Formulir Informed Consent

KUESIONER PENELITIAN
EVALUASI KINERJA INSTALASI GIZI RSUD PANEMBAHAN
SENOPATI BANTUL DENGAN PENDEKATAN
BALANCED SCORECARD

No Responden:

1. Kuesioner ini bertujuan untuk mengumpulkan data tentang evaluasi

kinerja Instalasi Gizi RSUD Panembahan Senopati Bantul dengan

pendekatan Balanced Scorecard.

2. Penelitian ini dimaksudkan untuk menyusun tesis atas nama Nopi

Purnamasari dari Pascasarjana Program MMR UMY.

3. Kesediaan saudara untuk berpartisipasi menjadi responden dan

meluangkan waktu untuk mengisi kuesioner ini merupakan penghargaan

bagi kami dan kami mengucapkan banyak terimakasih. Kerahasiaan

identitas Bpak/Ibu/Sdr/i terjamin.

Yogyakarta, Oktober 2015

Hormat saya,

(Nopi Purnamasari)
 A. Kuesioner Kepuasan Pasien Inap
Instruksi: Beri tanda Ѵ pada jawaban yang anda rasa paling sesuai

No Dimensi Sangat Puas Kurang Sangat

Puas Puas Tidak Puas
1 Waktu pembarian makan
tepat
2 Makanan sesuai kondisi
pasien
3 Makanan hangat
4 Citarasa baik
5 Variasi makanan baik
6 Alat baik
7 Fasilitas makan lengkap
8 Pramusaji ramah
9 Penjelasan ahli gizi jelas
10 Ahli gizi / pramusaji tanggap
menghadapi keluhan
Adopsi dari Fitria (2008)

SURAT PERSETUJUAN
(INFORMED CONSENT)

Yang bertanda tanga di bawah ini:

Nama :
Umur :
Alamat :

Menyatakan bahwa:

1. Saya telah mendapat penjelasan segala sesuatu mengenai penelitian:

evaluasi kinerja Instalasi Gizi RSUD Panembahan Senopati Bantul dengan

pendekatan Balanced Scorecard.

2. Setelah saya memahami penjelasan tersebut, dengan penuh kesadaran dan

tanpa paksaan dari siapapun bersedia ikut serta dalam penelitian ini

dengan kondisi:
a) Data yang diperoleh dari penelitian ini akan dijaga kerahasiaannya dan

hanya dipergunakan untuk kepentingan ilmiah.

b) Apabila saya inginkan, saya boleh memutuskan untuk keluar/tidak

berpartisipasi lagi dalam penelitian ini tanpa harus menyampaikan

alasan apapun.

Saksi Yogyakarta, Oktober 2015

Yang membuat pernyataan

( ) ( )

LEMBAR INFORMASI UNTUK RESPONDEN

Salah satu citra yang menggambarkan mutu pelayanan rumah sakit adalah citra
masyarakat terhadap pelayanan gizi (penyelenggaraan makanan dan konsultasi
gizi). Mutu pelayanan gizi akan mempengaruhi citra rumah sakit secara
keseluruhan yang berimplikasi pula pada peningkatan pemasukan rumah sakit
(DepKes, 1991). Pelayanan gizi di rumah sakit dalam pelayanannya perlu
dievaluasi kinerjanya. Untuk evaluasi tersebut dibutuhkan alat ukur, salah satunya
dengan balanced scorecard. Pelayanan gizi yang berkualitas merupakan salah satu
cara untuk bertahan dalam ketatnya persaingan bisnis termasuk di dalamnya
bidang kesehatan.

Tujuan penelitan
Untuk mengetahui evaluasi kinerja berdasarkan balanced scorecard berikut
keterkaitan antar perspektif.

Jalannyapenelitan
Jenis penelitian adalah deskriptif kuantitatif.
Cara pengambilan data dengan metode pengisian kuesioner kepuasan, observasi,
kajian dokumen dan indepth interview.
Subjek penelitian adalah pasien di ruang perawatan, karyawan serta jajaran
manajemen dan direksi.

Parameter yang dinlai

1. Perspektif keuangan (pendapatan jasa konsultasi gizi rawat inap dan rawat
jalan, pengembalian tarif biaya makanan pasien)
2. Perspektif Pelanggan (kepuasan pasien)
3. Perspektif proses bisnis internal (mutu makananan, tidak ada kesalahan
pemberian diit, ketepatan jam distribusi makanan, edukasi, evaluasi sisa
makanan)
4. Perspektif pertumbuhan dan pembelajaran (melihat pendidikan dan jumlah
pegawai yang mendapat pelatihan).
Penanggung jawab kegiatan ini adalah Nopi Purnamasari Program MMR UMY.
Informasi tambahan

Bapak/Ibu dapat mengundurkan diri dari penelitian sewaktu-waktu. Informasi

yang didapat dari penelitian ini bersifat rahasia, hanya akan digunakan untuk
tujuan penelitian.

Jika bapak/ibu mempunyai pertanyaan mengenai penelitian ini. Bapak/Ibu dapat

menghubungi Nopi Purnamasari.