Asuhan Keperawatan Anestesi pada Pasien Hemorrhoid Eksterna Derajat Tiga di Ruang

Operasi RSUD Wangaya

1. FORMAT PENGKAJIAN
A. Pengumpulan Data

1. Anamnesis
a. Identitas
1) IdentitasPasien
Nama : Tn. Y
Umur : 40 tahun
Jeniskelamin : laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Pegawai kantoran
SukuBangsa : Indonesia
Status perkawinan` : Menikah
Golongandarah :O
Alamat : Jl. Merdeka No.17 Denpasar
No.CM : 13245
Diagnosa medis : Hemorroid Eksterna Derajat 3
Tanggal masuk : 30 september 2020
Tanggal pengkajian : 30 september 2020

2) Identitas PenanggungJawab
Nama : Ny. R
Umur : 39 tahun
Jeniskelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
SukuBangsa : Indonesia
Hubungan dg Klien : Istri
Alamat : Jl. Merdeka No.17 Denpasar

b. RiwayatKesehatan
1) KeluhanUtama
 Nyeri dan Perdarahan Pada Dubur akibat adanya suatu benjolan dan akan
dilakukan tindakan pembiusan dan pembedahan.
2) Riwayat Penyakit Sekarang
 Pasien Datang ke UGD RSUD pada tanggal 30 September setelah mendapatkan
surat rujukan dari puskesmas terdekat tempat pasien dirawat. Pasien mengeluhkan
adanya rasa sakit pasa duburnya, dan meningkat secara hebat seperti merasa
terbakar selagi BAB serta dirasakan ada semacam beberapa benjolan yang
menggantung ketika BAB dan dapat didorong kembali kedalam anus dengan
menggunakan jari, namun setelah BAB biasanya terjadi perdarahan di anus. Pasien
telah dirawat inap di puskesmas terdekat selama seminggu terakhir namun kondisi
pasien tidak kunjung membaik dan nyeri semakin hebat hingga dokter di
puskesmas memutuskan untuk merujuk pasien ke RSUD. Pada pukul 16.00 di
UGD pasien diperiksa oleh dokter umum dan diketahui diagnosisnya hemmorrhoid
eksterna. Pasien dianjurkan untuk rawat inap satu hari dan keesokan harinya
direncanakan tindakan pembedahan oleh dokter bedah dan dokter anestesi pada
pukul 09.00 wita. Pasien kelihatan cemas karena mendengar memerlukan tindakan
operasi untuk pemotongan hemorrhoid agar mencegah komplikasi lebih lanjut serta
ini adalah operasi pertama bagi pasien. Pasien mengatakan dirinya cemas dan
gelisah karena akan dilakukan tindakan operasi.

3) Riwayat Penyakit Dahulu

 Pasien mengatakan mengalami hal tersebut sejak 1 Minggu terakhir
4) Riwayat Penyakit Keluarga
 Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keluarga
5) Riwayat Kesehatan
- Sebelumnya pernah masuk Rumah Sakit? Jika iya, menderita penyakit apa? -
- Riwayat operasi sebelumnya : tahun:- jenis:-
- Riwayat anestesi sebelumnya : tahun: - jenis : - , Apakah
ada keluhan sesudah dianestesi ? -
- Apakah pasien pernah mendapatkan transfuse darah? ya/tidak, jika ya, jumlah : -
- Apakah pasien pernah didiagnosis HIV? -
- Kapan periksa terakhir ke dokter/sarana pelayanan kesehatan ? pasien
mengatakan pernah datang ke puskesmas melakukan pemeriksaan rasa nyeri
yang timbul didaerah duburnya.
- Apakah pasien memakai : lensa kontak : - , kaca mata: - , alat
bantu dengar : - , gigi palsu :- , lain-lain :-
- Khusus pasien perempuan : Jumlah kehamilan: , jumlah anak :
, mensturasi terakhir : , menyususi : ya/tidak,

6) Riwayat pengobatan :
 - Obat/resep :Paracetamol 3x500mg/ 3 hari dan
antbiotikamoxilin3x500mg/5 hari
- Obat bebas ( vitamin, herbal ) :Sangobion1×250mg/ 5 hari
- Aspirin :-
- Anti nyeri :Paracetamol3x500 mg/ 3 hari

7) Kebiasaan :
- Merokok : tidak , jika ya,jumlah :
- Alkohol : tidak , jika ya,jumlah :
- Kopi/teh/soda : tidak , jika ya,jumlah :
- Olahraga rutin : tidak , jika ya,jumlah :
8) Alergi :
ya/tidak , jika ya, sebutkan :
9) Status kesehatan saat ini :
- Hilangnya gigi : tidak
- Masalah leher pendek : tidak
- Batuk : tidak
- Sesak napas : tidak
- Gangguan saluran napas atas : tidak
- Nyeri dada : tidak
- Denyut jantung tidak normal : tidak
- Muntah : tidak
- Pingsan : tidak
- Kejang : tidak
- Stroke : tidak
- Sedang hamil :tidak
- Kelainan tulang belakang :tidak
- Obesitas : tidak
- Cemas : ya, Tingkat kecemasan:berat
- Nyeri : ya, Skala nyeri: 8(VAS)
c. pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)
1) Udara atau oksigenasi :
- Gangguan pernafasan :-
- Alat bantu pernafasan :-
- Sirkulasi udara :Baik
- Letak tempat tinggal : Dalam kota

2) Air
a) Sebelum sakit :
- Konsumsi air : PDAM
- Kondisi air :masak
- Frekwensi minum air: 4-6 gelas sehari
b) Saat sakit :
Minum air
 - Frekuensi : 4-6 gelas sehari
- Jenis : air putih
- Cara : oral
- Keluhan : Tidak ada

3) Nutrisi/ makanan
a) Sebelum sakit :
- Frekuensi : 3 Kali sehari
- Jenis : nasi dan daging
- Porsi : 1 piring penuh
- Diet khusus : tidak ada
- Makanan yang disukai : daging kambing
- Pantangan : tidak ada
- Napsu makan :baik
b) Saat sakit :
- Frekuensi : 3 kali sehari
- Jenis : bubur
- Porsi : 1/2 piring
- Diet khusus : tidak ada
- Makanan yang disukai : daging kambing
- Napsu makan : Menurun
- Puasa terakhir : tidak ada
4) Eliminasi
a) BAB
- Sebelum sakit :
 Frekuensi : 1 kali sehari
 Konsistensi : padat
 Warna : coklat
 Bau : bau khas feses
 Cara : mandiri
- Saat Sakit
 Frekuensi : 3 hari sekali
 Konsistensi : feses berlendir dan bermukus serta mengandung
darah
 Warna : coklat kemerahan
 Bau : bau khas feses
 Cara : mandiri
 Keluhan : timbul rasa terbakar saat BAB

b) BAK
- Sebelum sakit :
  Frekuensi : 4-6 kali sehari
 Konsistensi : cair dan tidak ada endapan
 Warna : kuning agak pekat
 Bau : bau khas urin
 Cara :mandiri
- Saat sakit :
 Frekuensi : 4-6 kali sehari
 Konsistensi : cair dan tidak ada endapan
 Warna :kuning agak pekat
 Bau : khas urin
 Cara : mandiri
 Keluhan : tidak ada

5) Pola aktivitas dan istirahat

a)   Aktivitas
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan dan minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Berpindah 
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat,
4: tergantung total

b)  Istirahat Dan Tidur

 Sebelum sakit
- Apakah frekuensi waktu anda beraktivitas lebih banyak dari pada waktu
anda beristirahat?Iya
- Apakah anda pernah mengalami insomnia?Iya
- Berapa jam anda tidur: malam 7 jam , siang : -
 Saat sakit
- Apakah anda pernah mengalami insomnia?Iya
- Berapa jam anda tidur: malam 5 jam , siang : -

6) Interaksi sosial
- Kegiatan Lingkungan : Tidak ada
- Interaksi Sosial :Terganggu
- Keterlibatan Kegiatan Sosial : Tidak ada

7) Pencegahan risiko yang mengancam kehidupan dan kesejahteraan manusia :

- Konsumsi vitamin :-
- Imunisasi : ya
- Olahraga :-
 - Upaya keharmonisan keluarga : Ada
- Sters dan adaptasi : Kurang baik

8) Peningkatan kesehatan dan peningkatan fungsi manusia

- Hubungan dengan lingkungan masyarakat, keluarga, kelompok, teman:Kurang
baik
- Pemanfaatan pelayanan kesehatan : Jika sakit saja

2. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
Kesadaran : komposmetis / apatis / delirium/somnolen / sopor/koma
GCS : verbal: 5 Motorik : 6 Mata : 4
Penampilan : tampak sakit ringan/sedang/berat
Tanda-tanda Vital : Nadi = 110 x/menit, Suhu =37,50 C, TD =100/70 mmHg, RR =27
x/menit,
BB: 65 Kg
2) Pemeriksaan Kepala
 Inspeksi :
Bentukkepala : (dolicephalus/ lonjong, brakhiocephalus/ bulat ), kesimetrisan (+ / - ).
hidrochepalus + / - ), Luka ( + / - ), darah ( +/-), trepanasi ( + / - ).
 Palpasi : Nyeri tekan ( + / - ), fontanella / pada bayi (cekung / tidak)
3) Pemeriksaan Wajah :
Inspeksi : Perhatikan ekspresi wajah: tegang/meringis / rileks,Warna dan kondisi wajah:
dagu kecil ( + / - ), Edema:( + / - ),kelumpuhan otot-otot fasialis ( + / - ); gigi palsu : ( + / -
), gigi goyang : ( + / - ), gigi maju :( + / - ); kemampuan membuka mulut < 3 cm : ( + /
- ),jarak thyro mentalis , 6 cm : ( + / - ),

4) Pemeriksaan Mata
 Inspeksi :
a. Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( + / - )
b. Ekssoftalmus( + / - ), Endofthalmus( + / - )
c. Kelopak mata / palpebra : oedem( + / - ), ptosis( + / - ),
peradangan ( + / - ) luka ( + / - ), benjolan ( + / - )
d. Bulu mata : rontok atau tidak
e. Konjunctiva dan sclera : perubahan warnaagak pucat.
f. Warna iris normal (coklat)
g. Reaksi pupil terhadap cahaya : (miosis / midriasis) isokor ( + / - )
h. Kornea : warnamerah
i. Nigtasmus( + / - ), Strabismus( + / - )
j. Pemeriksaan Visus
Dengan Snelen Card : OD : 6 OS : 6
Tanpa Snelen Card : Ketajaman Penglihatan ( Baik / Kurang )
k. Pemeriksaan lapang pandang : normal / berkurang
 Palpasi
Pemeriksaan tekanan bola mata
Dengan tonometri : normal, dengan palpasi taraba normal
5) Pemeriksaan Telinga
 Inspeksi dan palpasi
a. Amati bagian telinga luar : bentuk: simetris Ukuran: sama antara
kiri&kananWarna: sawo matang lesi ( + / - ), nyeri tekan ( + / - ), peradangan ( + /
- ), penumpukan serumen ( + / - ).
b. Dengan otoskop periksa membran tympany amati, warnabening, transparansi
normal, perdarahan ( + / - ), perforasi ( + / - ).
c. Uji kemampuan kepekaan telinga :
- Tes bisik : kiri kanan baik
- Dengan arloji : kiri kanan baik
- Uji weber : seimbang / lateralisasi kanan /
lateralisasi kiri
- Uji rinne : hantaran tulang lebih keras / lemah / sama dibanding dengan
hantaran udara
- Uji swabach : memanjang / memendek / sama

6) Pemeriksaan Hidung
 Inspeksi dan palpasi
- Amati bentuk tulang hidung dan posisi septum nasinormal( adakah
pembengkakan atau tidak )
- Amati meatus : perdarahan ( + / - ), Kotoran ( + / - ), Pembengkakan ( + / - ),
pembesaran / polip ( + / - )

7) Pemeriksaan Mulut dan Faring

a. Inspeksi dan Palpasi
- Amati bibir : Kelainan konginetal (labioscisis, palatoseisis,atau labiopalatoseisis ),
warna bibir agak pucat, lesi ( + / - ), Bibir pecah (+ / - ),
- Amati gigi ,gusi, dan lidah : Caries ( + / - ), Kotoran ( + / - ), Gingivitis ( + / - ),
gigi palsu : ( + / - ), gigi goyang : ( + / - ), gigi maju :( + / - );
- Kemampuan membuka mulut < 3 cm : ( + / - )
- Lidah : Warna lidah :merah muda mendekati putih, Perdarahan ( + / - ), Abses
( + / - ).
- Orofaring atau rongga mulut : Bau mulut :tidak sedap, uvula ( simetris / tidak ),
Benda asing : ( ada / tidak )
- Tonsil : T 0 / T 1 / T 2 / T 3 / T 4 ( Mallampati : I, II, III, IV )
- Perhatikan suara klien : ( Berubah atau tidak )
8) Pemeriksaan Leher
 Inspeksi dan palpasi amati dan rasakan :
a. Bentuk leher (simetris atau asimetris), peradangan ( + / - ), jaringan parut ( + /
- ), perubahan warna ( + / - ), massa ( + / - )
b. Kelenjar tiroid, pembesaran ( + / - )
c. Jarak thyro mentalis , 6 cm : ( + / - ),
d. Vena jugularis : pembesaran ( + / - ), tekanan : < 8 cmH2O
e. Pembesaran kelenjar limfe ( + / - ), kelenjar tiroid ( + / - ), posisi trakea
(simetris/tidak simetris)
f. Mobilitas leher : menggrekan rahang kedepan : ( + / - ), ekstensi : ( + / - ),
fleksi : ( + / - ), menggunakan collar : ( + / - )

9) Pemeriksaan Payudara dan Ketiak

  Inspeksi
- Ukuran payudara normal, bentuk (simetris / asimetris), pembengkakan (+ /- ).
- Kulit payudara : warna : sawo matang, lesi ( + / - ), Areola : perubahan warna (+ /
-)
- Putting : cairan yang keluar ( + / - ), ulkus ( + / - ), pembengkakan ( + / - )
 Palpasi
- Nyri tekan ( + / - ), dan kekenyalan (keras/kenyal/lunak), benjolan massa ( + / - )
10) Pemeriksaan Torak
a) Pemeriksaan Thorak dan Paru
 Inspeksi
- Bentuk torak (Normal chest / Pigeonchest / Funnelchest / Barrelchest), susunan
ruas tulang belakang (Kyposis / Scoliosis / Lordosis), bentuk dada (simetris /
asimetris), keadaan kulit : normal (elastis)
- Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksiintercosta ( + / - ), retraksisuprasternal (
+ / - ), Sternomastoid ( + / - ), pernafasan cuping hidung ( + / - ).
- Pola nafas :
- (Eupnea / Takipneu / Bradipnea / Apnea / CheneStokes / Biot’s / Kusmaul)
- Amati : cianosis ( + / - ), batuk (produktif / kering / darah ).
 Palpasi
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama /
tidak sama). Lebih bergetar sisi : teraba sama , Perkusi
Area paru : ( sonor / Hipersonor / dullnes )
 Auskultasi
- Suara nafas
 Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar ) , Area Bronchial : ( bersih /
halus / kasar )
 Area Bronkovesikuler ( bersih / halus / kasar )
- Suara Ucapan
 Terdengar : Bronkophoni ( + / - ), Egophoni ( + / - ), Pectoriloqy ( + / - )
- Suara tambahan
 Terdengar : Rales ( + / - ), Ronchi ( + / - ), Wheezing ( + / - ),
Pleuralfricionrub ( + / - )
b) Pemeriksaan Jantung
 Inspeksi
Ictus cordis ( + / - ), pelebaran : -
 Palpasi
Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat / Tidak teraba )
 Perkusi
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : ICS II
Batas bawah : ICS V
Batas Kiri : ICS V Mid Clavikula Sinistra
Batas Kanan : ICS IV Mid Sternalis Dextra
 Auskultasi
BJ I terdengar (tunggal / ganda, ( keras / lemah ), ( reguler / irreguler )
BJ II terdengar (tunggal / ganda ), (keras / lemah), ( reguler / irreguler )
Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / - ), GallopRhythm (+ / -), Murmur (+ / - )

11) Pemeriksaan Abdomen

a) Inspeksi
 - Bentuk abdomen : ( cembung / cekung / datar )
- Massa/Benjolan ( + / - ), Kesimetrisan ( + / - ),
- Bayangan pembuluh darah vena (+/-)
b) Auskultasi
Frekuensi peristaltic usus10x/menit ( N = 5 – 35 x/menit, Borborygmi ( + / - )
c) Perkusi :
Tympani : -
d) Palpasi
- Palpasi Hepar :
Nyeri tekan ( + / - ), pembesaran ( + / - ), perabaan (keras / lunak), permukaan (halus /
berbenjol-benjol), tepi hepar (tumpul / tajam) . ( N = hepar tidak teraba).
- Palpasi Lien :
Pembesaran lien : ( + / - )
- Palpasi Appendik :
 Titik Mc. Burney . nyeri tekan ( + / - ), nyeri lepas ( + / - ), nyeri menjalar
kontralateral ( + / - ).
 Acites atau tidak : Shiffing Dullnes ( + / - ) Undulasi ( + / - )
- Palpasi Ginjal :
Nyeri tekan( + / - ), pembesaran ( + / - ).(N = ginjal tidak teraba).

12) Pemeriksaan Tulang Belakang :

- Kelainan tulang belakang : ( + / - )

13) Pemeriksaan Genetalia

a) Genetalia Pria
 Inspeksi :
Rambut pubis (bersih / tidak bersih ), lesi ( + / - ), benjolan ( + / - )
Lubang uretra : penyumbatan ( + / - ), Hipospadia ( + / - ), Epispadia ( + / - )
 Palpasi
Penis : nyeri tekan ( + / - ), benjolan ( + / - ), cairan : tidak ada
Scrotum dan testis : beniolan ( + / - ), nyeri tekan ( + / - ),
Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :
Hidrochele ( + / - ), Scrotal Hernia ( + / - ), Spermatochele ( + / - ) Epididimal
Mass/Nodularyti ( + / - ) Epididimitis ( + / - ), Torsi pada saluran sperma ( + / - ),
Tumor testiscular ( + / - )
 Inspeksi dan palpasi Hernia :
Inguinal hernia ( + / - ), femoral hernia ( + / - ), pembengkakan ( + / - )
b) Pada Wanita
Inspeksi
Kebersihan rambut pubis (bersih / kotor), lesi ( + / - ),eritema ( + / - ), keputihan ( + /
- ), peradangan ( + / - ).Lubang uretra : stenosis /sumbatan ( + / - )

14) Pemeriksaan Anus

 Inspeksi
Atresia ani ( + / - ), tumor ( + / - ), haemorroid ( + / - ), perdarahan ( + / - )
Perineum : jahitan ( + / - ), benjolan ( + / -)
 Palpasi
Nyeri tekan pada daerah anus ( + / - ) pemeriksaan Rectal Toucher: terdapat benjolan
dan terlihat ada darah
15) Pemeriksaan Ekstremitas
a) Ekstremitas Atas
- Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (+ / -), fraktur (+ /-)
lokasi fraktur: - , jenis fraktur: - kebersihan luka: - , terpasang Gib ( + / - ), Traksi
(+/-)

- Palpasi
Edema : ( 1 – 4)
Lakukan uji kekuatan otat : ( 1 – 5 )

b) Ekstremitas Bawah :
Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (+ / -), fraktur (+ /-)
lokasi fraktur: - , jenis fraktur: - kebersihan luka: - , terpasang Gib ( + / - ), Traksi ( +
/-)

Palpasi
Edema : (1 – 4 )
Lakukan uji kekuatan otot : ( 1 – 5 )

Kesimpulan palpasi ekstermitas :

- Edema :

555555
- uji kekuatan otot :
555555

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
1. Menguji tingkat kesadaran secara kuantitaif dengan GCS ( GlasgowComaScale )
- Eye /Menilai respon membuka mata : 4
- Verbal/Menilai respon Verbal :5
- Motorik/Menilai respon motorik : 6
Pemeriksaan tingkat kesadaran secara kualitatif : (Compos mentis / Apatis /
Somnolen / Delirium / Sopor / Coma)
2. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Penigkatan suhu tubuh ( + / -), nyeri kepala ( + / -), kaku kuduk ( + / -), mual –muntah
( + / -) kejang ( + / -) penurunan tingkat kesadaran ( + / -)
3. Memeriksa nervuscranialis
Nervus I , Olfaktorius (pembau ) : normal
Nervus II, Opticus ( penglihatan ): normal
Nervus III, Ocumulatorius: putaran bola mata, reflek pupil kanan dan kiri +
Nervus IV, Throclearis: tatapan mata ke atas dan ke bawah +
Nervus V, Thrigeminus :
- Cabang optalmicus : sentuhan halus kornea +
 - Cabang maxilaris : kemampuan mengantupkan gigi +
- Cabang Mandibularis : kemampuan membuka gigi +
Nervus VI, Abdusen: pandangan mata ke lateral +
Nervus VII, Facialis: senyum , mengerutkan dahi, mengangkat alis (+) dan simetris
Nervus VIII, Auditorius: tes webber, rinne dan swabach +
Nervus IX, Glosopharingeal: lidah ditekan kemudian mengucapkan a-a
Nervus X, Vagus:reflek menelan +
Nervus XI, Accessorius:melawan tahanan dengan mengangkat bahu +
Nervus XII, Hypoglosal: mampu menjulurkan lidah ke berbagai posisi dan
mengembungkan pipi kemudian ditekan dari luar +
4. Memeriksa fungsi motorik
Ukuran otot (simetris/ asimetris), atropi ( + / -) kekuatan otot : 5555
5. Memeriksa fungsi sensorik
Kepekaan saraf perifer : benda tumpul: mampu membedakan, benda tajam : mampu
membedakan , Menguji sensasi panas / dingin: mampu membedakankapas halus :
mampu membedakan , minyak wangi: mampu membedakan
6. Memeriksa reflek kedalaman tendon
- Reflek fisiologis
a. Reflekbisep ( + / -)
b. Reflek trisep ( + / -)
c. Reflekbrachiradialis ( + / -)
d. Reflekpatella ( + / -)
e. Reflekachiles ( + / -)
- ReflekPathologis
Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus tertentu.
a. Reflekbabinski ( + / -)
b. Reflekchaddok ( + / -)
c. Reflekschaeffer ( + / -)
d. Reflekoppenheim ( + / -)
e. Reflekgordon ( + / -)

3. DataPenunjang Diagnostik
a. PemeriksaanLaboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
1. Hb 11,3 mg/dl 13,5-18 mg/dl
2. Leukosit 10.000/mm3 5000-10.000mm3
3. Trombosit 398.000 / mm3 150.000-400.000/mm3
4. RBC 3.4 L 10*6/mm3 3.80-5.80 L 10*6/mm3
5. HCT 33% 35-50%
6. Feses feses berlendir dan bermukus feses tidak berlendir dan
serta mengandung darah bermukosa, feses tidak
mengandung darah

Evaluasi Hasil Pemeriksaan laboratorium :

pasien mengalami Hb berkurang karena terjadi perdaraan. Kadar trombosit naik
karena saat terjadi perdarahan sel mast mengeluarkan platelet activating factor yang
 menyebabkan penggumpalan atau agregasi dan thrombosis. Sel darah merah
berkurang karena terjadi perdarahan dan kosentrasi hematocrit berkurang
diakibatkan kekurangan sel darah merah, hal ini mengakibatkan anemia.
b. Pemeriksaan Radiologi : CT Scan
Evaluasi Hasil Pemeriksaan radiologi: tidak ditemukan benjolan di bagian dalam
anus, hanya di bagian luar.

4. Therapi :
 asam traneksamat 25-50 mg/kg bb/ 1 hari
 lidokain topikal 5g/hari
 pemberian infus (RL 0,9% sebanyak 2 kolf 20 tpm)
5. Pertimbangan Anestesi
a. Jenis Anestesi:Regional Anestesi
b. Teknik Anestesi:Spinal Anestesi
c. Obat2an Anestesi :
- Premedikasi :
Midazolam 4mg
Granisetron 1 mg
- Induksi :
Bupivacaine hiperbarik 0.5% 15 mg
- Maintenance : bupivacaine, fentanyl.
d. Posisi pembedahan : litotomi
e. ASA 1 karena pasien tidak memiliki riwayat penyakit sistemik

B. AnalisaData

No Symptom Etiologi Problem

I. PRE ANESTESI
1 DS : pasien mengatakan  Pemberian Regional  Resiko cedera
dirinya akan dilakukan Anestesi Efek Agen
pembiusan dan Anestesi
pembedahan.
DO :
- Pasien dipuasakan jam
00.00-08.00
- Jenis anestesi : Regional
anestesi
- Teknik anestesi : Blok
spinal
- Jarum Anestesi : jarum
Quincle ukuran 25G
- Posis : Litotomi
- Obat-obat Anestesi :
  Premedikasi :
Midazolam 4mg
 Induksi :
Bupivacaine
hiperbarik 0.5% 15
mg
 Maintenance :
bupivacaine,
fentanyl

- Asa 1 Malampati 1
A
2. DS : Pasien mengatakan  Dilatasi Vena  Nyeri Akut
terdapat nyeri pada daerah Hemoroidalis
dubur
Q : nyeri akut
R: daerah dubur
S: nyeri skala 8
T: nyeri setiap saat, dan
semakin parah saat BAB
dan duduk
DO :
 Pasien tampak
meringis
 Terdapat benjolan
didaerah anus
 Pasien kesakitan
jika duduk
 Nadi : 110x/menit
 TD : 100/70 mmHg
 Suhu : 37°C
 RR : 27x/menit

3 DS : pasien mengatakan  Perubahan efek volunter  Ansietas

bahwa merasakan gelisah menjadu involunteri
dan takut dengan tindakan pada otak
operasi karena baru
pertama kali operasi

DO: Pasien tampak gelisah

Pasien tampak cemas.
 ll. INTRA ANESTESI

1 DS :  Pengaruh blok Anestesi  Potensi

Spinal dan obat Komplikasi
DO : bupivacaine Hipotensi
- Pasien dengan ASA 1
dilakukan anestesi blok
spinal dengan obat
bupivacaine.

2. DS :-  Tindakan pembedahan  Resiko

Perdarahan
DO: Pasien akan dilakukan
pembedahan
Hemoroidektomi.

3 DS: -  Suhu ruangan operasi  Risiko

Komplikasi
DO: Pasien dengan ASA 1 termoregulasi
dilakukan tindakan (Hipotermi)
pembedahan di ruangan
operasi yang bersuhu
dingin
Suhu ruang operasi 20-24 °
Celcius.

4 DS : -  Tindakan Pembedahan  Resiko Trauma

Fisik
DO : Pasien dengan Asa 1 Pembedahan
akan dilakukan tindakan
pembedahan
Hemoroidektomi

lll. PASCA ANESTESI

1. DS: -  injuri fisik  Nyeri pasca

operasi
DO : Timbulnya luka
pembedahan pasca operasi
- -
2 DS : -  Efek agen anestesi dan  PK disfungsi
 teknik spinal anestesi respirasi
DO : Pasien Dengan Asa 1
akan dilakuakan Regional
Anestesi Dengan Teknik
Spinal Anestesi dan obat -
Bupivacine.

-
3 DS :-  Efek Obat Anestesi  Resiko Jatuh

DO :
- Pasien Telah dibius
dengan Anestesi Spinal.
- Pasien Mengalami
Penurunan Kekuatan -
Ekstermitas Bagian bawah
(mobilitas Terbatas) -
4 DS : -  Efek Agen Anestesi  Resiko Mual,
Muntah
DO : Pasien Dengan Asa 1
akan dilakuakan Regional
Anestesi Dengan Teknik
Spinal Anestesi dan obat
Bupivacine dan Fenthanyl.
-

C. Prioritas Masalah
1. PRE ANESTESI
a. Risiko cedera Efek Agen Anestesi
b. Nyeri Akut
c. Ansietas
2. INTRA ANESTESI
a. Potensi Komplikasi Hipotensi
b. Resiko Perdarahan
c. Risiko Komplikasi termoregulasi (Hipotermi)
d. Resiko Trauma Fisik Pembedahan
3. PASCA ANESTESI
 a. Potensi Komplikasi Disfungsi Respirasi
b. Resiko Mual,Muntah
c. Nyeri pasca Operasi
d. Resiko Jatuh

II. Rencana Intervensi

Nama: Tn.Y No. CM : 13245
Umur: 40 tahun Dx : Hemmoroid eksterna derajat 3
Jenis kelamin: laki-laki Ruang :

No Problem Rencana Inetervensi

( Masalah ) Tujuan Intervensi
1 Risiko cedera Setelah dilakukan 1. Lakukan persiapan sebelum
efek agen tindakan asuhan pembedahan
anastesi kepenataan selama 2. Kaji status nutrisi pasien (menimbang
1x30 menit BB)
diharapkan tidak ada
3. Observasi ttv
timbulnya cedera
efek agen anastesi 4. Anjurkan pasien untuk berpuasa
kepada pasien 5. Anjurkan pasien untuk mengosongkan
dengan kriteria hasil: kadung kemih sebelum operasi
1. Terse
6. Lakukan balance cairan
dianya peralatan
7. Lepaskan aksesoris
dan obat anastesi
sesuai dengan 8. Berikan posisi yang nyaman
teknik regional 9. Lakukan latihan pra anestesi
anastesi
 2. Pasie 10. Pantau penyulit yang akan terjadi
n siap dilakukan 11. Tetapkan kriteria mallampati
pembedahan
12. Tentukan status fisik menurut ASA
3. Ttv
dalam batas 13. Delegasi dalam pemberian obat
normal pramedikasi
4. Pasie 14. Kolaborasi penetapan teknik anestesi
n berada dalam
15. Lakukan informed consent
posisi yang
nyaman
2 Nyeri akut Setelah dilakukan 1. observasi ttv
tindakan asuhan 2. Kaji tingkat nyeri pqrst
kepenataan selama 3. berikan posisi yang nyaman
30 menit setiap 5 4. ajarkan teknik napas dalam ,teknik
menit diharapkan relaksasi dan distraksi pada pasien
masalah nyeri akut 5. kolaborasikan dengan dokter terkait
dapat diatasi dengan pemberian analgetik
kriteria hasil
1. pasien
mengatakan
bahwa nyerinya
sudah berkurang
2. skala nyeri pasien
2-4 (vas),
3. klien tidak
meringis dan
tampak tenang
3 Ansietas Setelah dilakukan 1. monitor ttv
tindakan asuhan 2. jelaskan prosedur termasuk keadaan
kepenataan selama selama prosedur
30 menit setiap 10
menit diharapkan
masalah ansietas
dapat teratasi dengan
 kriteria hasil
1. pasien tampak
tenang dan tidak
gelisah,
2.pasien menyatakan
siap untuk dilakukan
operasi
4 Potensi Setelah dilakukan 1. observasi tanda-tanda vital
komplikasi tindakan asuhan 2. Observasi tanda –tanda penurunan curah
hipotensi kepenataan selama jantung
30 menit setiap 5 3. delegasi dalam pemberian vasopresor
menit diharapkan (ephedrine)
potensi komplikasi
hipotensi tidak
terjadi dengan
kriteria hasil
1. tidak terlihat
perubahan warna
kulit abnormal
2.tekanan darah
120/80 mmhg,
respirasi 12-22x per
menit ,nadi 60-
100x/mnt ,akral
pasien hangat
5 Risiko Setelah diberikan 1. Observasi TTV
perdarahan tindakan asuhan 2. pantau output dan input cairan
kepenataan selama 3. Deteksi dini kekurangan cairan untuk
30 menit diharapkan mencegah syok
tidak terjadi 4. kolaborasi dengan dokter terkait loading
perdarahan dengan cairan kristaloid koloid atau transfusi darah
kriteria hasil
1.TD 100-120/70-80
mmHg,
 2.adanya balance
input dan output
cairan,
3.tidak ada
perubahan warna
kulit abnormal, akral
teraba hangat
6 Risiko setelah diberikan 1. observasi ttv suhu
komplikasi tindakan asuhan 2. Observasi perubahan warna kulit
termoregulasi kepenataan selama abnormal
(hipotermi) 30 menit setiap 10
menit diharapkan
tidak terjadi masalah
hipotermi dengan
kriteria hasil
1.suhu tubuh pasien
(36.5-37 derajat
celcius) ,
2.kulit tidak pucat,
3.pasien tampak
tidak menggigil

7 Risiko trauma Setelah dilakukan 1. siapkan peralatan dan obat-obatan sesuai

fisik tindakan kepenataan dengan perencanaan teknik anastesi
pembedahan selama 30 menit 2. berikan posisi pembedahan litotomi
setiap 5 menit 3. observasi ttv dan keadaan umum
diharapkan tidak 4. atasi penyulit yang timbul
terjadinya risiko 5. bantu pelasksanaan regional anestesi
trauma fisik sesuai dengan program kolaboratif spesialis
pembedahan dengan anastesi
kriteria hasil
 1.tidak adanya
tanda-tanda trauma
fisik pembedahan
2.pasien tampak
rileks selama
pembedahan
3.ttv
normal( tekanan
darah 120/80 mmhg,
respirasi 12-22x per
menit ,nadi 60-
100x/mnt ,akral
pasien hangat)
4. pasien tidak
menunjukkan respon
nyeri
5. tidak adanya
komplikasi anastesi
dan pembedahan
selama operasi
berlangsung

PK Disfungsi setelah diberikan 1. observasi ttv respirasi dan saturasi o2

Respirasi asuhan kepenataan 2. Observasi pola nafas dan pengembangan
selama 30 menit dada pasien
setiap 5 menit 3. berikan posisi yang nyaman
diharapkan tidak 4. Delegasi pemberian oksigen
terjadi masalah 5. kolaborasikan kepada dr span jika terjadi
komplikasi disfungsi perburukan
respirasi dengan
kriteria hasil :
1. respirasi 12-
22x per menit,
sa02 95-100%,
 2. tidak ada
perubahan
warna kulit
abnormal,
3. tidak ada
retraksi otot
nafas saat
pasien bernafas

9 Risiko mual Setelah dilakukan 1. monitor ttv

muntah tindakan kepenataan 2. monitor volume cairan
anastesi selama 1 3. berikan posisi yang nyaman kepada
jam diharapkan tidak pasien (sim)
terjadi masalah 4. kolaborasikan dengan dokter spesialis
risiko mual muntah anastesi terkait pemberian antiemetik
dengan kriteria hasil (ondasetron)
1. ttv dalam batas
normal ( tekanan
darah 120/80 mmhg
suhu 36.5-37.5)
2.tidak adanya
tanda-tanda risiko
mual muntah

10 nyeri pasca setelah dilakukan 1. kaji nyeri pqrst

operasi tindakan kepenataan 2. ajarkan teknik distraksi dan relaksasi
selama 1 jam setiap 3. kolaborasikan dengan dokter untuk
5 menit diharapkan pemberian analgetik
masalah nyeri pasca
operasi dapat diatasi
dengan krtiteria hasil
 1. ttv dalam batas
normal (tekanan
darah 120/80 mmhg
nadi 60-100x/menit
RR 12-22x/menit)
2. skala nyeri
berkurang menjadi
1-3(vas)
3. klien nampak
tenang
11 Risiko jatuh setelah dilakukan 1. lakukan pengkajian bromage skor
tindakan kepenataan 2. Pastikan side rail bed pasien
selama 1 jam 3. berikan gelang risiko jatuh (berwarna
diharapkan tidak kuning)
terjadi masalah 4. latih pasien menggerakkan ekstremitas
risiko jatuh dengan bawah
kriteria hasil 5. Instruksikan pasien untuk menekan bel
1.pasien dapat jika membutuhkan bantuan perawat
mempertahankan
orientasi pada
tempat waktu dan
orang,
2. pasien
mengatakan kaki
dapat digerakkan
3. pasien tampak
tidak lemah
4. bromage skor
kurang dari 2
5. pasien tidak jatuh
dari tempat tidur

III. Pelaksanaan
Nama : TN. Y No.CM : 13245
 Ruang : OK Umur : 40 Tahun
Diagnosa : hemmoroid eksterna derajat 3

No Hari/Tanggal Problem (Masalah Tindakan Paraf

Kesehatan Anestesi) Jam Pelaksanaan
Pra Anestesi
1 Kamis , 1 Risiko Cedera efek 09.00 Melakukan persiapan sebelum
Oktober 2020 agen Anestesi
pembedahan

Mengkaji status nutrisi pasien

09.05
(menimbang BB)

09.06 Mengobservasi ttv

09.07 Menganjurkan pasien untuk

berpuasa

Menganjurkan pasien untuk

09.07
mengosongkan kadung kemih
sebelum operasi

09.08 Melakukan balance cairan

09.09 Melepaskan aksesoris

Memberikan posisi yang nyaman

09.10
09.11 Melakukan latihan pra anestesi

Memantau penyulit yang akan

09.13 terjadi

Menetapkan kriteria mallampati

09.15
Menentukan status fisik menurut
asa

Melakukan delegasi dalam

09.20
pemberian obat pramedikasi

09.21 Mengkolaborasikan penetapan

teknik anestesi

09.22 Melakukan informed consent

2 Kamis , 1 Nyeri akut 09.23 Mengobservasi ttv
Oktober 2020 09.24 Mengkaji tingkat nyeri pqrst
09.29 Memberikan posisi yang nyaman
09.30 Mengajarkan teknik napas
dalam ,teknik relaksasi dan
distraksi pada pasien
09.32 Mengkolaborasikan dengan
dokter terkait pemberian analgetik

3 Kamis , 1 Ansietas 09.33 Memonitor ttv

Oktober 2020 09.36 Menjelaskan prosedur termasuk
keadaan selama prosedur

Intra Anestesi
4 Kamis , 1 PK hipotensi 09.40 Mengobservasi tanda-tanda vital
Oktober 2020 10.15 Mengobservasi tanda –tanda
penurunan curah jantung
10.19 Melakukan delegasi dalam
pemberian vasopresor (ephedrine)

5 Kamis , 1 Risiko perdarahan 09.45 Mengobservasi TTV

Oktober 2020 10.05 Memantau output dan input cairan
10.10 Mendeteksi dini kekurangan
cairan untuk mencegah syok
10.20 Mengkolaborasi dengan dokter
terkait loading cairan kristaloid
koloid atau transfusi darah
6 Kamis , 1 Risiko komplikasi 09.50 Mengobservasi ttv suhu
Oktober 2020 termoregulasi
10.00 Mengobservasi perubahan warna
hipotermi
kulit abnormal
7 Kamis , 1 Risiko trauma fisik 09.37 Menyiapkan peralatan dan obat-
Oktober 2020 pembedahan
obatan sesuai dengan perencanaan
teknik anastesi
09.40 Memberikan posisi pembedahan
 litotomi
10.00 Mengobservasi ttv dan keadaan
umum
10.01 Mengatasi penyulit yang timbul
09.41 Membantu pelasksanaan regional
anestesi sesuai dengan program
kolaboratif spesialis anastesi

Post Anestesi
8 Kamis , 1 PK Disfungsi 10.22 Mengobservasi ttv respirasi dan
Oktober 2020 Respirasi
saturasi o2
10.23 Mengobservasi pola nafas dan
pengembangan dada pasien
10.25 Memberikan posisi yang nyaman
10.30 Melakukan delegasi pemberian
oksigen
10.40 Mengkolaborasikan kepada dr
SpAn jika terjadi perburukan

9 Kamis , 1 Risiko mual muntah 10.27 Memonitor ttv

Oktober 2020 10. 33 Memonitor input dan output cairan
10.25 Memberikan posisi yang nyaman
kepada pasien
10.42 Mengkolaborasikan dengan dokter
spesialis anastesi terkait
pemberian antiemetik (ondasetron)

10 Kamis , 1 Nyeri pasca operasi 10.50 Mengkaji nyeri pqrst

Oktober 2020 10.54 Mengajarkan teknik distraksi dan
relaksasi
10.59 Mengkolaborasikan dengan dokter
untuk pemberian analgetik

11 Kamis , 1 Risiko jatuh 11.00 Melakukan pengkajian bromage

 Oktober 2020 skor
11.02 Memasang side rail bed pasien
11.04 Memberikan gelang risiko jatuh
(berwarna kuning)
11.06 Melatih pasien menggerakkan
ekstremitas bawah
Menginstruksikan pasien untuk
11.10 menekan bel jika membutuhkan
bantuan perawat

IV.Evaluasi
Nama : TN. Y No.CM : 13245
Ruang : OK Umur : 40 Tahun
Diagnosa : hemmorhoid eksterna derajat 3

No Tanggal Problem Catatan Perkembangan Pelaksana

(Masalah )
1 Kamis , 1 Risiko Cedera S: TTD
Oktober Anestesi Pasien mengatakan siap dan bersedia untuk
2020 dilakukan tindakan anestesi
09.20 Pasien mengatakan telah menjalani semua instruksi
dokter anestesi
Pasien mengatakan telah berpuasa dari pk.24.00
Pasien mengatakan sudah BAK sebelum masuk ke
ruangan operasi
Pasien mengatakan merasa jauh lebih tenang
O:
Pasien tidak memakai aksesoris apapun
BB pasien: 65 kg
Lama puasa: 8 jam
Loading cairan RL : 500 ml
Pasien tampak mampu melakukan teknik relaksasi
(mengatur nafas)
 Skor malampati 1
ASA 1
Teknik anestesi yang ditetapkan SAB
A : Risiko cedera anestesi tidak terjadi, masalah
teratasi
P : Pertahankan kondisi pasien
2 Kamis , 1 Nyeri akut S:
Oktober
2020

3 Kamis , 1 Ansietas S:
Oktober Pasien mengatakan bersedia menjalani operasi
2020 Pasien mengatakan merasa jauh lebih tenang
09.30 Pasien mengatakan telah memahami teknik anestesi
yang akan dilakukan
O:
Pasien tampak mampu melakukan teknik relaksasi
(mengatur nafas)
Pasien tampak tenang, tidak gelisah
TTV dalam batas normal (TD : 120/80 mmHg, N :
80x/mnt, S: 36,5ºC, RR: 16 x/menit)
Pasien telah diberikan premedikasi midazolam
1mg/iv
A: Masalah ansietas teratasi
P: Pertahankan kondisi pasien

3 Rabu, 7 Risiko Cedera S:

Oktober Trauma Pasien mengatakan tidak merasakan kesakitan
2020 Pembedahan Pasien mengatakan merasa tenang dan berani
10.45 menjalani operasi
O:
Pasien telah teranestesi SAB, relaksasi otot cukup,
dan tidak menunjukkan respon nyeri
 Tidak adanya tanda-tanda trauma pembedahan
Pasien tampak rilaks selama operasi berlangsung
10. TTV dalam batas normal (TD : 120/80 mmHg, N :
80x/mnt, S: 36,5ºC, RR: 16 x/menit)
Saturasi oksigen 99%
Tidak adanya komplikasi anestesi selama operasi
berlangsung
A: Risiko cedera trauma pembedahan tidak terjadi,
masalah teratasi
P: Pertahankan kondisi pasien
4 Rabu, 7 PK. Disfungsi S:
Oktober Respirasi Pasien mengatakan dapat bernapas dengan relaks
2020 Pasien mengatakan merasa tenang
09.55 O:
Tidak ada tanda-tanda high spinal
RR normal : 16 x/menit
Saturasi oksigen 99%
A:
PK disfungsi respirasi tidak terjadi, masalah teratasi
P:
Pertahankan kondisi pasien
5 Rabu, 7 PK Disfungsi S : pasien mengeluh mual muntah, pasien mengeluh
Oktober Kardiovaskuler pusing
2020 O : TD: 90/50 mmHg, N:127 x/menit
10.30 A : Pk. Hipotensi,
P:
 Observasi TTV
 Observasi kesadaran
 Monitor cairan masuk dan cairan keluar
(loading cairan)
 Monitor efek obat anestesi
 Kolaborasi dengan dokter anestesi dalam
tindakan perioperatif maintenance cairan
intravena dan vasopresor (effedrin 10 iu)
 I:
 Mengobservasi TTV
 Mengobservasi kesadaran
 Memonitor cairan masuk dan cairan keluar
(loading cairan)
 Memonitor efek obat anestesi
 Kolaborasi dengan dokter anestesi dalam
tindakan perioperatif maintenance cairan
intravena dan vasopresor (effedrin 10 iu)
E : Pasien mengatakan sudah tidak mual, pasien
mengatakan sudah tidak merasa pusing , TD:
110/70 mmHg, N:80 x/menit
R : masalah pk hipotensi terartasi

6 Rabu, 7 Nyeri pasca S: Pasien mengatakan merasakan sedikit nyeri pada

Oktober operasi sayatan operasi,
2020 O:
11. TTV dalam batas normal (TD : 120/80 mmHg, N :
11.00 80x/mnt, S: 36,5ºC, RR: 16 x/menit)
12. Skala nyeri 2
13. Pasien tampak tenang
A:
Nyeri pasca operasi teratasi
P:
Pertahankan kondisi pasien
7 Rabu, 7 Risiko Jatuh S:
Oktober Pasien mengatakan kaki dapat digerakkan
2020 O:
11.45 14. TTV dalam batas normal (TD : 120/80 mmHg, N :
80x/mnt, S: 36,5ºC, RR: 16 x/menit)
Bromage score <1
Pasien tampak tidak lemah
A:
Masalah risiko jatuh teratasi
P:
Pertahankan kondisi pasien
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : No. CM :
Umur : Ruang :
Jenis Kelamin : Dx :

No Tanggal Problem Catatan Perkembangan Pelaksana

( Masalah )
Masalah Baru S : TTD
O:
A:
P:
I:
E: