57

KUESIONER PENELITIAN

TANGIBLES PERAWATAN TERHADAP PASIEN

DIABETES MELLITUS DI RT. 03 KELURAHAN BATU URIP
WILAYAH KERJA PUSKESMAS CITRA MEDIKA
KOTA LUBUKLINGGAU
TAHUN 2015

Dengan hormat,

Kepada responden, anda diharapkan untuk menjawab setiap pertanyaan yang diajukan

dalam kuesioner ini dengan jujur dan benar. Kuesioner ini mengenai Tangibles perawatan

terhadap pasien diabetes mellitus di RT. 03 Kelurahan Batu Urip Wilayah Kerja Puskesmas

Citra Medika Kota Lubuklinggau tahun 2015, Identitas anda akan dirahasiakan. Informasi

yang dapat melalui kuesioner ini hanya dikumpulkan untuk penelitian semata dan tidak untuk

dipublikasikan. Atas kesediaan anda mengisi kuesioner ini saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya

Rahmidawati

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN FITHRAH ALDAR

LUBUKLINGGAU TAHUN 2015
 58

KUESIONER PENELITIAN

A. Identitas Responden

1. Nama :

2. Umur :

3. Jenis Kelamin :

4. Pendidikan :

5. Pekerjaan :

6. Alamat :

B. Kuesioner

Petunjuk pengisian kuesioner :

Beri tanda cheklist ( √ ) sesuai dengan pendapat ibu yang dianggap paling tepat.

1. Sangat Tidak Setuju (STS) dengan nilai 1

2. Tidak Setuju (TS) dengan nilai 2

3. Tidak Ada Pendapat (TAP) dengan nilai 3

4. Setuju (S) dengan nilai 4

5. Sangat Setuju (SS) dengan nilai 5

 59

No. Pernyataan Pilihan

STS TS TAP S SS
 60

A. Kelengkapan Alat

1. Pada waktu saya datang ke

Puskesmas untuk memeriksa
peralatannya lengkap.

2. Menurut pendapat saya, peralatan

untuk memeriksa kencing manis
sangat lengkap.

3. Menurut pendapat saya, kelengkapan

alat untuk memeriksa kencing manis
sangat lengkap.

4. Saya tidak menunggu terlalu lama

untuk memeriksa penyakit kecing
manis, karena peralatannya lengkap

5. Peralatan untuk memeriksa kencing

manis sangat banyak, sehingga saya
tidak menunggu terlalu lama.

6. Karena kelengkapan alat kencing

manis banyak, membuat saya tidak
menunggu lama.

B. Kebersihan Alat

7. Saya dalam pemeriksaan selalu

menggunakan peralatan yang bersih.

8. Alat yang digunakan untuk

memeriksa saya selalu dalam keadaan
bersih.

9. Pada waktu saya datang ke

Puskesmas untuk memeriksa selalu
menggunakan peralatan yang bersih.

10. Menurut pendapat saya, perawat

selalu menjaga kebersihan alat.

11. Menurut pendapat saya, kebersihan

alat kencing manis selalu dijaga
perawat.

12. Menurut pendapat saya, peralatan

kencing manis selalu dijaga
kebersihannya oleh perawat.

C. Kerapihan

13. Menurut pendapat saya, perawat

selalu berpenampilan rapih dalam
melakukan pemeriksaan terhadap
 61

pasien kencing manis

14. Menurut pendapat saya, dalam

melakukan pemeriksaan terhadap
pasien kencing manis, perawat selalu
berpenampilan rapih

15. Saya pada waktu diperiksa, perawat

selalu berpenampilan rapih.

16. Menurut pendapat saya, perawat

selalu menjaga peralatan kencing
manis.

17. Menurut pendapat saya, peralatan

kencing manis selalu dijaga rapih
oleh perawat.

18. Menurut pendapat saya, kerapihan

peralatan kencing manis selalu dijaga
oleh perawat.

D. Kenyamanan Ruangan

19. Saya merasa nyaman terhadap

ruangan yang disediakan.

20. Ruangan yang disediakan membuat

saya merasa nyaman.

21. Kenyamanan ruangan membuat saya

menjadi betah.

22. Ruangan pemeriksaan membuat saya

merasa nyaman.

23. Saya merasa nnyaman dengan

ruangan yang sudah disediakan.

24. Kenyamanan ruangan pemeriksaan

membuat saya merasa nyaman.