BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN KASUS

No. Reg : 602930

Tgl dirawat/jam : 19-06-2023/09.23
Tgl. Pengkajian : 19-06-2023
I. BIODATA
1. Klien 2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny.A Nama : Tn.D
Umur : 33 tahun Umur : 37 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP
Alamat : Jl.Munif Rahman Alamat : Jl.Munif Rahman
Diagnose medis : G3P2A0 + Gravida 9-10 minggu + Abortus Imminens

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Alasan Masuk Rs :
Memeriksakan kehamilan
2. Keluhan utama saat dikaji :
pasien mengatakan keluar darah sedikit
3. Riwayat Kesehatan sekarang :
Pasien mengatakan keluar darah sedikit hanya 1 kali sekitar 1 bulan yang
lalu, pasien mengatakan sulit tidur, pasien nampak pucat, pasien
mengatakan kurang napsu makan, pasien nampak gelisah, serta pasien
mengatakan sering mual.
4. Riwayat Kesehatan dahulu :
Pasien mengatakan imunisasi lengkap, pasien mengatakan tidak ada alergi
obat-obatan, pasien mengatakan tidak ada minum kopi, pasien mengatakan
tidak merokok, pasien juga mengatakan tidak minum-minuman berakohol.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga :
 Keterangan :

6. Riwayat Obstreti
a. Riwayat ginekologi
1) Riwayat Menstruasi
- Menarche : 15 Tahun
- Lamanya haid : 4 hari
- Siklus : 28 hari
- Banyaknya : 2 -3 kali ganti pembalut dalam satu hari
- Sifat darah : berwarna merah cair, tidak berbau
- HPHT : 29 November 2023 tapsiran partus

2) Riwayat perkawinan (suami dan Istri)

- Usia perkawinan : selama 16 tahun lama perkawinan
3) Riwayat kontrasepsi :
- Jenis kontrasepsi yang dipakai sebelum hamil :
Pasien mengatakan sebelum hamil pasien menggunakan KB
suntik selama 3 bulan.
- Waktu dan lamany :
Pasien mengatakan setiap 3 bulan dalam 15 tahun
- Jenis kontrasepsi yang akan digunakan setelah persalinan :
Pasien mengatakan tetap menggunakan KB suntik selama 3
bulan
b. Riwayat Obstetri
1) Riwayat Kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
N Umur Jenis Tempat Jenis BB Masalah Keadaan
o kehamilan partus penolong kelamin lahir Hamil Lahir Nifas anak
1 32 minggu Normal Bidan Perempuan Normal
rumah
2 37 minggu Normal Bidan Laki-laki Normal
rumah
2) Riwayat kehamilan sekarang :
- Status obstetri :G3P2A0
- Keluhan waktu hamil : pasien mengatakn pusing, mual.
- Tempat pemeriksaan kehamilan
7. Aktivitas kehidupan sehari-hari/ADL
No ADL Sebelum hamil Setelah hamil
1 Makan
- Jenis menu Nasi putih, ikan, Nasi putih, ikan,
sayur, telur, tempe sayur, tahu, tempe,
telur
- Frekuensi 1-3 x/hari 1-3 x/hari
- Porsi Dihabiskan Tidak dihabiskan,
 hanya 1-5 sendok
- Keluhan Tidak ada Mual
Minum
- Jenis minuman Air putih Air putih, air gula
- Frekuensi 4-6 gelas/hari 3-5 gelas/hari
- Jumlah 1500 Ml 1000 Ml
- Keluhan Mual Mual
2 Istirahat dan tidur
Malam
- dari jam s.d jam 20.00 – 08.00 23.00 – 05.00
- keluhan Tidak ada Mual, sering
kencing dimalam
hari
siang
- dari jam s.d jam 11.30 – 14.00 13.00 – 13.30
- keluhan Tidak ada Pusing, Mual
3 Eliminasi
BAB
- frekuensi 1-3 x/hari 1-2 x/hari
- warna Kuning Kuning
- bau Khas Khas
- kesulitan Tidak ada Tidak ada
BAK
- frekuensi 3-4 x/hari 5-7 x/hari
- warna Kuning Kuning
- bau Khas Khas
- kesulitan Tidak ada Tidak ada
4 Personal hygiene
Mandi
- frekuensi mandi 1-3 x/hari 1-3 x/hari
- frekuensi gosok gigi 1-3 x/hari setiap 1-3 x/hari setiap
mandi mandi
- keluhan Tidak ada Tidak ada
Berpakaian
- frekuensi ganti baju 1-3 x/hari setiap 1-3 x/hari setiap
habis mandi habis mandi
5 Mobilitas dan aktivitas
- keluhan Tidak ada Kurang melakukan
aktivitas karena
takut akan terjadi
pendarahan.
8. pemeriksaan fisik
a. penampilan umum
- kondisi umum :
- tingkat kesadaran :
- TTV :
TD : 114/72 mmHg
Nadi :86x/menit
 Suhu : 36,5oC
Respirasi : 20 x/menit
b. Pemeriksaan kepala
- Muka :
Inspeksi : bentuk wajah bulat, simetris antara kiri dan kanan, tidak
terdapat lesi
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
- Mata :
Inspeksi : simetris antara kiri dan kanan, mata tidak anemis
Palpasi : tidak ada nhyeri tekan, tidak pembengkakan pada mata
- Gigi dan mulut :
Inspeksi : bibir tampak kering
c. Pemeriksaan payudara
- Buah dada : simetris antara kiri dan kanan
- Puting susu dan pengeluaran : menonjol, belum ada pengeluaran
kolostrum atau ASI
d. Pemeriksaan abdomen
- Inspeksi : tinggi fundus tidak teraba, strie gravidarum (+) Alba
(+)
- Palpasi :
LI : belum dapat dilakukan pengkajian leopol
LII : belum dapat dilakukan pengkajian leopol
LIII : belum dapat dilakukan pengkajian leopol
LIV : belum dapat dilakukan pengkajian leopol
e. Kesejahteraan janin
- Auskultasi :
- Pergerakan janin :
f. Ekstremitas
- Oedem : tidak terdapat oedem disekita kaki pasien
- Varises : tidak terdapat varises dibagian atas kaki pasien
- Reflek patella : disapatkan reflek patella
g. Pemeriksaan urogenital
- Kebersihan : Bersih
- Pengelaran : terdapat darah sedikit
- Rectum : tidak dilakukan pengkajian

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil USG : uterus membesar, tampak gs dengan fatel pole didalamnya
movement (+) ekstimasi ukuran ≤ 9 minggu 4 hari DJJ positif
(+)

IV. TERAPI/PENGOBATAN
1. Transamin 3 x 500 mg
2. Histolan 2 x 10 mcg
3. Asam folat 1 x 1 tablet
 V. PENGUMPULAN DATA
1. KU sedang
2. TTV :
TD : 114/72 mmHg
Nadi :86x/menit
Suhu : 36,5oC
Respirasi : 20 x/menit
3. Pasien mengatakan keluar darah sedikit hanya 1 kali sekitar 1 bulan yang
lalu
4. Pasien mengatakan pusing
5. Pasien mengatakan mual
6. Pasien mengatakan minum 3 – 5 gelas/hari
7. Pasien mengatakan sulit tidur
8. Pasien mengatakan tidur hanya 6 jam
9. Pasien mengatakan sering kencing dimalam hari
10. Pasien mengatakan makan hanya 1 – 5 sendok dengan porsi tidak di
habiskan
11. Pasien tampak lemas
12. Pasien tampak bingung
13. Pasien bertanya tentang penyakitnya
14. Mukosa bibir kering
VI. Klasifikasi Data
1. Data Subjektif
a. Pasien mengatakan keluar darah sedikit hanya 1 kali sekitar 1 bulan
yang lalu
b. Pasien mengatakan pusing
c. Pasien mengatakan mual
d. Pasien mengatakan minum 3 – 5 gelas/hari
e. Pasien mengatakan sulit tidur
f. Pasien mengatakan tidur hanya 6 jam
g. Pasien mengatakan sering kencing dimalam hari
h. Pasien mengatakan makan hanya 1 – 5 sendok dengan porsi tidak di
habiskan
i. Pasien tampak lemas
j. Pasien tampak bingung
k. Pasien bertanya tentang penyakitnya
2. Data Objektif
a. KU sedang
b. TTV :
TD : 114/72 mmHg
Nadi :86x/menit
Suhu : 36,5oC
Respirasi : 20 x/menit
c. Mukosa bibir kering
VII. ANALISA DATA
No Data Fokus Etiologi Masalah
1 Ds: Erosi mukosa Risiko defisit nutrisi
- Klien mengatakan mual lambung

Menurunnya
peristaltic lambung
Do:
- Mukosa bibir kering Refleksi duodenum
- Napsu makan klien kelambung
berkurang
- Mual

Resiko defisit nutrisi

2 Ds: Gangguan pola tidur

- Klien mengatakan sulit
tidur
- Klien mengatakan tidur
hanya 6 jam dan sering
terbangun

Do:
- Klien nampak pucat
- Klen nampak gelisah
TTV:
- TD: 114/72 MMHG
- N: 86x/m
- R: 20x/m
- S: 36,5 c
3 Ds: Defisit pengetahuan
- Klien menanyakan
masalah yang dihadapi

Do:
- Klien namapak
bingung saat ditanya
- Klien nampak
menunjukan persepsi
yang keliru terhadap
masalaah yang
dihadapi
VIII. DIAGNOSA KEPERAWAT
1. Risiko hipovelemi dibuktikan dengan faktor resiko kekurangan intake
cairan
2. Ansietas berhubungan dengan kekhawatiran mengalami kegagalan
3. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi
IX. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnose Keperawatan
1 Risiko deficit nutrisi
dibuktikan dengan faktor
risiko:
- Faktor psikologis (mis.
Stress, keengganan
untuk makan)
2 Gangguan pola tidur
berhubungan dengan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Status nutrisi (L.03030)
Setelah di lakukan Tindakan
asuhan keperawatan selama
1x2 jam di harapkan risiko
defisit nutris teratasi dengan
kriteria hasil :
1. Porsi makan yang
dihabiskan cukup
meningkat
2. Napsu makan membaik
3. Membrane mukosa
membaik
Pola tidur (L.05045)
Setelah di lakukan Tindakan
asuhan keperawatan selama
1x2 jam di harapkan ansietas
teratasi dengan kriteria hasil :
1. Keluhan sulit tidur
menurun (5)
2. Keluhan seing terjaga
menurun (5)
Intervensi
Manajemen nutrisi (I.03119)
1. Monitor asupan makanan
2. Lakukan oral hygiene
sebelum makan
3. Anjurkan diet yang
diprogramkan
4. Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan
(mis. Peredah nyeri,
antlemetik jika perlu)
Dukungan tidur(I.05174)
1. Identifikasi faktor yang
menggangu tidur
2. Tetapkan jadwal tidur rutin
3. Jelaskan pentingnya tidur
selama sakit
Rasional
1. Memantau asupan makanan
2. Agar mulut bersih dan dapat
meningkatkan napsu makan
3. Menganjurkan pasien terkait
dengan kebutuhan makanan
tertentu berdasarkan
perkembangan usia
(mis.peningkatan
kalsium,protein, cairan dan
kalori untuk wanita hamil)
4.
1. Untuk mengetahui apa saja
penyebab pasien tidak bisa
tidur
2. Untuk mengetahui kondisi
pasien
3. Tubuh menjadi lebih sgar dan
bugar

3 Defisit pengetahuan Tingkat pengetahuan (L.12111) Edukasi Kesehatan (I.12383) 1. Menilai kesiapan dan
berhubungan dengan Setelah dilakukan Tindakan 1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan pasien
kurang terpapar informasi keparawatan selama 1x2 jam kemampuan menerima menerima informasi
diharapkan deficit pengetahuan informasi 2. Memberikan informasi
 teratasi dengan kriteria hasil: 2. Sediakan materi dan media tentang abortus imminens
1. Pertanyaan tentang Pendidikan Kesehatan 3. Untuk meningkatkan
masalah yang dihadapi 3. Anjurkan perilaku hidup perilaku hidup bersih dan
menurun bersih dan sehat sehat
2. Kemampuan menjelaskan
tentang suatu topik
3. Persepsi yang keliru
terhadap masalah
menurun

X. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Waktu
No Tindakan Keperawatan Hasil Tindakan Ttd
(Tgl/Jam)
1 Senin 1. Memonitor asupan makanan
19/06/2023 2. Melakukan oral hygiene sebelum
makan
3. Menganjurkan diet yang
diprogramkan
4. Mengkolaborasi pemberian medikasi
 sebelum makan (mis. Peredah nyeri,
antlemetik jika perlu)

2 Senin 1. Mengidentifikasi faktor yang

19/06/2023 menggangu tidur
2. Menetapkan jadwal tidur rutin
3. Menjelaskan pentingnya tidur
selama sakit
3 Senin 1. Mengidentifikasi kesiapan dan
19/06/2023 kemampuan menerima informasi
2. Menyediakan materi dan media
Pendidikan Kesehatan
3. Menganjurkan perilaku hidup bersih
dan sehat

XI. EVALUASI
Waktu
No Evaluasi Ttd
(Tgl/Jam)
1 Senin
19/06/2023
2 Senin
19/06/2023
3 Senin
19/06/2023