Nama : Rena Marina

NIM : P2.06.20.1.18.069

Kelas : 2B Keperawatan

Mata kuliah : KMB 2

FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN

KEPERAWATAN MUSKULOSKELETAL

I. PENGKAJIAN
a. BIODATA
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. Z
Umur : 50 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Jatiwaras Tasikmalaya
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Sunda
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Buruh
No Register : 55467
Diagnosa medis : Post OREF akibat Fraktur terbuka derajat III di 1/3 medial femur dextra
Tanggal masuk : 13 Mei 2020
Tanggal pengkajian : 13 Mei 2020
2. Identitas penanggung jawab
Nama : Ny. I
Umur : 47 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hubungan dengan pasien : Istri
Alamat : Jatiwaras Tasikmalaya

b. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

Pada tanggal 13 Mei 2020 klien dibawa ke RSUD Tasikmalaya.K lien mengalami patah
tulang dibagian paha kanan akibat klien mengalami kecelakaan.
c. KELUHAN UTAMA SAAT PENGKAJIAN
Pada saat dikaji oleh perawat A tanggal 13 Mei 2020 pasien belum sadar penuh, ada
reaksi mual muntah, tekanan darah 120/98 mmHg, nadi 98 kali/menit, nafas 20 kali permenit,
suhu 36 derajat celcius, mendapat drip ketorolac 30 mg dalam NaCl 500 ml, akral teraba dingin.
Terpasang catheter berisi 350 cc sejak 2 jam yang lalu. Bising usus belum ada, Pasien belum
dapat dikaji secara verbal lebih dalam mengenai keluhan lainnya karena pasien belum sadar
penuh.

d. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Pasien adanya luka terbuka bekas post operasi.pasien belum sadar penuh,pasien adanya
reaksi mual muntah,bising usus pasien belum ada, pasien belum dapat dikaji secara verbal
karena pasien belum sadar penuh. Tekanan darah 120/98 mmHg, nadi 98 kali/menit, nafas 20
kali permenit, suhu 36 derajat celcius

e. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Keluarga pasien mengatakan tidak pernah mengalami fraktur atau penyakit sebelumnya
dan tidak pernah dirawat di rumah sakit.

f. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Keluarga pasien mengatakan pasien tidak ada riwayat penyakit sebelumnya.

g. DATA BIOLOGIS
1. Penampilan Umum
Kesadaran : pasien belum sadar penuh
TD : 120/98 mmHg
P : 98x/menit
R: 20x/menit
S : 36 derajat celcius
Pasien terpasang kateter
Infus : NaCl 500 ml dengan drip ketorolac 30 mg
Terdapat luka dibagian femur dextra
 2. Activity Dailly Living

NO ADL DIRUMAH DI RS
1 Nutrisi:
a. Makan
- Jenis menu Nasi,lauk pauk Masih puasa
- Frekuensi 3x/hari -
- Porsi 1 porsi -
- Pantangan
Tidak ada -
- keluhan
Tidak ada Reaksi mual
b. Minum
muntah
- Jenis minuman
- Frekuensi Air putih Air putih
- Jumlah 7-8 gelas Satu sendok
- Pantangan 800 ml -
- Keluhan Tidak ada -
Tidak ada -
2 Istirahat dan tidur
a. Malam
- berapa jam ± 7 jam -
- Dari jam …. S/d …. 22.00-05.00 -
- Kesukaran tidur Tidak ada -
b. Siang
- berapa jam
± 1 jam -
- Dari jam … s/d ….
Tidak menentu -
- Kesukaran
Tidak ada -
3 Eliminasi
a. BAK
- Frekuensi 4-5x/hari -
- Jumlah Tidak menentu Intra Op750 ml/4
jam
Post op 350 ml/2
jam
- Warna
Khas urine Khas urine
- Bau
- kesulitan Khas urine Khas urine
b. BAB Tidak ada Memakai kateter
- Frekuensi
- konsistensi 2x/hari -
- Warna Lembek -
- Bau Kuning -
- Kesulitan kecoklatan -
Khas feses -
Tidak ada
4 Personal Hygiene
a. Mandi
- Frekuensi 2x/hari -
- sabun Ya -
- gosok gigi Ya -
b.Berpakaian
- Ganti pakaian 2/hari -
6 Mobilitas dan aktivitas
- Aktivitas Mandiri Dibantu keluarga
Sulit untuk
bergerak
- Kesulitan
Tidak ada Belum sadar
penuh
 3. Data hasil pemeriksaan fisik
a. Sistem Persyarafan
1) Status Mental
Pasien tampak lemas
2) Tingkat kesadaran
Pasien belum sadar penuh
E:- V:- M:-
3) Refleks-refleks
 Refleks pupil terlihat baik
 Refleks otot bisep dan trisep terlihat baik

4) Nerveus Cranial
- Nervus 1 (olfaktorius)
Fungsi penciuman pasien baik
- Nervus II ( optikus)
Fungsi penglihatan pasien baik bisa melihat jam pada dinding
- Nervus III,IV,VI (okulomotoris,trochlearis,abdusen)
Pasien dapat membuka dan menutup mata,pasien dapat menggerakan mata ke kiri dan ke
kanan,atas dan bawah. Pupil mengecil saat diberi cahaya. Pasien dapat melihat lateral
- Nervus V (trigeminus)
Pasien pada wajahnya baik dibuktikan dapat merasakan sentuhan pada wajahnya,pasien dapat
membuka dan menutup rahangnya. Pasien dapat mengedip spontan setelah disentuh ujung
matanya oleh lidi kapas
- Nervus VII (fasialis)
Pasien dapat tersenyum dan mengerutkan alis secara simetris. Pasien dapat merasakan amis dan
asin
- Nervus VIII (vestibulakochlearis)
Fungsi pendengaran baik dan dapat menjawab pertanyaan
- Nervus IX dan X (glassofaringeus dan vagus)
Refleks menelan baik ditandai dengan dapat menelan air minum dan air ludahnya
- Nervus XI (aksesorius)
Pasien dapat mengangkat bahunya. Pasien bisa menggerakan kepalanya ke kiri dan ke kanan
- Nervus XII (hipoglosus)
Pasien dapat menjulurkan lidahnya
b. Sistem Pernafasan
1) Inspeksi : pasien tidak terpasang selang O2,frekuensi nafas 20x/menit,tidak terdapat
retraksi dinding dada,tidak ada sianosis
2) Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada hidung dan dada
3) Perkusi : terdengar sonor saat dilakukan perkusi dada
4) Auskultasi : tidak ada suara tambahan,suara nafas vesikuler
c. Sistem Pencernaan
1) Inspeksi : pasien terlihat adanya reaksi mual muntah,bentuk perut tampak datar
2) Auskultasi : bising usus belum terdengar
3) Perkusi : tidak ada suara perut nyaring tympani
4) Palpasi : tidak terdapat nyeri pada saat ditekan disekitar abdomen
d. Sistem Cardiovasculer
1) Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
2) Palpasi : tidak ada nyeri pada saat ditekan,denyut nadi teraba reguler 98x/menit
3) Perkusi : terdengar suara redup dibatas-batas jantung
4) Auskultasi : tidak terdapat suara murmur
e. Sistem Integumen
1) Inspeksi : kulit tampak bersih tidak ada bercak dan terdapat luka post op dibagian paha
kanan
2) Palpasi : akral teraba dingin
f. Sistem Musculoskeletal
1) Inspeksi : pergerakan ekstermitas bawah bagian kanan terganggu karena terpasang
OREF.
- Ekstremitas Atas : bentuk dan ukuran gerak bagian atas simetris, terpasang infus di
salah satu lengan klien
- Ekstremitas Bawah :ukuran angggota gerak ekstremitas bawah simetris.
- Kekuatan otot lengan atas kiri kanan 2 | 2
- Kekuatan otot kaki bawah kiri kanan 2 | 1
g. Sistem Genitourinaria
1) Inspeksi : terpasang kateter dan tidak ada luka pada genetalia eksterna
2) Palpasi : kandung kemih teraba kosong
3) Perkusi : tidak ada nyeri ketok pada CVA
4. DATA PSIKOSOSIAL SPIRITUAL
a. Psikososial
a. non verbal : pasien tampak lemah dan lemas
b. Verbal : pasien belum sadar penuh,pasien belum mampu mengungkapkan perasaan secara
verbal
c. Status Emosi : -
d. Konsep diri : -
e. Interaksi sosial : pasien belum mampu berinteraksi
f. Pola koping : keluarga tampak cemas dengan kondisi pasien saat ini

b. Spiritual
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien saat dirumah selalu melakukan ibadah
dengan taat, keluarga pasien saat ini hanya bisa berdo’a untuk kesembuhan pasien.

5. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium

Jenis
Hasil Satuan Nilai Normal Interpretasi
Pemeriksaan
 Hematologi
Hemoglobin 10 g/dl 12 - 16 Normal
Hematokrit 30 % 35-45 Normal
Leukosit 11.000 /mm3 5000 – 10.000 Normal
Trombosit 257.000 /mm3 150.000 – 350.000 Normal

2. Therafi

Nama Obat Dosis

Cara pemberian
NaCl 0,9 % 500 ml 2000 ml/24 jam IV cath
Ceftriaxon 2x1 gr Drip
Ketorolac 2x1 (30 mg) IV
Ranitidin 2x1 (50 mg) IV
 II. ANALISA DATA

DAT KEMUNGKINAN MASALAH

A ETIOLOGI
DS : - Dilakukan operasi OREF Kerusakan integritas
DO: kulit
- Klien telah
dilakukan operasi Adanya tindakan pembedahan pada
OREF dan paha kanan
pembersihan luka
terbuka di ruang OK
selama kurang lebih Adanya insisi bedah
4 jam.

Pemasangan OREF

Kerusakan integritas kulit

DS : - Dilakukan pembedahan Disfungsi motilitas

DO : gastrointestinal
- Klien ada reaksi
mual muntah menggunakan anestesi umum
- Bising usus pada
klien belum ada
ada reaksi mual muntah

belum terdengar bising usus

disfungsi motilitas gastrointestinal

DS : - Post operasi OREF Hambatan mobilitas fisik
DO :
- Klien telah
dilakukan operasi Kerusakan jaringan
OREF

Kehilangan fungsi

Imobilitas

Hambatan mobilitas fisik

DS : - Pemasangan OREF Resiko infeksi
DO:
 - Adanya luka Adanya luka insisi pada femur
dibagian paha kanan dextra
akibat operasi OREF
- Hemoglobin klien
10 g/dl
- Leukosit klien naik Inkontinuitas jaringan terputus
menjadi 11.000
/mm3
Luka terbuka

Resiko infeksi
DS : - Dilakukan pembedahan Risiko cedera
DO :
- Pasien belum sadar
penuh Menggunakan anestesi umum
- Pasien
menggunakan
anestesi umum Pasien belum sadar penuh

Resiko cedera
DS : klien dilakukan operasi OREF Ansietas
- Keluarga
pasien
mengung klien setengah sadar
kapkan
bahwa keluarga bertanya-tanya tentang
keadaan klien
cemas
dengan
wajah keluarga klien tampak
keadaan tegang
pasien
tersebut.
ansietas
DO :
- Keluarga
pasien
tampak
cemas

III. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN

PRIORITAS :
1. Kerusakan integritas kulit b.d dilakukan operasi OREF d.d :
DS : -
 DO : - Klien telah dilakukan operasi OREF dan pembersihan luka terbuka di
ruang OK selama kurang lebih 4 jam.
2.Disfungsi motilitas gastrointestinal b.d imobilitas d.d :
DS : -
DO : - klien ada reaksi mual muntah
- bising usus pada klien belum ada
3. Hambatan mobilitas fisik b.d terpasangnya OREF d.d :
DS : -
DO : - Klien telah dilakukan operasi OREF
4. Risiko infeksi b.d adanya luka di
femur dextra d.d :
DS : -
DO : - Adanya luka dibagian paha kanan akibat operasi OREF
-Hemoglobin klien 10 g/dl
-Leukosit klien naik menjadi
11.000 /mm3
5. Risiko Cedera b.d dilakukannya
pembedahan d.d :
DS : -
DO :
- Pasien belum sadar penuh
- Pasien menggunakan anestesi umum

6. Ansietas b.d perubahan kondisi kesehatan klien d.d :

DS : - Keluarga pasien mengungkapkan bahwa cemas dengan keadaan pasien tersebut.

DO : - Keluarga pasien tampak cemas

 IV. RENCANA KEPERAWATAN, IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

DIAGNOS PERENCANAAN
N TUJUAN INTERVENSI RASIONAL PELAKSANAAN EVALUASI
A
O
KEPERAWA
TAN
1. Kerusakan Setelah NIC : perawatan 1. Untuk Tasikmalaya, 13 mei S : klien mengatakan
integritas kulit b.d dilakukan luka memant 2020 tentang kondisi
dilakukan operasi tindakan 1. Monitor au Pukul 07.30 WIB lukanya
OREF d.d : keperawatan karakteristi kondisi 1. Memonitor O : luka pasien
DS : - diharapkan k luka luka karakteristik luka masih ada
DO : - klien telah masalah 2. Ukur luas 2. Agar pasien A: masalah belum
dilakukan operasi integritas kulit luka,yang benar R/ klien teratasi
OREF dan teratasi dengan sesuai penguku kooperatif P: semua intervensi
pembersihan luka kriteria hasil : 3. Bersihkan ran luka Perawat Rena dilanjutkan
terbuka di ruang  Integritas dengan yang 2. Melakukan Perawat Rena
OK selama jaringan : normal akan perawatan luka
kurang lebih 4 kulit dan saline atau dibalut dengan prinsip
jam membran pembersih 3. Agar steril
e mukosa yang tidak luka R/ pasien mau
1. Integritas beracun,den cepat dilakukan
kulit dari gan tepat kering perawatan luka
sangat 4. Berikan 4. Agar Perawat Rena
tergangg rawatan luka 3. Memberikan
u insisi pada cepat balutan yang
menjadi luka,yang sembuh sesuai dengan
cukup diperlukan 5. Agar jenis lukanya
tergangg 5. Berikan balutan R/pasien mau
u balutan sesuai diberikn balutan
2. Lesi pada yang sesuai dengan terhadap lukanya
kulit dari dengan jenis Perawat Rena
berat jenis luka luka 4. Memperkuat
menjadi 6. Perkuat 6. Agar balutan luka
 sedang balutan luka tidak pasien
sesuai ada R/pasien mau
kebutuhan benda dilakukan balutan
7. Pertahankan asing terhadap lukanya
teknik atau Perawat Rena
balutan hewan 5. Memberikan
steril ketika kecil posisi yang
melakukan masuk nyaman agar
perawatan ke area pasien nyaman
luka dengan luka dan menghindari
tepat 7. Agar ketegangan pada
8. Ganti tidak luka
balutan terjadi R/pasien merasa
sesuai infeksi nyaman
dengan pada Perawat Rena
jumlah luka
eksudat 8. Agar
9. Posisikan luka
untuk tetap
menghindar bersih
i 9. Agar
menempatk tidak
an ada
ketegangan pergeser
pada luka an
dengan
tepat
2. Disfungsi Setelah NIC : manajemen 1. Untuk Tasikmalaya,13 Mei S : pasien masih
motilitas dilakukan saluran cerna memanta 2020 merasakan mual dan
gastrointestinal tindakan 1. Monitor u bising Pukul 09.00 WIB muntah
b.d imobilitas keperawatan bising usus suara 1. Memonitor suara O : tampak masih
d.d : diharapkan 2. Lapor bising bising usus pasien ada mual dan
DS : - fungsi berkurangn usus R/pasien muntah
 DO : gastrointestinal ya bising 2. Agar kooperatif A : masalah belum
-klien ada reaksi menjadi baik usus mengeta Perawat Rena teratasi
mual muntah dengan kriteria 3. Memulai hui 2. Melaporkan P : lanjutkan semua
-bising usus pada hasil : program frekuensi apabila suara intervensi
klien belum ada  Fungsi latihan bising bising usus pasien Perawat Rena
gastroint saluran usus berkurang
estinal cerna,denga 3. Agar R/pasien
1. Sudah n cara yang terdenga kooperatif
tidak ada tepat r suara Perawat Rena
mual 4. Monitor bising 3. Memberikan
2. Sudah mual dan usus minum kepada
tidak ada muntah 4. Untuk pasien tetapi
muntah memanta sedikit-sedikit
3. Terdeng u mual namun bertahap
ar suara muntah R/ pasien mau
bising untuk minum
usus Perawat Rena
4. Memonitor mual
muntah pasien
R/pasien tampak
lemas karena
mual dan muntah
Perawat Rena
3. Hambatan Setelah NIC : Terapi 1. Agar Tasikmalaya,13 Mei S : pasien
mobilitas fisik b.d dilakukan Latihan : Ambulasi memuda 2020 mengatakan sulit
terpasangnya tindakan 1. Sediakan hkan Pukul 09.30 WIB bergerak
OREF d.d : keperawatan tempat tidur pasien 1. Memberikan O : pasien bergerak
DS : - diharapkan tidak di tempat untuk posisi tempat tampak masih
DO : -klien telah ada hambatan yang mudah bergerak tidur tidak terlalu dibantu
dilakukan operasi dalam bergerak dijangkau 2. Agar tinggi A : masalah belum
OREF dengan kriteria 2. Konsultasik diberika R/pasien tampak tertasi
hasil : an pada ahli n terapi nyaman P : lannjutkan semua
 Pergerak terapi fisik fisik Perawat Rena intervensi
 an mengenai yang 2. Mengkonsultasik Perawat Rena
1. Adanya rencana benar an kepada ahli
gerakan ambulasi,se 3. Untuk terapi fisik
otot suai membant R/pasien tampak
2. Dapat kebutuhan u senang ketika
bergerak 3. Bantu ambulasi dikonsultasikan
dengan pasien awal kondisinya saat
mudah dengan pasien ini
ambulasi 4. Untuk Perawat Rena
awal dan memuda 3. Membantu pasien
jika hkan dalam ambulasi
diperlukan pasien awalnya
4. Terapkan/ dalam R/pasien
sediakan pergerak Kooperatif
alat bantu an Perawat Rena
4. Menyediakan alat
untuk
memudahkan
pergerakan pasien
R/pasien tampak
senang
Perawat Rena
4. Risiko infeksi b.d Setelah NIC : Kontrol 1. Agar Tasikmalaya,13 Mei S : pasien
adanya luka di dilakukan infeksi tidak 2020 mengatakan tentang
femur dextra d.d : tindakan 1. Ganti terjadi Pukul 07.00 kondisi lukanya
DS: - keperawatan peralatan penulara 1. Memberikan O : tampak masih
DO : diharapkan luka perawatan n infeksi perawatan luka ada luka di femur
- Adanya klien tidak perpasien dari orag dengan prinsip dextra
luka terjadi infeksi 2. Cuci tangan lain steril A : masalah belum
dibagian dengan kriteria sebelum 2. Untuk R/klien kooperatif teratasi
paha hasil : dan sesudah mencega Perawat Rena P : lanjutkan semua
kanan  Keparah perawatan h 2. Mengganti intervensi
akibat an luka bagi terjadiny peralatan Perawat Rena
 operasi infeksi perawat a infeksi perawatan agar
OREF 1. Tidak 3. Menggunak 3. Agar tidak terjadi
- Hemoglob terdapat an sarung tetap infeksi dari
bin klien infeksi tangan steril terjaga pasien lain
10 g/dl pada 4. Pastikan kesterila R/pasien
- Leukosit luka teknik n ketika kooperatif
klien naik 2. Peningka perawatan melakuk Perawat Rena
menjadi tan luka yang an 3. Memberikan obat
11.000/m jumlah tepat perawat anti biotic
m sel darah 5. Berikan 4. Agar R/pasien mau
putih terapi tidak untuk minum
dari antibiotic terjadi obat
sedang yang sesuai kesalaha Perawat Rena
menjadi n teknik
tidak ada perawata
n luka
yang
dapat
menyeba
bkan
infeksi
5. Untuk
mencega
h
terjadiny
a infeksi
5. Risiko cedera b.d Setelah NIC : Pencegahan 1. Untuk Tasikmalaya,13 Mei S : pasien
dilakukannya dilakukan Jatuh mengeta 2020 berkomunikasi
pembedahan d.d : tindakan 1. Identifikasi hui Pukul 10.00 masih ada jawaban
DS : - keperawatan perilaku faktor 1. Mengidentifikasi yang kurang tepat
DO : diharapkan klien dan faktor yang factor yang O : pasien belum
-pasien belum sadar penuh yang mempen mempengaruhi sadar penuh
sadar penuh dengan kriteria mempengar garuhi jatuh A : masalah belum
 -pasien hasil : uhi jatuh pasien R/pasien teratasi
menggunakan  Status 2. Bantu terjadiny kooperatif P : lanjutkan semua
anastesi umum neurolog ambulasi a jatuh Perawat Rena intervensi
i: individu 2. Agar 2. Membantu Perawat Rena
kesadara yang pasien ambulasi individu
n memiliki dapat pasien
1. Buka ketidakseim melakuk R/pasien
mata bangan an kooperatif
terhadap 3. Sediakan ambulasi Perawat Rena
stimulus alat bantu ketika 3. Menyediakan alat
eksternal 4. Sediakan terjadi bantu
dari pengawasan ketidaksi R/pasien tampak
banyak mbangan senang
tergangg 3. Untuk Perawat Rena
u memuda 4. Melakukan
menjadi hkan pengawasan
tidak pasien kepada pasien
tergangg 4. Untuk R/pasien merasa
u pemanta diperhatikan
2. Komuni uan Perawat Rena
kasi terhadap
yang pasien
tepat apabila
dengan terjadi
situasi sesuatu
dari
sedang
menjadi
tidak ada
6. Ansietas b.d Setelah NIC : Pengurangan 1. untuk Tasikmalaya,13 Mei S : keluarga
perubahan kondisi dilakukan Kecemasan mengura 2020 mengatakan cemas
kesehatan klien tindakan 1. pemberian ngi Pukul 13.30 WIB berkurang
d.d : keperawatan pengetahua kecemas 1. memberikan O : keluarga pasien
 DS : diharapkan n kepada an bagi edukasi kepada masih tampak cemas
-Keluarga pasien kelurga pasien keluarga keluarga keluarga tentang walaupun tidak
mengungkapkan tidak cemas pasien yang penyakit yang seperti sebelum
bahwa cemas dengan kriteria 2. meminta kurang dialami pasien diberikan beberapa
dengan keadaan hasil : keluarga pengetah R/keluarga pasien intervensi
pasien tersebut  kontrol pasien tetap uan kooperatif A : masalah teratasi
DO : kecemas tenang 2. agar 2. memberikan sebagian
-keluarga pasien an diri 3. berikan keluarga teknik napas P : lanjutkan
tampak cemas - berkurag beberapa pasien dalam kepada intervensi 2 dan 3
nya teknik tetap keluarga pasien Perawat Rena
cemas untuk tenang R/pasien merasa
dengan mengontrol dengan lebih tenang
kondisi kecemasan kondisi Perawat Rena
saat ini keluarga pasien
pasien saat ini
3. untuk
mengura
ngi
kecemas
an
keluarga
pasien

V. CATATAN PERKEMBANGAN

HARI/ NO PERKEMBANGAN TTD PELAKSANA

TANGGAL DX
Kamis,14 Mei 2020 1 S : klien mengatakan tentang kondisi Perawat Rena
Pukul 07.00 WIB lukanya
O : luka pasien masih ada
A: masalah belum teratasi
P: semua intervensi dilanjutkan
Kamis,14 Mei 2020 2 S : pasien sudah tidak merasakan mual dan Perawat Rena
Pukul 09.00 WIB muntah
O : tampak tidak ada mual muntah
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan
Kamis,14 Mei 2020 3 S : pasien mengatakan sulit bergerak Perawat Rena
Pukul 09.30 WIB O : pasien bergerak tampak masih dibantu
A : masalah belum tertasi
P : lannjutkan semua intervensi

Kamis, 14 Mei 2020 4 S : pasien mengatakan tentang kondisi Perawat Rena

Pukul 07.00 WIB lukanya
O : tampak masih ada luka di femur dextra
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan semua intervensi

Kamis, 14 Mei 2020 5 S : pasien dapat berkomunikasi dengan baik Perawat Rena
Pukul 07.00 WIB O : pasien sudah sadar penuh
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan

Kamis, 14 Mei 2020 6 S : keluarga mengatakan cemas berkurang Perawat Rena

Pukul 13.30 WIB O : keluarga pasien masih tampak cemas
walaupun tidak seperti sebelum diberikan
beberapa intervensi
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi 2 dan 3