilihan jawaban yang disediakan adalah sebagai berikut:

Sangat Setuju SS

Setuju S

Netral N

Tidak Setuju TS

Sangat Tidak Setuju STS

6. Atas perhatian dan bantuan Ibu/Saudara/Saudari, kami ucapkan terima kasih.

B. Data Responden

Umur :

Pendidikan terakhir : SD/ SMP / SMA ATAU SMK/ D3 / S1

Pekerjaan : Pelajar / PNS / Karyawan Swasta / Wiraswasta / IRT

Status pernikahan :Belum Menikah / Menikah

Alamat rumah :
 KUESIONER PRA SURVEI KUALITAS PELAYANAN

No Dimensi Pertanyaan SS S N TS STS

1. Aspek keselamatan pasien Dokter yang melayani saya adalah dokter

yang berpengalaman

2. Efisiensi Pemeriksaan dan pengobatan sesuai dengan

keluhan yang saya rasakan

3. Ekeftivitas Biaya pengobatan relative terjangkau

4. Ketepatan waktu Jam praktek dokter sesuai dengan jadwal

5. Berorientasi pada pasien Petugas kesehatan selalu bersikap ramah dan

sopan dalam melayani

6. Memenuhi asas keadilan Tidak ada perbedaan ras, agama, budaya

ataupun metode pembayaran dalam
pelayanan

KUESIONER PRA SURVEI KEPUASAN PASIEN

No Dimensi Pertanyaan SS S N TS STS

1. Kinerja Proses pendaftaran pasien cepat dan tidak berbelit-belit

2. Secara umum saya merasa puas dengan pelayanan yang

diberikan oleh dokter dan perawat

3. Harapan Saya merasa senang berinteraksi dengan dokter dan

perawat

4. Saya akan Kembali lagi ke klinik utama ridho jika

mengalami gangguan Kesehatan
KUESIONER PRA SURVEY LOYALITAS PASIEN

No Dimensi Pertanyaan SS S N TS STS

1. Repeat Purchase Ketika membutuhkan pelayanan

Kesehatan saya akan kembali ke
Klinik Utama Ridho

2. Retention Saya yakin tidak mau mencoba

pelayanan kesehatan di klinik
lain

Saya akan menilai klinik utama

ridho sebagai jasa Kesehatan
yang lebih baik dibandingkan
klinik lain

3. Referalls Saya akan merekomendasikan

Klinik Utama Ridho ke kerabat
saya