TUGAS KONSEP KEBIDANAN

“TUJUH LANGKAH VARNEY

Dosen Pengampu:
Anisa Defani, M.Keb

Disusun oleh:
Aurellia Tasya Salsabila (PO7122430188)

POLTEKKES KEMENKES JAMBI

JURUSAN KEBIDANAN
PRODI SARJANA TERAPAN KEBIDANAN
TAHUN AKADEMIK 2023/2024
 TINJAUAN KASUS

Kunjungan Ke I
Dikaji oleh : Mahasiswa Tempat : Ruangan Teratai
Tanggal pengkajian : 28 Oktober 2023 Pukul : 02.00 WIB

I. PENGUMPULAN DATA

A. SUBJEKTIF

1. Biodata

ISTRI SUAMI

Nama : Ny. S Nama : Tn. A

Umur : 26 Tahun Umur : 27 Tahun

Agama : Islam Agama : Islam

Suku : Melayu / Indonesia Suku : Melayu / Indonesia

Pendidikan : S1 Pendidikan : S1

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Beliung Alamat : Beliung

2. Alasan datang berkunjung : Memeriksa kehamilan

3. Keluhan Utama : Ibu mengeluh mulas-mulas dan nyeri perut bagian bawah
dari vagina keluar lendir berwarna kecoklatan, bercampur sedikit darah,
ibu mulas-mulas dan nyeri perut yang menjalar kepinggang sejak tanggal
27 Oktober 2023 pukul 22.30 WIB.

4. Riwayat Obstetri

a. RiwayatMenstruasi

- Menarche : 13 tahun

- Siklus : 28 Hari

- Lama : 5 Hari

- Banyak : 2 kali ganti pembalut perhari

 - Warna : Merah Kehitaman

- Sifat : Kental

- Bau : Amis

- keluhan : Tidak ada

- Teratur/Tidak : Teratur

b. Riwayat Perkawinan

- Status : Sudah menikah

- Pernikahan ke : Pertama

- Usia Waktu nikah

Suami : 27 Tahun

Istri : 26 Tahun

- Jumlah Anak : Belum ada

- Lama nikah baru hamil : 2 Tahun

c. Riwayat Kontrasepsi Yang Terakhir Digunakan

- Jenis : tidak ada

- Lama Pemakaian :-

- Alasan Dihentikan :-

- Keluhan : Tidak Ada

d. Riwayat Kehamilan, Persalinan, & Nifas yang Lalu

Hamil ini

c. Riwayat Kehamilan Sekarang

- HPHT : 23-01-2023

- Berat badan sebelum hamil : 50 kg

- Trimester I

ANC
 Frekuensi : 3 Kali

Tempat : Puskesmas

Keluhan : Mual-muntah, sering kencing

Anjuran :

- Trimester II

ANC

Frekuensi : 3 Kali

Tempat : Puskesmas

Keluhan :-

Anjuran :

Obat-Obatan : -

Pergerakan janin pertama kali dirasakan : 20 Minggu

Berapa kali pergerakan janin dirasakan dalam 24 jam : 12 kali

- Trimester III

ANC

Frekuensi : 5 Kali

Tempat : Puskesmas

Keluhan : Pegal-pegal, sering kencing

Anjuran :

Obat-Obatan : -

Riwayat Kesehatan

- Riwayat Penyakit Sistemik Keluarga

- Jantung : tidak ada

- Hipertensi : tidak ada

- Diabetes : tidak ada

- Hepatitis : tidak ada

 - Asma : tidak ada

- Riwayat penyakit yang menyertai kehamilan

- Jantung : tidak ada

- Hipertensi : tidak ada

- Diabetes : tidak ada

- Hepatitis : tidak ada

- Asma : tidak ada

- Riwayat Keturunan kembar : Tidak ada

- Riwayat Alergi : Tidak ada

5. Pola kegiatan ibu sehari-hari

No Pola Sebelum masuk rumah Sesudah masuk rumah

sakit sakit.

1 Nutrisi Makan Makan

- Frekuensi : 3 x sehari - Frekuensi : 2 x sehari

- Porsi : 1 piring nasi+ - Porsi : 2 sendok nasi+

1 potong lauk + sayur ½ potong lauk.

- Keluhan : tidak ada - Keluhan : susah makan

Minum Minum

- Frekuensi : 6 gelas/hari - Frekuensi : 4 gelas/hari

- Jenis : air putih - Jenis : air putih

- Keluhan : tidak ada - Keluhan : tidak ada

 2 Eliminasi BAB BAB

- Frekuensi : 3 x sehari - Frekuensi :-

- Konsistensi : padat - Konsistensi : -

- Keluhan : susah BAB - Keluhan :-

BAK BAK

- Frekuensi : 6-7x perhari - Frekuensi : 3 x perhari

- Warna:jernih kekuningan - Warna :jernih kekuningan

- Keluhan sering kencing - Keluhan : tidak ada

3 Istirahat - Tidur siang : ½ jam - Tidur siang : ½ jam

- Tidur malam : 7 jam - Tidur malam : 6 jam

- Keluhan : tidak ada - Keluhan : tidak ada

4 Hubungan - Frekuensi sebelum -

seksual hamil: 3 x seminggu

- Keluhan : tidak ada
- Frekuensi saat hamil : 2

x seminggu

- Keluhan : tidak ada

6. Riwayat psikososial budaya

- Ibu merasa cemas dan takut dalam menghadapi persalinannya.

B. OBJEKTIF

1. Data Umum
TP : 28-10-2023

KU : Sedang
 Kesadaran : composmetis

Emosi : Stabil

TB : 163 cm

BB sekarang : 57 kg

LILA : 25 cm

Tanda-Tanda Vital : TD : 110/70 mmhg S : 36ºC

N : 130 x/i P : 17x/i

2. Data Khusus

Kepala : bersih, tidak ada benjolan.

Rambut : lurus, berwarna hitam, tidak ada ketombe dan tidak rontok.
Muka : simetris, keadaan bersih dan tidak ada oedema
Mata : simetris, fungsi penglihatan baik, tidak ada oedema,
konjungtiva pucat dan sklera tidak ikterik.
Hidung : simetris, bersih, tidak ada pembesaran polip.
Mulut : bersih, tidak ada caries dan tidak ada stomatitis, bibir tampak
kering.
Telinga : bersih, tidak ada selumen.
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan tidak ada
pembengkakan vena jugularis.
Dada : simetris, gerakan dada saat inspirasi dan ekspirasi seirama,
tidak terdengar ronchi dan wheezing dan jantung normal.
Payudara : simetris, terlihat bersih konsistensi lunak, pembesaran ada,
puting susu menonjol, pengeluaran kolostrum sudah ada, benjolan atau
tumor tidak ada dan tidak ada rasa nyeri.
Punggung: posisi tulang belakang lordosis.
- Abdomen
a. Inpeksi
Bekas luka : tidak ada
Konsistensi : keras
Pembesaran : sesuai usia kehamilan
Benjolan : tidak ada
Pembesaran liver : tidak ada
 Kandung kemih : kosong
Keadaan vesika urinaria : kosong
b. Palpasi
Leopold I : TFU 32 cm
Teraba bulat, lunak, dan tidak melenting. Kesimpulan:
bokong
Leopold II : di perut sebelah kanan ibu teraba panjang, lurus, keras dan
di perut sebelah kiri teraba kecil-kecil. Kesimpulan :
punggung kanan.
Leopold III : teraba keras, bulat, dan melenting. Kesimpulan : kepala.
Leopold IV : kedua ujung pemeriksa tidak menyatu, bagian terendah
sudah masuk PAP (4/5).
TBJ : (TFU – 11) x 155
: (32-11) x 155
: 3255 gram
c. Auskultasi
DJJ
Frekuensi : 134 x/i
Irama : Teratur
Intensitas : Kuat
Puncum maximum : kuadran II

- Anogenital

a. Inspeksi

Vulva / vagina

- Varises : Tidak ada varises

- Kemerahan : Tidak ada kemerahan

- Luka : Tidak ada luka

- Oedema : Tidak ada odema

Perenium / luka parut : Tidak ada bekas luka parut

b. Periksa dalam
 Atas indikasi : Ketuban pecah

Pukul : 09.00 hari ini

Dinding vagina : licin

Penipisan portio : 10 %

Posisi portio :Antefleksi

Pembukaan serviks : 3 cm

Ketuban : Sudah pecah

- Ekstremitas

Atas : tidak ada oedema, kuku ibu tidak pucat.

Bawah : Tidak ada varises dan tidak ada oedema

Perkusi : Reflek patella kaki kiri dan kanan (+)

3. Data Penunjang

Pemeriksaan laboratorium

- Darah

Leukosit : 14.800

- Urine

Protein : (-)

Glukosa : (-)

Bilirubin : (-)

- Test lakmus/ nitrazin : lakmus test (+)

II. INTERPRETASI DATA

a. Diagnosa

Seorang primigravida Ny. S usia reproduksi sehat hamil aterm dalam kala I
fase laten normal.

Data dasar : Data Subjektif

1. Ibu mengatakan ini merupakan anak pertama.
2. Ibu mengatakan mulas dan nyeri perut dibagian bawah serta mengeluarkan
lendir kecoklatan bercampur sedikit darah.

Data Objektif
TTV : TD : 110/70 mmhg S : 36ºC

N : 131 x/i P : 17 x/i

HPHT : 26-01-2023

TP : 28-10-2023

UK : 39 Minggu

a. Palpasi
Leopold I : TFU 32 cm
Teraba bulat, lunak, dan tidak melenting. Kesimpulan:
bokong
Leopold II : di perut sebelah kanan ibu teraba panjang, lurus, keras dan
di perut sebelah kiri teraba kecil-kecil. Kesimpulan :
punggung kanan.
Leopold III : teraba keras, bulat, dan melenting. Kesimpulan : kepala.
Leopold IV : kedua ujung pemeriksa tidak menyatu, bagian terendah
sudah masuk PAP (4/5).
TBJ : (TFU – 11) x 155
: (32-11) x 155
: 3255 gram
Blass : Tidak teraba

b. Auskultasi
DJJ
Frekuensi : 134 x/i
Irama : Teratur
Intensitas : Kuat
Puncum maximum : kuadran II

- Anogenital

c. Inspeksi
 Vulva / vagina

- Varises : Tidak ada varises

- Kemerahan : Tidak ada kemerahan
- Luka : Tidak ada luka
- Oedema : Tidak ada odema
- Perenium / luka parut : Tidak ada bekas luka parut

d. Periksa dalam

Atas indikasi : Ketuban pecah

Pukul : 09.00 hari ini

Dinding vagina : licin

Penipisan portio : 10 %

Posisi portio :Antefleksi

Pembukaan serviks : 3 cm

Ketuban : Sudah pecah

b. Masalah

Ibu cemas dengan keadaannya sekarang.

c. Kebutuhan

- Informasikan hasil pemeriksaan.

- Support mental dari bidan dan keluarga.

- Pemantauan kala I dengan partograf.

- Persiapan persalinan.

- Inform consent.

- Kolaborasi dengan dokter SP.OG.

III. DIAGNOSA POTENSIAL

Tidak ada
IV. TINDAKAN SEGERA

Tidak ada

V. PERENCANAAN/ PLANNING

1. Beritahu ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan.

2. Persiapkan ruangan, perlengkapan (alat-alat dan obat-obatan) yang
dibutuhkan untuk persalinan.
3. Anjurkan suami atau keluarga mendampingi ibu.
4. Anjurkan ibu untuk posisi yang nyaman dan pastikan ibu dapat asupan
nutrisi saat persalinan.

VI. PELAKSANAAN/ IMPLEMENTASI

1. Memberitahukan pada ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan,

bahwa kondisi ibu saat ini telah memasuki proses persalinan dengan
tanda-tanda persalinan yaitu mulas-mulas pada perut bagian bawah
keluar lender berwarna kecoklatan bercampur sedikit darah, kondisi
bayinya sehat dengan posisi normal dan DJJ 134x/menit, proses
persalinannya telah memasuki 3 cm.
2. Mempersiapkan ruangan untuk persalinan, perlengkapan persalinan
seperti alat-alat persalinan (partus set, heating set), alat resusitasi,
pakaian bayi, dan alat penanganan syok serta perdarahan.
3. Mendukung dan menganjurkan suami/keluarga untuk mendampingi
ibu saat persalinan.
4. Menganjurkan ibu untuk mencoba posisi yang nyaman selama
persalinan dan memastikan ibu mendapat asupan nutrisi dengan
makan dan minum.

VII. EVALUASI

1. Ibu mengerti tentang kondisinya saat ini.

2. Ruangan, alat-alat dan segala yang dibutuhkan telah siap untuk
persalinan.
3. Suami mendampingi ibu saat persalinan.
4. Ibu mengambil posisi setengah duduk, dan minum saat kontraksi
lemah.