LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. N DENGAN MASALAH

PEMENUHAN KEBUTUHAN RASA AMAN NYAMAN (NYERI) PATOLOGIS
SISTEM NEUROLOGIS (ABSES SEREBRI) DI RUANG KENANGA SATU
RSUP HASAN SADIKIN BANDUNG

Oleh:

ELVA DWI GUSTIANA

F0H021116

Pembimbing Akademik Pembimbing lahan

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM

UNIVERSITAS BENGKULU

2023
 ASUHAN KEPERAWATAN

No Register : 0002263915
Ruangan : kenanga 1
Tanggal masuk : 17 januari 2024
Tanggal pengkajian : 7 februari 2024
Diagnosa medis : abses serebri
1. Pengkajian
1) Identitas klien dan keluarga
Nama anak : An. N
Umur : 13 tahun
Agama : Kristen
Jenis kelamin : L
Alamat : Cibadak
Penanggung jawab
Nama wali : Ny. N
Umur :41 tahun
Pekerjaan : IRT
Alamat : Cibadak
2) Keluhan utama
Dating ke igd pada tanggal 17 januari 2024 dengan keluhan sering pusing dan
kejang.
3) Riwayat kesehatan saat ini
Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 7 februari 2024 an. N sudah melakukan
tindakan operasi pada abses serebri pada tanggal 26 januari 2024, saat ini
pasien mengatakan tidak mengalami kejang-kejang Kembali tapi masih merasa
pusing, hasil pengkajian nyeri p : pusing muncul secara tiba-tiba, Q: pusing m
terasa tumpul, R : menyebar, S : skala nyeri 5, T : 5-7 menit. Pasien tampak
waspada, nafsu makan menurun.
4) Riwayat kesehatan dahulu
 An. N memiliki Riwayat penyakit bawaan jantung bocor.
5) Riwayat kesehatan keluarga
Tidak ada ada keluarga yang mengalami hal serupa.
6) Riwayat imuniasi
An. N melakukan imunisasi dengan lengkap .
7) Riwayat tumbuh kembang
An. N tidak memiliki keterlambatan dan hambatan dalam proses
pertumbuhan dan perkembangan.
8) Riwayat kebiasaan sehari-hari

No aktivitas Sebelum sakit Saat sakit

1 Nutrisi
a. Makan
- Frekuensi 3x/hari 3x/hari
- Menu Nasi dan lauk Nasi dan lauk
- Porsi Satu piring Satu piring
- Mual muntah Tidak ada Tdak ada
- Kendala Tidak ada Tidak ada
b. Minum
- Jumlah 1000-1,500 ml /hari 900-1200 ml/hari
- Jenis minum air air
2 Eliminasi
a. BAK
- Frekuensi 3-4 kali/hari 3-4x/hari
- Warna Kuning Kuning
- Bau Tidak ada bau Tidak ada masalah
menyengat
b. BAB 1-2x/hari
- Frekuensi 1-2x/hari Kuning
- Warna Kuning Tidak ada bau yang
- Bau Tidak ada bau yang aneh
aneh

3 Pola istirahat tidur

- Jumlah tidur Tidur malam 6-7 jam Malam 6-7 jam
sehari tidur siang 30 menit – Siang 30 menit – 1 jam
1 jam
 - Gangguan tidur Tidak mengalami Tidak ada masalah
masalah saat tidur gangguan tidur namun
kondisi yang
terkadang berisik
membuat an. N
terbangun.
4 Pola hygiene Mandi 2 kali sehari, Dibantu, hanya di lap
memakai sabun, sikat dengan kain yang
gigi dengan baik dan dibasahkan.
memakai shampoo.
5 Pola aktivitas mandiri dibantu

9) Pemeriksaan fisik
Tanda-tanda vital
a. Nadi : 79x/m
b. Pernafasan : 18x/m
c. Suhu : 36oC
d. TD : 115/60 mmHG

Kepala

a. Inspeksi : tidak ada luka, warna rambut merata.

b. Palpasi : rambut lengket, terdapat luka post op.

Hidung

a. Inspeksi : warna kulit merata, tidak ada bekas luka.

b. Palpasi : tidak ada pembengkakkan

Mulut

a. Inspeksi : bibir lembab, tidak ada luka.

b. Palpasi : tidak ada pembesaran.

Telinga

a. Inspeksi : tidak ada luka, tidak ada cairan yang keluar dari telinga.
 b. Palpasi : tidak ada pembesaran

Thorax

a. Paru-paru
- Inspeksi : tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan, tidak ada
retraksi dinding dada, tidak ada luka.
- Palpasi : perkembangan dinding dada seimbang, tidak ada fraktur iga.
- Perkusi : suara sonor.
- Auskulatsi : suara vesikuler.
b. Jantung
- Inspeksi : tidak ada luka, warna kulit merata.
- Palpasi : denyut jantung terasa.
- Perkusi : redup
- Auskultasi: tidak ada suara tambahan

Abdomen

- Inspeksi : tidak ada luka, warna kulit merata

- Auskultasi : bising usus 9x/menit
- Perkusi : timpani
- Palpasi : tidak ada pembesaran hepar, tidak ada nyeri tekan.

Ekstremitas

a. Atas : CRT Kembali kurang dari 2 detik, pergerakkan jari lancer,

jari lengkap, tidak ada luka, tidak ada edema, warna kulit merata.
b. Bawah : tidak ada edema, pergerakkan kaki baik, mampu mengikuti
perintah, warna kulit merata.
10) Pemeriksaan penunjang
a. Echocardiography
Tidak terdapat ASD dan PDA, arkus aorta ke kiri, tidak terdapat koartasio
aorta, semua v pulmonalis bermuara di atrium kiri.
b. Laboratorium
 Jenis hasil Rujukan satuan
pemeriksaan
Hematologi
10 parameter
Hemoglobin 12,9 13-16 g/dl
Hematokrit 37,5 37-49 %
leukosit 18.73 4.50-13 103/ul
Eritrosit 4.77 4.5-5.3 Juta/ul
Trombosit 241 150-450 Ribu/ul
Indeks
eritrosit
MCV 78.6 78-108 Fl
MCH 27.0 25-35 Pg
MCHC 34.4 31-37 %
RDW-CV 13.1 11.5-14.5 %
RDW-5D 37.4 35.1-43.9 fl

11) Penatalaksanaan

Nama obat dosis Cara pemberian

Ceftriaxone 2 gr/12 jam Iv
Dexametason 10 mg/6 jam Iv
Furosemide 2x40 mg/o Oral
Metronidazole 750 mg/8 jam Iv
Captopril 2x12,5 mg/o oral

12) Analisa data

No Data Penyebab Problem

 (Symptom) (Etiologi) (masalah)
1 Do : Agen pencedera fisik Nyeri akut
1. Pasien tampak
waspada,
2. Terdapat luka
post op di kepala
Ds :
1. Hasil pengkajian
skala nyeri
sedang (5)
2. Pasien
mengatakan
merasakan
pusing pada
waktu yang tidak
menentu
2 Ds : Keenggannan untuk Risiko deficit nutrisi
1. Mengatakan makan
kurang nafsu
makan

13) Diagnosa medis

1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik d.d tampak waspada, skala nyeri 5.
Mengatakan pusing pada saat yang tidak dapat ditentukan.
2. Risiko deficit nutrisi b.d keenggannan untuk makan d.d mengatakan
kurang nafsu makan.

2. Intervensi keperawatan

No Diagnosa Tujuan dan Intervensi rasional

 keperawat kriteria hasil keperawatan
an
Nyeri akut Setelah Manajemen Nyeri
dilakukan (D.l.08238)
tindakan Observasi
keperawatan 1. Identifikasi Observasi
selama 3x8 jam lokasi,
1. Untuk
diharapkan nyeri karakteristik,
menurun dengan durasi, mengetahui
Kriterishasil frekuensi,
penyebab
(D.L.08066) : kualitas,
1. Kemampuan intensitas nyeri dan skala
pasien untuk Identifikasi
nyeri
menuntaskan skala nyeri
aktivitas 2. Identifikasi 2. Untuk
menurun respons nyeri
mengetahui
2. Keluhan non verba
nyeri 3. Identifikasi respon
menurun factor yang
terhadap
3. Pasien memperberat
tampak dan nyeri
meringis memperingan
3. Untuk
menurun nyeri
4. Frekuens 4. Identifikasi mgetahui
i nadi pengetahuan
keberhasian
membaik dan keyakinan
5. Pola tentang nyeri pemberian
nafas 5. Identifikasi
terapi
membaik pengaruh nyeri
6. Tekanan pada kualitas Terapeutik
darah hidup
1. Untuk
membaik 6. Monitor
7. Fungsi keberhasilan mengurangi
terapi
berkemih nyeri
komplementer
membaik yang sudah di Kolaborasi
berikan
1. Untuk
7. Monitor efek
samping mengurangi
penggunaan
nyeri
analgesic
Terapeutik
1. Berikan Teknik
nonfarmakologi
 s untuk
mengurangi
rasa nyeri ( mis.
TENS,
hypnosis,
akupresur.
Edukasi
1. Jelaskan
penyebab,
periode, dan
pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi
meredakan
nyeri
3. Anjurkan
memonitor
nyeri secara
mandiri
4. Anjurkan
menggunakan
analgetik secara
tepat
5. Ajarkan Teknik
nonfarmakologi
s untuk
mengurangi
rasa nyeri
Kolaborasi
1. Kolaborasi
pemberian
analgetik
2 Risiko Setelah Observasi Observasi
deficit dilakukan 1. Identifikasi 1. untuk
nutrisi asuhan status nutrisi mengetahui
keperawatan 2. Identifikasi adanya alergi
selama 3x8 jam alergi dan makanan atau
diharapkan intoleransi tidak
nutrisi membaik makanan 2. untuk
dengan kriteria 3. Identifikasi meningkatka
 hasil : makanan yang n nafsu
1. Nafsu makan disukai makan
meningkat 4. Identifikasi 3. agar
2. Keinginan kebutuhan kecukupan
makan kalori dan kalori
membaik jenis nutrien terpenuhi
5. Identifikasi
perlunya
penggunaan
selang
nasogastrik
6. Monitor
asupan
makanan
7. Monitor berat
badan
8. Monitor hasil
pemeriksaan
laboratorium
Terapeutik
1. Lakukan oral
hygiene
sebelum makan,
jika perlu
2. Fasilitasi
menentukan
pedoman diet
(mis: piramida
makanan)
3. Sajikan
 makanan secara
menarik dan
suhu yang
sesuai
4. Berikan
makanan tinggi
serat untuk
mencegah
konstipasi
5. Berikan
makanan tinggi
kalori dan tinggi
protein
6. Berikan
suplemen
makanan, jika
perlu
7. hentikan
pemberian
makan melalui
selang
nasogastik jika
asupan oral
dapat ditoleransi
Edukasi

1. Ajarkan posisi
duduk, jika
mampu
2. Ajarkan diet
 yang
diprogramkan
Kolaborasi
1. Kolaborasi
pemberian
medikasi
sebelum makan
(mis: Pereda
nyeri,
antiemetik), jika
perlu
2. kolaborasi
dengan ahli gizi
untuk
menentukan
jumlah kalori dan
jenis nutrien
yang dibutuhkan,
jika perlu

3. Implementasi keperawatan

Hari/ Diagnose Implementasi Evaluasi sementara

tanggal keperawatan keperawatan
Kamis/8 feb Nyeri akut Observasi Observasi
2024 1. Memonitor pola 1. Skala nyeri 5,
nyeri muncul tiba-tiba
2. Memonitor 2. Nyeri ringan
penyebab nyeri atau berhenti
3. Memonitor hal saat tiduran
 yang meringankan 3. Nyeri memberat
nyeri saat melakukan
4. Mengidentifikasi aktivitas
hal yang Terapeutik
memperberat 1. Pasien
nyeri mengatakan saat
Terapeutik ini nyeri tidak
1. Memberikan sering muncul
Teknik apalagi karena
nonfarmaklogis di beri anti nyeri
untuk mengurangi
nyeri
Edukasi
1. Menganjurkan
memonitor skala
nyeri secara
mandiri
2. Mengajarkan
Teknik relaksasi
nafas dalam
Kolaborasi
1. Kolaborasi
memberikan
analgesik
Rabu/8 Risiko deficit Observasi 1. Pasien
februari nutrisi 1. Mengidentifikasi mengatakan
2024 status alergi kurang nafsu
2. Mengidentifikasi makan
gangguan makan 2. Pasien
3. Memonitor asupan mengatakan
makan menegrti
Edukasi tentang apa
1. Menjelaskan yang dijelaskan
pentingnya nutrisi akan pentingnya
Kolaborasi nutrisi
1. Pemberian
antinyeri sebelum
makan

Kamis/9 Nyeri akut Terapeutik

februari 2. Mengevaluasi
2024 kekmapuan
melakukan teknik
nonfarmaklogis
untuk mengurangi
nyeri
3. Mengevaluasi
kemampuan
melakukan teknik
relaksasi nafas
dalam
Kolaborasi
1. Kolaborasi
memberikan
 analgesik
Kamis/9 Risiko defisik Observasi 1. Pasien
februari nutrisi 1. Mengevaluasi mengatakan
2024 status alergi nafsu makan
2. Mengevaluasi membaik
gangguan makan dengan
Terapeutik memakan
1. Memberikan makanan dari
semangat untuk luar.
memenuhi
kebutuhan nutrisi
Kolaborasi
2. Pemberian
antinyeri sebelum
makan

4. Evaluasi keperawatan

Hari/ Diagnose Evaluasi keeprawatan

tanggal keperawatan
Kamis/9 Nyeri akut S : pasien mengatakan nyeri muncul dengan
februari tidak terduga, p : nyeri muncul secara tiba-
2024 tiba, Q : nyeri tumpul, R : nyeri seperti
menyebar, S : skala nyeri sedang 5, T : 3-5
menit.
O : pasien tampak ceria diajak berbicara,
tidak ada tanda kewaspadaan
A : nyeri akut
P : Intrvensi dilanjutkan
 1. Monitor skala nyeri
2. Lanjutkan pemberian antinyeri
Kamis/9 Risiko deficit S : pasien mengatakan kurang nafsu makan,
februari nutrisi tidak ada penurunan bb.
2024 O : terdapat sisah makanan yang diberikan
A : risiko deficit nutrisi
P : intervensi dilanjutkan
1. Berikan asupan nutrisi yang disukai
Jum’at/10 Nyeri akut S : pasien mengatakan mampu melakukan
februari Teknik relaksasi nafas dalam saat nyeri
2024 dating.
O : pasien tidak menunjukkan tanda-tanda
nyeri
A : nyeri akut
P : intervensi dilanjutkan
1. Kolaborasi pemberian analgesik
Jum’at/10 Risiko deficit S : pasien mengatakan nafsu makan
februari nutrisi membaik dengan memakan makanan dari
2024 luar
O : pasien tampak lahap memakan makanan
dari luar (cemilan)
A : risiko deficit nutrisi
P : intervensi dilanjutkan
1. Pantau asupan nutrisi