Asuhan Keperawatan

KASUS
Seorang NY. Y G1P0Ab0 umur 21 tahun dengan UK 41 +6 minggu datang ke BPS Dwi Maryati
dengan keluhan rasa cemas karena kehamilannya sudah lewat dari hari perkiraan lahir. Dari
hasil anamnesa ibu mengatakan HPL 13-2-2013
ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU DENGAN KEHAMILAN POSTMATURE
No. Register : 045 / BPS/ BUMIL
Masuk RS tanggal/jam : 26 Februari 2013
Dirawat diruang :-
1. PENGKAJIAN DATA, Tanggal/Pukul : 26 Februari 2013/pukul 15.00 Oleh : Bidan
Biodata Ibu Suami
Nama: Ny. Y Tn. P
Umur: 21 tahun 25 tahun
Agama : Islam Islam
Suku/Bangsa: Jawa/Indonesia Jawa/Indonesia
Pendidikan: SMU SMU
Pekerjaan: IRT Buruh
Alamat: Kwaru RT 1/RW 3 Kwaru RT 1/RW 3
Gunung Kidul Gunung Kidul
- DATA SUBYEKTIF
- Alasan kunjungan: Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilanya
- Keluhan utama: Ibu mengatakan kehamilannya sudah lewat bulan dari hari
perkiraan lahir
- Riwayat mensturasi
Menarce: 14 tahun Siklus : 28 hari
Lama: 7 hari Teratur : teratur
Sifat darah: cair Keluhan : tidak ada
 - Riwayat perkawinan
Status perkawinan: sah Menikah ke: 1
Lama : 1 tahun Usia menikah pertama: 20 tahun
- Riwayat obstetrik
- Persalinan Nifas
Hamil
- jns peno
ke Tgl UK kompl JK BB Laktasi kompl
prsalinan long

1 Hamil ini

-
-
-
- Riwayat kontrasepsi yang digunakan
Jenis Pasang Lepas
N
kontraseps tangga Ole tempa keluha Tangga ole tempa alasa
o
i l h t n l h t n
1 Ibu mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi

- Riwayat kehamilan sekarang

HPM: 6-5-2012 HPL: 13-2-2013
ANC pertama umur kehamilan : 4 minggu
Kunjungan ANC
Trimester I
 Frekuensi: 2x, Tempat :bidan , Oleh : bidan
 Keluhan: tidak ada
 Terapi: vitonal f 1x1/hari, vit C 1x1/hari
Trimester II
 Frekuensi: 3x, Tempat : bidan , Oleh : bidan
  Keluhan : tidak ada
 Terapi: vitonal f 1x1/ hari, vit C 1x1/ hari
Trimester III
 Frekuensi: 1x, Tempat : bidan,Oleh : bidan
 Keluhan: rasa nyeri saat perut dipegang bagian atas
 Terapi: FE, Vit C, Kalk
Imunisasi TT
 TT I : 20-5-2006
 TT II: 20-6-2006
 TT III : 23-9-2012
Pergerakan janin selama 24 jam (dalam sehari)
 Ibu mengatakan merasakan pergerakan janin 2x/ jam dalam sehari
- Riwayat kesehatan
Penyakit yang pernah/sedang diderita (menular, menurun dan menahun) ibu
mengatakan tidak pernah / tidak sedang menderita penyakit menular (TBC,
hepatitis, HIV) penyakit menurun (hipertensi, asma) dan penyakit menahun
(jantung, paru-paru).
Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga (menular, menurun dan menahun)
ibu mengatakan keluarga tidak pernah / tidak sedang menderita penyakit menular
(TBC,hepatitis,HIV) penyakit menurun(hipertensi, asma) dan penyakit menahun
(jantung, paru-paru).
- Riwayat keturunan kembar
Ibu mengatakan tidak ada riwayat keturan kembar
- Riwayat operasi
Ibu mengatakan belum pernah operasi
- Riwayat alergi obat
Ibu mengatakan tidak ada riwayat alergi obat
 Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari
Pola nutrisi sebelum hamil saat hamil
Makan
Frekuensi: 3x/ hari 3x/ hari
Porsi: 1 piring 1 piring
Jenis: nasi, lauk, sayur nasi,sayur, lauk
Pantangan: tidak ada tidak ada
Keluhan : tidak ada tidak ada
Minum
Frekuensi: 10x/ hari 12x/ hari
Porsi: 1 gelas 1 gelas
Jenis: air putih, susu, teh nasi,sayur, lauk
Pantangan: tidak ada tidak ada
Keluhan: tidak ada tidak ada
 Pola eliminasi
BAB
Frekuensi: 1x/ hari 1x/hari
Konsistensi: lembek lembek
Warna: kuning kuning
Keluhan: tidak ada tidak ada
BAK
Frekuensi: 5x/ hari 10x/hari
Konsistensi: cair cair
Warna: kuning jernih kuning jernih
Keluhan : tidak ada tidak ada
 Pola istirahat
Tidur siang
Lama: 2 jam / hari 2 jam / hari
Keluhan: tidak ada tidak ada
Tidur malam
Lama: 8 jam / hari 8 jam / hari
 Keluhan : tidak ada tidak ada
 Personal hygiene
Mandi: 2x/ hari 2x/ hari
Ganti pakaian: 2x/ hari 2x/ hari
Gosok gigi: 2x/ hari 2x/ hari
Keramas: 4x/ minggu 4x/ minggu
 Pola sexsualitas
Frekuensi: 4x/ minggu 1x/ minggu
Keluhan: tidak ada tidak ada
 Pola aktifitas (terkait kegiatan fisik, olah raga)
Ibu mengatakan selalu mengkuti kegiatan senam hamil dan jalan jalan pagi
- Kebiasaan yang mengganggu kesehatan (merokok, minum jamu, minuman
berakohol)
Ibu mengatakan tidak pernah melakukan kebiasaan yang mengganggu kesehatan
seperti merokok, minum jamu, minuman berakohol
- Psikososiospiritual (penerimaan ibu/suami/keluarga terhadap kehamilan,
dukungan sosial, perencanaan persalinan, pemberian ASI, perawatan bayi,
kegiataan ibadah, kegiataan sosial, dan persiapan keuangan ibu dan keluarga)
 Ibu mengatakan suami dan keluarga sangat senang dengan kehamilanya
 Ibu mengatakan mendapatkan dukungan sosial dari masyarakat
 Ibu mengatakan sudah merencanakan persalinan di RB
 Ibu mengatakan akan memberikan ASI esklusif pada bayinya
 Ibu mengatakan ingin merawatbayinya sendiri dengan keluarga
 Ibu mengatakan rajin beribadah
 Ibu mengatakan selalu mengikuti kegiatan sosial
 Ibu mengatakan sudah menyiapkan keuanganya untuk bersalin
- Pengetahuan ibu (tentang kehamilan, persalinan dan laktasi)
Ibu mengatakan sudah mengetahui tentang kehamilan, persalinan, dan laktasi
- Lingkungan yang berpengaruh (sekitar rumah dan hewan peliharaan)
 Ibu mengatakan dilingkungan rumah tidak memelihara hewan
- DATA OBYEKTIF
- Pemeriksaan umum
Keadaan umum : baik
Kesadaran: composmetis
Status emosional: stabil
Tanda vital sign
Tekanan darah: 110/70 mMHg Nadi: 81x/ menit
Pernapasan: 21x/ menit Suhu : 36,5 C
Berat badan: 55 kg Tinggi badan: 155 cm
- Pemeriksaan fisik
Kepala: mesosepal, tidak ada bekas luka, tidak ada benjolan, tidak nyeri tekan
Rambut: lurus, hitam, tidak rontok, dan tidak ketombe
Muka: oval, tidak pucat, tidak odem, tidak ada bekas luka
Mata: simetris, tidak starbismus, konjungtiva merah muda, sklera putih, tidak ada
tanda-tanda infeksi
Hidung: simetri, berlubang, tidak polip
Mulut: lembab, tidak pecah-pecah, gusi tidak epulis, tidak ada stomatitis, gigi tidak
karies
Telinga: simetris, pendengaran baik, tidak ada secret, gendang telinga tidak pecah
Leher: tidak ada pembesaran kelenjar parotis, tiroid, limfe dan vena jugularis
Dada: simetris,tidak ada retraksi dinding dada,tidak ada wezing
Payudara: simetris, puting menonjol, hiperpigmentasi mamae, kolostrum sudah
keluar
Abdomen : tidak ada bekas operasi, tidak ada linea alba, tidak ada striegravidarum
Palpasi leopold
Leopold I: teraba bulat, tidak melenting, lunak, berati letak(bokong)
Leopold II: bagian kanan teraba kecil-kecil,tidak ada tahanan berati ekstremitas,
bagian kiri teraba memanjang seperti papan,ada tahanan berarti punggung
 Leopod III: bagian terendah janin teraba bulat, melenting, keras, tidak bisa
digerakan berarti kepala
Leopod IV: tangan tidak bisa bertemu berarti kepala sudah masuk panggul
(divergen)
Osborn test: -
TFU menurut Mc.Donald: 33 cm
TBJ: (33-11)x155=3410gr
Auskultasi DJJ: 155x/ menit
Ekstremitas atas: jumlah jari lengkap, kuku tidak pucat, tidak terdapat odem,
gerakan aktif
Ekstremitas bawah: jumlah jari lengkap, kuku tidak pucat, tidak odem, tidak
varises, reflek patela positif
Genetalia luar: bersih, tidak ada pembesaran kelenjar bartolini, tidak varises,
Anus: bersih, belubang, tidak hemoroid
Pemeriksaan panggul (bila perlu): -
- Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan laborat
HB: 10 gr%
- Data penunjang
Tidak ada

2. INTERPRETASI DATA
- DIAGNOSA KEPERAWATAN
Seorang Ny Y umur 21 tahun G1P0Ab0 Uk 41 +6 minggu, janin tunggal, hidup intrauteri,
puki, preskep janin hidup intra uteri
- Data Subjektif
 Ibu mengatakan ini kehamilan yang pertama
 Ibu mengatakan berumur 21 tahun
 Ibu mengatakan HPM : 6-5-2012
  Ibu mengatakan hamilnya sudah lewat dari perkiraan lahir
- Data Objektif
 KU: baik
 Kesadaran: composmetis
 vital sign: TD: 11O/70 mMHg S: 36,5 C
N: 21x/ menit R: 81x/menit
 TFU: 33 cm
 BB: 55kg
 DJJ: 155x/ menit, kuat
 Leopold I: teraba bokong
 Leopold II: teraba punggung disebelah kiri
 Leopold III: teraba kepala
 Leopold IV: teraba kepala sudah masuk panggul
- MASALAH
Tidak ada
- KEBUTUHAN
Tidak ada

3. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

- Potensial terjadinya fetal distres
- Potensial terjadinya syok hipovolemik pada ibu

4. ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA

- Lakukan rujukan ke dokter SPOG bila keadaan ibu dan janin memburuk

5. PERENCANAAN Pukul : 15.10 WIB

- Beritahu ibu tentang hasil pemeriksaan/kondisi ibu
- Anjurkan ibu untuk melakukan hubungan seksual
- Anjurkan ibu untuk istirahat, rileks dan tidak melakukan aktivitas yang terlalu berat
- Beri KIE nutrisi ibu hamil
- Pantau adanya tanda dan gejala syok hipovelemik
- Lakukan pemeriksaan DJJ secara periodik
- Lakukan rujukan
- Dokumentasi

6. PELAKSANAAN Pukul : 15. 15 WIB

- Memberitahu ibu hasil pemeriksaan
TD: 11O/70 mMHg S: 36,5 C
N: 21x/ menit R: 81x/menit
TFU: 33 cm DJJ: 155x/ menit, kuat BB: 55kg
- Menganjurkan ibu untuk melakukan hubungan seksual, karena hormon prostaglandin
dapat merangsang kontraksi supaya terjadi tanda-tanda persalinan.
- Menganjurkan ibu untuk perbanyak istirahat, rileks dan mengurangi aktifitas yang berat.
- Memberitahu ibu untuk makan,makanan yang bergizi yang mengadung protein misalnya
tahu, tempe, telor dan ikan. Karbohidrat misalnya nasi, roti, jagung, singkong dan lain-
lain. Vitamin misalnya buah-buahan dan sayuran. Mineral misalnya susu dan sayuran
hijau-hijauan.
- Memberitahu ibu agar tidak makan makanan yang mengganggu kesehatan misalnya
bahan makanan yang banyak mengadung bahan pengawet, minum minuman berakohol,
minum jamu dan merokok.
- Memantau adanya tanda syok hipovelemik dengan cara melalukan pemeriksaan tanda-
tanda vital sign, KU.
- Melakukan pemeriksaan/pemantauan DJJ secara periodik setiap 15 menit sekali
- Melakukan rujukan ke dokter SPOG
- Melakukan dokumentasi

7. EVALUASI Pukul : 15.45 WIB

- Ibu mengatakan sudah mengetahui tentang keadaanya
- Ibu mengatakan sudah mengerti tentang anjuran yang diberikan oleh bidan
- Ibu bersedia untuk melakukan istirahat total ditempat tidur dan mengurangi aktivitas
yang berat.
- Ibu mengatakan sudah mengetahui tentang nutrisi ibu hamil dan ibu dapat menjelaskan
kembali
- Sudah dilakukan pemantuan pda ibu
- Sudah dilakukan pemantauan DJJ
- Sudah dilakukan rujukan ke dokter SPOG dan sudah dilakukan dokumentasi