LEMBAR OBSERVASI (CHECK LIST )

PEMENUHAN KEBERSIHAN DIRI PADA LANSIA

I. Keterangan Observasi

a. Hari, Tanggal, Observasi :

b. Observer :

II. Identitas Observer.

a. Nomor Observer :

b. Umur :

c. Alamat :

d. Pendidikan Terakhir :
 Check list observasi pada lansia dalam pemenuhan kebersihan diri
di Panti Tresna Werdha Teratai Palembang

1. Kebersihan Perseorangan.
- Apakah lansia menyikat gigi setiap hari, sekurang-kurangnya dua kali dalam sehari

Ya Tidak

- Apakah lansia membersihkan kepala dan rambut dengan cara mencuci rambut
secara teratur paling sedikit dua kali seminggu untuk menghilangkan debu-debu dan
kotoran yang melekat dirambut dan kulit kepala.

Ya Tidak

-Apakah lansia memotong kuku secara teratur satu kali seminggu

Ya Tidak

- Apakah lansia mandi atau membersihkan badan dua kali dalam sehari

Ya Tidak

- Apakah lansia mengganti pakaian sehari dua kali untuk membersihkan kesegaran
dan kenyamanan

Ya Tidak

- Apakah lansia membersihkan mata apabila ada kotoran dengan menggunakan kapas
basah dan bersih

Ya Tidak

- Apakah lansia membersihkan telinga apabila gatal dengan menggunakan cotton

buds

Ya Tidak
2. Kebersihan Lingkungan
- Apakah lansia membersihkan dan merapikan tempat tidur setiap hari

Ya Tidak

- Apakah lansia atau petugas menjemur kasur satu kali dalam seminggu

Ya Tidak

- Apakah ruang tidur lansia cukup Ventilasi dan penerangan

Ya Tidak

- Apakah pola istirahat lansia teratur

Ya Tidak

- Apakah lansia mengubah posisi tidur untuk mencegah terjadinya dekubitus

Ya Tidak
 HASIL OBSERVASI CHECK LIST LANSIA dan LINGKUNGAN DALAM
PEMENUHAN KEBERSIHAN DIRI DI PANTI TRESNA WERDHA TERATAI
PALEMBANG

Variabel check list Peserta Observasi

ABD R SD M

1 Kebersihan Perseorangan.
- Lansia menyikat gigi setiap hari √ √ √ X

- Lansia membersihkan kepala dan rambut √ √ √ √

- Lansia memotong kuku √ √ X √

- Lansia mandi atau membersihkan badan √ √ √ √

- Lansia mengganti pakaian sesudah mandi √ √ X X

- Lansia membersihkan mata √ √ √ X

- Lansia membersihkan telinga X √ √ √

2 Kebersihan Lingkungan
- Kebersihan tempat tidur √ √ √ X

- Kebersihan tempat makan √ √ √ √

- Ruang tidur lansia cukup Ventilasi dan penerangan √ √ √ √

- Kebersihan kamar mandi √ √ X X

- Keberihan ruang tamu √ √ √ √

-Kebersihan musholla √ √ √ √