Bekasi, 17 November 2022

Kepada
Nomor : KRIUR_SP/013/XI/2022 Yth, Kepala DPMPTSP
Lamp :- Kabupaten Bekasi
Perihal : Permohonan Pengelolaan Limbah C.q. Dinas Lingkungan Hidup
Non B3 Di-
BEKASI

Dengan ini kami mengajukan Permohonan Pengelolaan Limbah Non B3 dengan data-data sebagai
berkiut :
A. Keterangan tentang pemohon
1. Nama Pemohon : MAHARITA
2. Jabatan : Direktur Utama
3. Alamat : Kp. Selang Cau RT.002/013
Kelurahan : Wanasari
Kecamatan : Cibitung
Kabupaten : Bekasi
Kode Pos : 17520
4. No Telp / Fax : -
5. Hp Pemohon : 0857 1094 1005
6. Alamat e-mail Pemohon : klinikutamaridho@gmail.com

B. Keterangan tentang Perusahaan

1. Nama Perusahaan/PT : PT. KARYAMAS MAMBANG UTAMA
2. Alamat : Jl. Raya B. Bosih No 18 Kp. Selang Cau RT.002/013
Kelurahan : Wanasari
Kecamatan : Cibitung
Kabupaten : Bekasi
Kode Pos : 17520
3. No Telp / Fax : 021-8836 6390 / 021-8836 5939
4. Jenis Usaha : Pelayanan Kesehatan Swasta

C. Lampirn Permohonan Izin

1. Foto Copy NIB
2. Foto Copy NPWP
3. Foto Copy KTP Pemohon
4. Foto Copy Izin Lingkungan
5. Foto Copy Remomendasi atas DPLH Kegiatan Poliklinik Swasta
6. Foto Copy IPPT

Demikian Permohonan ini kami buat dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,
Pemohon

MAHARITA
Direktur Utama