PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN ANESTESI

KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

KEAMANAN DAN KESELAMATAN PASIEN
DENGAN GANGGUAN CF PATELA
DI RUANG APEL RS KLUNGKUNG PADA TANGGAL 10 JANUARI 2021

I. PENGKAJIAN
A. Pengumpulan Data
1. Anamnesis
a. Identitas
1) Identitas Pasien
Nama
Umur : Tn. M
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : hindu
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Suku Bangsa : indonesia
Status perkawinan` : menikah
Golongan darah :
Alamat : Br. Sangging , kamasan , klungkung
No. CM : 103591
Diagnosa medis : CF PATELA
Tanggal masuk : 09 januari 2021
Tanggal pengkajian : 10 januari 2021
Jam Pengkajian : 07.00
Jaminan : BPJS / I

2) Identitas Penanggung Jawab

Nama :Ny.A
Umur :
Jenis kelamin :
Agama : hindu
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku Bangsa : Indonesia
Hubungan dg Klien : Anak
Alamat : Br. Sangging,
b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
a) Saat Masuk Rumah Sakit
Pasien merasa nyeri di bagian area lutut saat di gerakkan
b) Saat Pengkajian
Pasien mengatakan masih merasa nyeri di area lutut

2) Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan nyeri pada lutut kanan karena terjatuh pada saat mengambil bunga
dirumah
3) Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak ada
4) Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada
5)Riwayat Kesehatan
- Sebelumnya pernah masuk Rumah Sakit? tidak
- Riwayat operasi sebelumnya : tahun: - jenis:
- Komplikasi:-
- Riwayat anestesi sebelumnya : tahun:- jenis :
- Komplikasi: -
- Apakah pasien pernah mendapatkan transfusi darah? tidak ,
Reaksi alergi: tidak
- Apakah pasien pernah didiagnosis penyakit menular? tidak
- Khusus pasien perempuan :
Jumlah kehamilan: -
Jumlah anak :-
Mensturasi terakhir : -
Menyusui: -
6)Riwayat pengobatan/konsumsi obat:
- Obat yang pernah dikonsumsi: -
- Obat yang sedang dikonsumsi: -
7)Riwayat Alergi : tidak
8)Kebiasaan :
- Merokok : tidak , jika ya,jumlah :
- Alkohol : tidak , jika ya,jumlah :
- Kopi/teh/soda : tidak , jika ya,jumlah :
 - Olahraga rutin : tidak , jika ya,jumlah :
c. Pola Kebutuhan Dasar
1)Udara atau oksigenasi :
Sebelum Sakit
- Gangguan pernafasan : tidak ada
- Alat bantu pernafasan : tidak ada
- Sirkulasi udara : normal
- Keluhan : tidak ada
- Lainnya :-
Saat Ini
- Gangguan pernafasan : tidak ada
- Alat bantu pernafasan : tidak
- Sirkulasi udara : normal
- Keluhan : normal
- Lainnya :
2)Air / minum
Sebelum Sakit
- Frekuensi : kapan saja pasien merasa haus , sekitar 7-8 kali
- Jenis : cair
- Cara : spontan
- Minum Terakhir : 09 januari , pkl. 22.00
- Keluhan : tidak ada
- Lainnya :-
Saat Ini
- Frekuensi : masih seperti biasa (pre op)
- Jenis : cair
- Cara : dibantu
- Minum Terakhir : 10 januari , pkl. 05.00
- Keluhan :-
- Lainnya :-
3) Nutrisi/ makanan
Sebelum Sakit
- Frekuensi : 3x sehari
- Jenis : padat agak lunak
- Porsi : sedang
- Diet khusus : tidak ada
- Makanan yang disukai :
- Napsu makan : normal
- Puasa terakhir : tidak ada
- Keluhan : tidak ada
- Lainnya :
Saat ini
- Frekuensi : 3x sehari
- Jenis : padat agak lunak
 - Porsi : sedang
- Diet khusus :-
- Makanan yang disukai :-
- Napsu makan : normal
- Puasa terakhir :-
- Keluhan :-
- Lainnya :-
4)Eliminasi
a) BAB
Sebelum sakit
- Frekuensi : 3x sehari
- Konsistensi : padat encer
- Warna : coklat
- Bau : normal
- Cara (spontan/dg alat) : spontan
- Keluhan : tidak ada
- Lainnya :-
Saat ini
- Frekuensi : belum BAB sejak masuk rumah sakit
- Konsistensi :-
- Warna :-
- Bau :-
- Cara (spontan/dg alat) :-
- Keluhan :-
- Lainnya :-
b) BAK
Sebelum sakit
- Frekuensi : 5-6x sehari
- Konsistensi : cair
- Warna : kuning
- Bau : amoniak
- Cara (spontan/dg alat) : spontan
- Keluhan : tidak ada
- Lainnya :
Saat ini
- Frekuensi : Belum BAK sejak masuk rumah sakit
- Konsistensi :-
- Warna :-
- Bau :-
- Cara (spontan/dg alat) :-
- Keluhan :-
- Lainnya :
-
 5)Pola aktivitas dan istirahat
a) Aktivitas
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan dan minum v
Mandi v
Toileting v
Berpakaian v
Berpindah v
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat,
4: tergantung total
c) Istirahat Dan Tidur
Sebelum sakit
- Apakah anda pernah mengalami insomnia? tidak
- Berapa jam anda tidur: malam 7-8 jam, siang –
Saat sakit
- Apakah anda pernah mengalami insomnia? tidak
- Berapa jam anda tidur: malam kurang lebih 5 jam ., siang 1-2 jam
6)Interaksi sosial
- Hubungan dengan lingkungan masyarakat, keluarga, kelompok, teman: baik
7)Pemeliharaan Kesehatan
- Rasa Aman : baik
- Rasa Nyaman : baik
- Pemanfaatan pelayanan kesehatan :
8)Peningkatan fungsi tubuh dan pengimbangan manusia dalam kelompok sosial sesuai
dengan potensinya.:
- Konsumsi vitamin :-
- Imunisasi :-
- Olahraga :-
- Upaya keharmonisan keluarga : baik
- Stres dan adaptasi : baik

2. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
Kesadaran : komposmetis
GCS : verbal: 5 Motorik 6 Mata : 4
Penampilan : tampak sakit ringan/sedang/berat
Tanda-tanda Vital : Nadi = 61x/menit, Suhu = 36,5 0 C, TD = 140/70mmHg,
RR =20 x/menit, Skala nyeri: 4
BB: Kg, TB: cm, BMI:…..
Lainnya
2) Pemeriksaan Kepala
 Inspeksi :
Bentuk kepala (brakhiocephalus/ bulat ), kesimetrisan (-), hidrochepalus (-), Luka (-), darah
(-), trepanasi (-).
 Lainnya:
 Palpasi :
Nyeri tekan (-), fontanella / pada bayi (tidak) Lainnya:
3) Pemeriksaan Wajah :
 Inspeksi :
Ekspresi wajah (meringis), dagu kecil (-), Edema (-), kelumpuhan otot-otot fasialis (-),
sikatrik (-), micrognathia (-), rambut wajah (-) Lainnya:…………
4) Pemeriksaan Mata
 Inspeksi :
- Kelengkapan dan kesimetrisan mata (+)
-Ekssoftalmus (-), Endofthalmus (-)
-Kelopak mata / palpebra : oedem (-), ptosis (-), peradangan (-) luka (-),
benjolan (-)
-Bulu mata (tidak rontok)
-Konjunctiva dan sclera : perubahan warna Tidak ada (normal)
-Reaksi pupil terhadap cahaya : (miosis / midriasis) isokor (-)
-Kornea : warna hitam
-Nigtasmus (-), Strabismus (-)
-Ketajaman Penglihatan ( Kurang )
-Penggunaan kontak lensa:tidak
-Penggunaan kaca mata: ya
-Lainnya:………………
 Palpasi
-Pemeriksaan tekanan bola mata : normal
-Lainnya:………………
5) Pemeriksaan Telinga
 Inspeksi dan palpasi
-Amati bagian telinga luar : bentuk normal
-Lesi (-), nyeri tekan (-),peradangan (-), penumpukan serumen (-).
-perdarahan (-), perforasi (-).
-Tes kepekaan telinga : kurang
- Lainnya:………………
6) Pemeriksaan Hidung
 Inspeksi dan palpasi
- Amati bentuk tulang hidung dan posisi septum nasi (normal )
- Amati meatus : perdarahan ( - ), Kotoran ( - ), Pembengkakan ( - ),
pembesaran/polip ( - )
- pernafasan cuping hidung ( - ).
- Lainnya:………………
7) Pemeriksaan Mulut dan Faring
 Inspeksi dan Palpasi
- Amati bibir : Kelainan konginetal ( tidak ada ), warna bibir ( agak pucat), lesi ( - ),
bibir pecah ( - ).
- Amati gigi ,gusi, dan lidah : Caries ( - ), Kotoran ( - ), Gingivitis ( - ), gigi palsu
( - ), gigi goyang ( - ), gigi maju ( - ).
- Kemampuan membuka mulut < 3 cm : ( - )
- Lidah : Warna lidah : merah muda , Perdarahan ( - ), Abses ( - ), Ukuran ….
 - Orofaring atau rongga mulut : Bau mulut : tidak ada uvula ( simetris ), Benda
asing : ( tidak )
- Tonsil : T 1
- Mallampati : II
- Perhatikan suara klien : (tidak )
- Lainnya:………………
8) Pemeriksaan Leher
 Inspeksi dan amati dan rasakan :
- Bentuk leher (simetris), peradangan (- ), jaringan parut (-), perubahan warna ( - ),
massa ( - )
- Kelenjar tiroid, pembesaran (- )
- Vena jugularis : pembesaran (- )
- Pembesaran kelenjar limfe (- ), posisi trakea (simetris)
- Mobilitas leher : menggerakan rahang kedepan : ( + ), ekstensi : ( + ), fleksi : ( + ),
menggunakan collar : ( - )
- Leher pendek: tidak
- Lainnya:………………
 Palpasi
- Kelenjar tiroid: ukuran normal, intensitas normal
- Vena jugularis : tekanan : normal
- Jarak thyro mentalis , 6 cm : ( + )
- Mobilitas leher : menggerakan rahang kedepan : ( + ), ekstensi : ( + ), fleksi : ( + ),
menggunakan collar : ( - )
- Lainnya:………………
9) Pemeriksaan Payudara dan Ketiak
 Inspeksi
- Bentuk (simetris ), pembengkakan (- ).
- Kulit payudara : warna normal (sesuai kulit pasien,sawo matang), lesi ( - )
- Areola : perubahan warna (- )
- Putting : cairan yang keluar ( - ), ulkus ( - ), pembengkakan ( - )
- Lainnya:………………
 Palpasi
- Nyeri tekan ( - ), dan kekenyalan (kenyal), benjolan massa ( - )
- Lainnya…………….
10) Pemeriksaan Torak
a) Pemeriksaan Thorak dan Paru
 Inspeksi
- Bentuk torak (Normal chest / Simetris), keadaan kulit
- Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( - ), retraksi suprasternal
( - ), Sternomastoid ( - )
- Pola nafas : (Eupnea)
- Batuk (- ), jelaskan..................
- Lainnya:………………
 Palpasi
- Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama).
Lebih bergetar sisi ............................
- Lainnya:………………
 Perkusi
 - Area paru : ( sonor)
- Lainnya:………………
 Auskultasi
- Suara nafas
 Area Vesikuler : ( bersih ) ,
 Area Bronchial : ( bersih )
 Area Bronkovesikuler : ( bersih )
- Suara Ucapan
 Terdengar : Bronkophoni ( - ), Egophoni ( - ), Pectoriloqy ( - )
- Suara tambahan
 Terdengar : Rales ( - ), Ronchi ( - ), Wheezing ( - ), Pleural fricion rub (
-)
- Lainnya……………………………..
b) Pemeriksaan Jantung
 Inspeksi
Ictus cordis ( - ), pelebaran..............cm
Lainnya……..
 Palpasi
Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Kuat ) Lainnya……..
 Perkusi
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas: ICS II ( N = ICS II )
Batas bawah : ICS V ( N = ICS V)
Batas Kiri : ICS V ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)
Batas Kanan : ICS IV ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)
Lainnya……..
 Auskultasi
BJ I terdengar (tunggal ), ( keras ), ( reguler ) BJ II terdengar (tunggal ),
(keras), ( reguler )
Bunyi jantung tambahan : BJ III ( - ), Gallop Rhythm ( -), Murmur ( -
)
Lainnya……..
11) Pemeriksaan Abdomen
a) Inspeksi
- Bentuk abdomen : ( datar )
- Massa/Benjolan ( - ), Kesimetrisan ( + ),
- Bayangan pembuluh darah vena (-)
- Lainnya……………….
b) Auskultasi
Frekuensi peristaltic usus 30x/menit ( N = 5 – 35 x/menit, Borborygmi ( - )
Lainnya.........
c) Perkusi :
Tympani ( - ), dullness ( - ), Lainnya.........................
d) Palpasi
Distensi ( - ), Difans muskular ( -) Palpasi
Hepar : normal
Nyeri tekan ( - ), pembesaran ( - ), perabaan ( lunak), permukaan (halus), tepi hepar
(tumpul) . ( N = hepar tidak teraba).
Palpasi Lien : Pembesaran lien : ( - )
 Palpasi Appendik :
 Titik Mc. Burney . nyeri tekan ( - ), nyeri lepas ( - ), nyeri menjalar kontralateral ( -
).
 Acites atau tidak : Shiffing Dullnes ( - ) Undulasi ( - )
Palpasi Ginjal :
Nyeri tekan( - ), pembesaran ( - ). (N = ginjal tidak teraba).
Lainnya………………..
12) Pemeriksaan Tulang Belakang :
 Inspeksi
Kelainan tulang belakang: Kyposis (-), Scoliosis (-), Lordosis (-)
Perlukaan (-), infeksi (-), mobilitas (leluasa) Lainnya:………………
 Palpasi
 Fibrosis (-), HNP (-)
 Lainnya……………………..
13) Pemeriksaan Genetalia
a) Genetalia Pria
 Inspeksi :
- Rambut pubis (bersih ), lesi ( - ), benjolan ( - )
- Lubang uretra : penyumbatan ( - ), Hipospadia ( - ), Epispadia ( - )
- Terpasang kateter (-), Lainnya:………………
 Palpasi
- Penis : nyeri tekan ( - ), benjolan ( - ), cairan ...............................
- Scrotum dan testis : beniolan ( - ), nyeri tekan ( - ),
- Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum : tidak ada
- Hidrochele ( - ), Scrotal Hernia ( - ), Spermatochele ( - ) Epididimal
Mass/Nodularyti ( - ) Epididimitis ( - ), Torsi pada saluran sperma(- ), Tumor
testiscular ( - ), Lainnnya........................
 Inspeksi dan palpasi Hernia :
Inguinal hernia ( - ), femoral hernia ( - ), pembengkakan ( - ) Lainnya…………
b) Pada Wanita
Inspeksi
- Kebersihan rambut pubis (bersih / kotor), lesi ( + / - ),eritema ( + / - ), keputihan
( + / - ), peradangan ( + / - ).
- Lubang uretra : stenosis /sumbatan ( + / - )
- Terpasang kateter (+/-)
- Lainnya…………………
14) Pemeriksaan Anus
 Inspeksi
Atresia ani ( - ), tumor ( - ), haemorroid ( - ), perdarahan ( - ) Perineum :
jahitan ( - ), benjolan ( - )
Lainnya…………….
 Palpasi
Nyeri tekan pada daerah anus ( - ) pemeriksaan Rectal Toucher ……………
Lainnya……………….
15) Pemeriksaan Ekstremitas
a) Ekstremitas Atas
 Inspeksi
- Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris ), deformitas ( -)
 - Fraktur (-), lokasi fraktur (-) jenis fraktur
(-) kebersihan luka normal , terpasang gips (-),
Traksi ( - ), atropi otot ( -)
- IV line: terpasang ditangan kiri , ukuran abocatch 18, tetesan:20 tpm
- ROM: aktif
- Lainnya:……………..
 Palpasi
- Perfusi: normal
- CRT: normal
- Edema : ( 1)
- Lakukan uji kekuatan otat : ( 5 )
- Lainnya:………………
b) Ekstremitas Bawah :
 Inspeksi
- Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (-)
- Fraktur (+), lokasi fraktur Dextra ,jenis fraktur
Fraktur tertutup, kebersihan luka norma, bersih, terpasang gips (-), Traksi
( - ), atropi otot ( -)
- IV line: terpasang di (-), ukuran abocatch : -,
tetesan: -
- - ROM : kaki kanan belum bias di gerakkan karena terdapat fraktur di lutut, tetapi kaki
kiri sudah normal
- Lainnya:………………
 Palpasi
- Perfusi: kanan : kurang , kiri : normal
- CRT:
- Edema : (kanan : 1 , kiri :1 )
- Lakukan uji kekuatan otot : ( kiri: 5,kanan :1 )
- Lainnya:………………
Kesimpulan palpasi ekstremitas:
 Edema :

 uji kekuatan otot :

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
1. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Penigkatan suhu tubuh ( -), nyeri kepala ( -), kaku kuduk ( -), mual –muntah (-) riwayat kejang (
-), penurunan tingkat kesadaran ( -), riwayat pingsan ( -), tanda-tanda TIK (-) lainnya:
………………
2. Memeriksa nervus cranialis
Nervus I , Olfaktorius (pembau ) normal
Nervus II, Opticus ( penglihatan ) normal
Nervus III, Ocumulatorius normal
Nervus IV, Throclearis normal
Nervus V, Thrigeminus :
- Cabang optalmicus : normal
- Cabang maxilaris : normal
- Cabang Mandibularis : normal
 Nervus VI, Abdusen normal
Nervus VII, Facialis normal
Nervus VIII, Auditorius normal
Nervus IX, Glosopharingeal normal
Nervus X, Vagus normal
Nervus XI, Accessorius normal
Nervus XII, Hypoglosal normal
3. Memeriksa fungsi motorik
Ukuran otot (simetris), atropi (-)
kekuatan otot : (0-5)
- Ekstremitas atas kanan 4
- Ekstremitas atas kiri 4
- Ekstremitas bawah kanan 0
- Ekstremitas bawah kiri 4
4. Memeriksa fungsi sensorik
Kepekaan saraf perifer : benda tumpul sakit, benda tajam s a k i t
Menguji sensasi dingin kapas halus normal minyak wangi
norma
5. Memeriksa reflek kedalaman tendon
- Reflek fisiologis
a. Reflek bisep ( + )
b. Reflek trisep ( + )
c. Reflek brachiradialis ( + )
d. Reflek patella ( -)
e. Reflek achiles ( -)
- Reflek Pathologis
Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus tertentu.
a. Reflek babinski ( -)
b. Reflek chaddok ( -)
c. Reflek schaeffer ( -)
d. Reflek oppenheim ( -)
e. Reflek gordon ( -)

3. Data Penunjang Diagnostik

a. Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Darah Lengkap
1. Hemoglobin 11,5 g/dL 10,8 – 14.2
2. Leukosit 6.68 ribu/uL 3.5 – 10

Hitung jenis leukosit

1. Neutrofil 72% 39.3 – 73.7
2. Limfosit 17.2% 18.0 – 48.3
3. Monosit 5.2% 4.4 – 12.7
4. Eosinofil 3.68% 600 – 7.30
5. Basofil 1.38% 0.00. – 1.70

Eritrosit 4.0 juta/uL 3.5 – 5.5

Hematokrit 36.6% 35 – 55
Index Eritrosit
1. MCV 92.2 fL 81.1-96
 2. MCH 29.0 pg 27.0-31.2
3. MCHC 31.4% 31.5-35.0

RDW-CV 12.0% 11.5-14.5

Trombosit 215 ribu/uL 145-450
MPV 7.04 fL 6.90-10.6
HEMOSTASIS
Masa Pendarahan (BT) 1:30 menit 1-5
Masa Pembekuan (CT) 10:00 menit 6-15

KIMIA KLINIK
Faal Hati
AST (SGOT) 24 U/L 8-37
ALT (SGPT) 17 U/L 13-42

Faal Ginjal
Ureum 45 mg/dL 10-50
Kreatinin 1.2 mg/dL 0.6-1.2

Elektrolit
Natrium (Na) 140 mmol/L 135-145
Kalium (K) 4.0 mmol/L 3.5-4.5
Klorida (Cl) 104 mmol/L 95-105

Gula Darah
Glukosa Darah Sewaktu 106 mg/dL 80-200

b. Pemeriksaan Radiologi :

4. Therapi Saat Ini: - IVFD RL 20tpm

- Dexketoprofen 3x1 amp IV
- Fentanyl 2amp dalam NaCl 0,9% 16tpm
- Paracetamol 500mg , 3x1 per oral
- Ketorolac 3x15mg
B. Analisa Data
PRE OP

No Symptom Etiologi Problem

DS: Proses inflamasi Nyeri akut

P : Fraktur Patela Dx
1 Q : Rasaya sangat sakit dan terasa
kaku
R : rasa nyeri berfokus pada satu
titik
S : skala 4
T : nyeri muncul pada saat pasien
mencoba menggerakan

DO:
- Ku lemah
- Skala nyeri : 4 (0-10)
- Kes composmentis
- TD : 140/70
- Nadi : 61x/menit
- Suhu : 36,5
- RR : 20x/menit

POST OP
No Symptom Etiologi Problem
1 DS : Proses pemebedahan Nyeri post op

P : Post OMF Wire TBW

Q : Rasanya sangat sakit dan
terasa kaku
R : rasa nyeri berfokus pada satu
titik
S : skala 3
T : nyeri muncul ketika reaksi
obat anestesi sudah mulai habis

DO :
- KU sedang
- Skala nyeri : 3 (0-10)
- Kesadaran Composmentis
- TD : 120/80
- Nadi : 60x/menit
- Suhu : 36,5
- SpO2 : 98%
II. Problem ( Masalah)
1. Nyeri Akut (pre op)
2. Nyeri Post Op
3.

III.Rencana Intervensi
Nama : I Nym Mastra No. CM : 103591
Umur : 74 thn Dx : CF Patela (Nyeri Akut)
Jenis kelamin : Laki-Laki Ruangan : Apel

Pre Op
No Problem Rencana Intervensi Nama &
( Masalah) Tujuan Intervensi Paraf
1 Nyeri Akut Setelah dilakukan 1. Observasi TTV Pasien Perawat A
2. Kaji Skala Nyeri Paasien
tindakan asuhan 3. .Ajarkan Teknik Napas Dalam Pada
keperawatan 1x24jam Pasien
diharapkan skala 4. Delegatif dengan pemberian terapi
nyeri pasien injeksi Pereda nyeri Dexketoprofen 3x1
berkurang dengan ampul
kriteria hasil:
1. Px mengatakan
nyerinya
berkurang
2. Wajah pasien
tampak tenang
3. Skala nyeri pasien
 <5

Post Op

No Problem Rencana Intervensi Nama & Paraf

(Masalah) Tujuan Intervensi
1 Nyeri Post Setelah dilakukan 1. Observasi TTV Pasien Perawat A
Op
tindakan asuhan 2. Kaji Skala Nyeri
2x24jam
3. Ajarkan Teknik Nafasa Dalam
keperawatan (Relaksasi)
diharapkan skala 4. Pemberian Obat Oral Pereda nyeri
nyeri pasien (Paracetamol 500mg , 2 Tablet . sesudah
makan) , Fentanyl 2amp dalam NaCl
berkurang dengan 0,9% 16tpm, Ketorolac 3x15mg
kriteria hasil:
4. Px
mengatakan
nyerinya
berkurang
5. Wajah pasien
tampak tenang
Skala nyeri pasien
<5
IV. Implementasi dan Evaluasi
Nama : I Nym Mastra No.CM: 103591
Umur : 74 thn Diagnosa : CF Patella
Jenis kelamin : Laki- Laki Ruangan : Apel

No Tanggal/jam Problem (Masalah Tindakan Evaluasi Paraf

Kesehatan )
1. 10/1/21 Nyeri Akut 1. Kaji TTV Pasien S:- Perawat
07.00 A
O:
- TD : 140/70
- N : 61x/menit
- Suhu : 36,5
- RR : 20x/menit
- Kesadaran
composmentis

07.30 S : Pasien Perawat

2. Kaji skala nyeri pasien mengatakan A
masih merasakan
nyeri

O:
- ku lemah
- skala nyeri 4
- Kesadaran
composmentis

08.50 3. Ajarkan Teknik napas S : pasien Perawat

dalam pada pasien mengatakan nyeri A
sedikit berkurang

O:
-wajah sedikit
seperti meringis
11.00 4. Pemberian S:- Perawat
Dexketoprofen 3x1 ampul O : A
Tampak tidak
meringis
 Post Op
No Tanggal/Jam Problem Tindakan Evaluasi Paraf
(Masalah
Kesehatan)
1 11/1/21 Nyeri Post Op 1. Kaji TTV pasien S:- Perawat
18.05 A
O:
- TD : 120/80
- N : 60x / menit
- Suhu : 36,5
- SpO2 : 98%

18.15 2 Kaji Skala Nyeri S : Pasien Perawat

mengatakan A
masih
merasakan
nyeri pada luka
post op kaki
kanan

O:
- skala nyeri 3
-ku lemah
-kesadaran
composmentis
18.30 S : pasien Perawat
3. Kaji mobilisasi mengatakan A
pasien akibat obat sudah bias
anestesi mengangkat
kaki kiri yang
terkena efek
obat anestesi

O:
-kekuatan otot 4
(0-5)
18.40 4. Teknik nafas S : pasien Perawat
dalam (relaksasi) mengatakan A
nyeri sedikit
berkurang

O:
-wajah sedikit
seperti meringis
 18.45 5. Pemberian Obat S:- Perawat
Oral Paracetamol O: A
500mg , 2 tablet Tampak tidak
sesudah makan meringis

No Tanggal Masalah Catatan Perkembangan TTD

Kesehatan Pelaksana
1 10/1/21 Nyeri Akut S : Pasien mengatakan merasakan nyeri Perawat A
pada area lutut kanan

O:
- ku lemah
- skala nyeri 4
- Kesadaran composmentis

A: masalah belum teratasi,tujuan belum

tercapai

P: Lanjutkan intervensi Manajemen

Nyeri : Teknik Relaksasi Distraksi napas
dalam

I. Catatan Perkembangan

Pre Op

No Tanggal Masalah Catatan Perkembangan TTD

Kesehatan Pelaksana
1 11/1/21 Nyeri Akut Post Op S : Pasien mengatakan merasakan nyeri Perawat A
pada luka post op di lutut kanan

O:
- ku lemah
- skala nyeri 3
- Kesadaran composmentis

A: masalah belum teratasi,tujuan belum

tercapai

P: Lanjutkan intervensi Manajemen

Nyeri : Teknik Relaksasi Distraksi napas
dalam

Post Op